Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJSKesehatan (al BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA MAPPING FKTP - FKRTL RUJUKAN ONLINE DI KABUPATEN ACEH TIMUR Nomer: / BA/ I-07 10323 Nomor: GO0/ \bG)/ G0a% Pada hari Jumat, tanggal 31 Maret 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Sri Yulizar Pohan, SE, MM, AAAK Jabatan Kepala BPJS Kesehatan Cabang Langsa Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala BPJS Kesehatan, yang selanjutnya disebut Pihak Pertams Nama Sahminan, SKM, M.Kes Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua; Dengai kedua belah pihak menyatakan bahwa berdasarkan: a. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional b. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ¢. Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional. e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayan Kesehatan Perorangan. Selanjutnya secara bersama-sama menandatangani kesepakatan mengenai hasil mapping FKTP-FKRTL Tahun 2023 sesuai lampiran pada Berita Acara ini. Kesepakatan mengenai hasil ‘mapping akan dilakukan mulai 10 April 2023 dan akan berakhir pada 31 Oktober 2023Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak untuk diketahui dan dijadikan acuan untuk Rujukan Online di Kabupaten Aceh Timur, PIHAK PERTAMA MENGETAHUI - BUPATI KABUPATEN ‘ACEH TIMURLampiran = LAMPIRAN BERITA ACARA MAPPING FKTP TAHUN 2023 [no] aa rasers| ‘es ass [Rs RUAMAM UTAMA (RS Tp 0/2) ANAK (QS RURUEAN ALTERNATIF (Tbe BARAK [sup soTanaspuLaazsva | 36 [ASUD OR ZUBiR WAVBAUD a GRAKA BUNDA, 3S [RSUO ANS 36 + fomena axveun PusKests {CUT NYA OMEN 59. iu cUTMETIA * [su uM 32 [st SULTAN ARDULARZSrAA | 29 —|RSUDDR DEIR MARMUD w [su GRAWA BUND. 53 [rsvp ues 367 2 frantau secamat pusxesaas _[RSUCUT NFAK DMN cs RSUCUTMEUTIA as fas una ies con su SULTANAnDUC ARTSY | — 18 — [ASOD DR ORAS = bla PUSKESMAS psu GRAHA BUNA 2 uO LANs a7 [SUD ACKH TAMA ‘asa [RSuDLANGSA ma eee xs SUCULAVAKDHEN oa 4 Jaana en PuSKeSMAS—Iagu CUT MEUTIR aoa fast‘ un 7s 1 eee Imaawns RSUOSULAN ARGU ARETAN | —13. RSID OR FURR MAA a [su GrAWA SUNDA. ma] Ie ]isu SULTAN ASOULAAESAN | — 38 —[RSUODR AR A EE 5 |peeneaag [PSKtsMAS lesu GRAWA SUNDA, ms 7 su SULTAN AROULARPSYAR | — 3 [RSUO.OR ARRON zy 7 eux wemmens ruseesmas crea s nina ave lane sv SULTAN ABDULARZSA | 12 | RSUOOR BC AROD oo 8 fume fos PRATAMA fr) GRAHA BUND 3a nema vn rearana RSUDSULIAN ASOULATESYAN [15 De aoa ARO @ 9 pam Jcunmcenaramn ASLSUIAN AY ue A [ns SUITAN ABDUARvAR | as Se Toa ANOS ® roo. Auta meu jore sue Stan ADDU is “lon taman nowaon oe sun SULTAN aROUL AR? Sea | 1 [RSUO DR TATIONS = 1: fon. ava f aay + "RSD SULTAN ARDULARYSVAN | —=2 —|RSORTOR TURIN MAIOAUD x Bowe [USKESMAS [psu GRAHA BUNOA ios on Su SULTAN ARDULAR7SYAN | — 40 —[RSOD.OR TORI WARM 1 PEUNARON PUsKesMas | GRAWA BUNDA ws learan . Toaraune RSUDSULTAN ACOUERBESYAR [12 —_[ASUDDR 7URIRUARMUD Ey Jenna peURELLA USMS FaSu GRAHA BUNDA, or IoneaKennar Trosesne” ASUDSULTAN ASDULRATSYAN | — 9.4 RSUDOR PUR MARONUD os 15 |PeuneuraKer USES ee ns e)ormMoR a z 7 aso Zum Wa aw 7 POUNUNICPOURES ACER TMU ik Pot z ‘9 Jasvo om Zum ANID, 3 [in peupawa 5 34 [asuD on use maw 3a 19 ARUL NSA KES ‘43 [rsuo on. 200 mana a 20 nave = 27 ‘OR ZUR MaNMUD ar Li \Svaman 20 |psuo DR. 2uaR wan Fa 23 on EA SKESMAS psu SULTAN ABDUL ARESYAN | a5 aa bu Jas RAHA sun 31 (SUS oR Ha MAUD = ane cia SKESWAS [ps SULTAN ABDUL ATESVAN | 56 aloe GRAHA SUNDA, 21 [SUS wR MARINO = al ad seesns sup SULTAN ABDULATESTAR | a6 o 5) GRAWA BUND. mal Sa am WN 7 24 PemebuMAN NT PuskEsMAS [asuD SuCTAN anoutAaIESvAN | 65.8” rwaearaoas | sensrascs [rs minan UA (pea RS AULA ALTER (| RAK UH a i santa wn 27 _ ROBE WER NAHAS = 5 oe PUSKESMAS [suD SULTAN ABDUL ABZSYAR | ne Jrewsnes lRuoaitansana aN | eg = x_n [resins fuotutanani [Han - feracre resus [eootoan mou EWAN [mp ‘chase Iosmweas /SUGRRABUNER 17 oR ina OAS [SibsuraNOULARATAR | a a JPOSKESMAS [SUD SULTAN ABOUL AZESYAR ‘Or x _/pormnnns [POSKESMAS [SUD SULTAN ABDUL AZZSYAR oo = sng PUA WOR 12) oR RATE = 2. [PUSKESMAS [psu SULTAN ABDUL ARE SYAR aS 2 [pomcammnoe omar SUSRRER Bag} tne fun Bm =. 24 fumicranwaurmeonn fami panrana [SSASEAHA BUND 24st oes ve He 3 fuweauneawe ccna ASUSRARA BUNA a SE haan crave ASU RHR BOR 1 aE 3 } fsvosucraanouanESeaN | S78 37 [uwicazzacn [ec arava RSUGRALA BUDA i ESR Bevan e 2 ISiDsUTANnNOURRTTAN | sen van sanans von [oa ama ra o_fennan fr sana |e = nie sata ns 7 (a AT = PR ICDAPIY MEE prr [RSUD SULTAN ABDUL ADZ SYR Rs © lon saan, ae nsU GHANA BUNA [SUD oR BBR MID z Isvosiaenaou maT |— a PIHAK PERTAMA