14. 15. 16. v7. 18. 19. 20. 21. 22. 23, 24. 25. 26. . Kecamatan 123. FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALU! KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2022 Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung Kelurahan Kode Pos Kelas NISN NPWP Masa Berlaku Identitas No HP No Telepon ‘Alamat Surat Tipe Alamat Status Tempat Tinggal_ : Agama Pendidikan Disabilitas (Untuk SLB) : 076008061003 7 ale 2 a. ae El [2] [2] *(Har-Bulan-Tahun) 1 mc) tela) Ow 2 He ts 11 3 6 Lig 12 [a] 23 Z Diambil sendiri [7 Dikirim [2 Alamat Rumah [] Alamat Sesuai NPWP ( Alamat Kantor = [7] Alamat Rusun Alamat Kost —_[—] Alamat Panti ‘Alamat Sesual KK [ Bukan Milik Pribadi DO Miilik Pribadi CO Hindu = Epprotestan [] Katolik TC budha =~ Lefistam Ctainnya so (smx Coma pkemc OI sme Com A PKBM A. 1 sma Cmts PKBM B 1 Tuna Rungu ( Tuli) [E Tuna Netra (Buta) CZ Tuna Wicara (Bisu) [] Tuna Daksa (Cacat Fisik) [Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) Zo Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)1. DATA WALI 1. Nama Wali MEW KA. 2. No. KTP/NIK Rides Rese Acces” 3. Masa Berlaku KTP s.d. [Wseumur Hidup 4, NPWP 5. Kartu Keluarga 6. Tempat Lahir : Iga oe 7. Tanggal Lahir >: BE - OB - OSB “ttar-Bulan-tahun) 8. Jenis Kelamin : [i takitaki =~ [4 Perempuan 9. Agama : [Hindu == Cprotestan — )katolik Ceudha = [e4iam Ctainnya 10. Pekerjaan + [[]Pelajar/Mahasiswa [Y{Tbu Rumah Tangga EE]Pegawai swasta []Wiraswasta EO tny/Potri Pensiunan [)Peeawai Negeri [—]Lain-Lain ‘11. Nama Ibu Kandung Wali savennnssenenston 12, Status Pernikahan —: [[]lajang — [fMenikah_ []anda/Duda 13. Pendidikan Terakhir =: [yfSD op. sa [_] sme Coe2 2 Csma C3 3 14, Jabatan/Golongan :_:“[]Tetap — [Honorer Ckontrak = [dridak Kerja 15. Alamat 16. RT/RW 17. Provinsi 18. Kota 19. Kecamatan 20. Kelurahan 21. Kode Pos 22. Status Tempat Tinggal 23. No. HP 24. No. Telepon 25, Tipe Alamat : [A Alamat Rumah A Bukan Milik Pribadi [Mik Pribadi [Alamat KostMW. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi (Selain Wali) 2. No. Identitas 3. Hubungan Alamat RT/RW Provinsi kota Kecamatan . Kelurahan 10, Kode Pos 11. No. Telepon penane 1 Ruger bboreileo! :[L1 Orangtua Kandung/Tiri/Angkat ull! [7] saudara Kandung/Fiir-AmpRaT [_] suami/istri Llkakek/Nenek [J Ipar dari Istri/Suami (Z Anakkandung/Tiri/Angkat Ti mertua