Anda di halaman 1dari 15

APENDICITE Perspectiva Histrica

Em 1886, Reginald Fitz de Boston identificaram corretamente o apndice como a principal causa de inflamao no quadrante inferior direito. Ele cunhou o termo apendicite e recomendou o tratamento cirrgico precoce da doena. Richard Hall relatou a sobrevivncia de um paciente de primeira aps a remoo de um apndice perfurado, que lanou ateno voltada para o tratamento cirrgico da apendicite aguda. Em 1889, Chester McBurney descrito dor caracterstica migratria, bem como a localizao da dor ao longo de uma linha oblqua da espinha ilaca ntero-superior ao umbigo. McBurney descreveu um quadrante inferior direito da inciso muscular diviso para remoo do apndice, em 1894. A taxa de mortalidade de apendicite melhorada com o uso difundido de antibiticos de largo espectro em 1940. Os recentes avanos incluram melhoria pr-operatrio de estudos de diagnstico, procedimentos intervencionistas radiolgicos para drenar abcessos periappendiceal estabelecida, eo uso da laparoscopia para confirmar o diagnstico e excluir outras causas de dor abdominal. Apendicectomia laparoscpica foi relatada pela primeira vez pelo ginecologista Kurt Semm, em 1982, mas s ganhou ampla aceitao nos ltimos anos. Fisiopatologia Obstruo do lmen acreditado para ser a principal causa de apendicite aguda. [2] Isso pode ser devido a fezes espessada (fecalith ou appendicolith), hiperplasia linfide, matria vegetal ou sementes, parasitas ou uma neoplasia. O lmen do apndice pequena em relao ao seu comprimento, e esta configurao pode predispor obstruo de circuito fechado. Obstruo do lmen apendicular contribui para crescimento bacteriano, e continuou a secreo de muco leva distenso intraluminal ea presso aumentou parede. Distenso luminal produz a sensao de dor visceral experimentado pelo paciente como dor periumbilical. Comprometimento subseqente de drenagem linftica e venosa leva a isquemia da mucosa. Esses achados em conjunto promover um processo inflamatrio localizado, que pode progredir para gangrena e perfurao. Inflamao do peritnio adjacentes d origem a dor localizada no quadrante inferior direito. Apesar de haver uma variabilidade considervel, perfurao normalmente ocorre depois de pelo menos 48 horas a partir do incio dos sintomas e acompanhada por uma cavidade abscesso paredes-off pelo intestino delgado e omento. Raramente, perfurao livre do apndice para a cavidade peritoneal ocorre que pode ser acompanhado por choque sptico e peritonite e pode ser complicada pela formao subseqente de vrios abcessos intraperitoneal. -+* Bacteriologia A flora do apndice normal muito semelhante ao que no clon, com uma variedade de facultativas aerbicos e bactrias anaerbicas. A natureza polimicrobiana de apendicite perfurada bem estabelecida. Escherichia coli, Streptococcus viridans e Bacteroides e espcies Pseudomonas so freqentemente isolados, e muitos outros organismos podem ser cultivados (Tabela 49-1). Entre os pacientes com apendicite aguda nonperforated, as culturas de lquido

peritoneal so freqentemente negativas e so de uso limitado. Entre os pacientes com apendicite perfurada, culturas lquido peritoneal tm mais probabilidade de ser positivo, revelando bactrias colnicas com sensibilidades previsvel. [3] Porque raro que as descobertas alterar a seleo ou a durao do uso de antibiticos, alguns autores tm contestado a prtica tradicional de obteno de culturas. [8] [9]

Tabela 49-1 - As PACIENTES Bacteroides Bacteroides Bilophila Peptostreptococcus AEROBIC Escherichia Streptococcus Grupo Pseudomonas

bactrias

comumente isoladas anaerbio fragilis thetaiotaomicron wadsworthia 46

em

apendicite

perfurada (%) 80 61 55 espcies 77 43 27 18

coli viridans streptococcus aeruginosa

Adaptado de Bennion RS, Thompson JE: A apendicite. Fry em DE (ed): infeces cirrgicas. Boston, Little, Brown, 1995, pp 241-250.

Diagnstico Histria Apendicite precisa ser considerado no diagnstico diferencial de quase todos os pacientes com dor abdominal aguda. O diagnstico precoce continua a ser o objetivo mais importante clnicos em pacientes com suspeita de apendicite e podem ser feitas principalmente na base da histria e exame fsico na maioria dos casos. A apresentao tpica comea com dor periumbilical (devido a ativao de neurnios aferentes viscerais), seguido por anorexia e nuseas. A dor, em seguida, localiza-se no quadrante inferior direito como o processo inflamatrio progride para envolver o peritnio parietal que recobre o apndice. Este padro clssico de dor migratria o sintoma mais confivel de apendicite aguda. [5] Um episdio de vmito podem ocorrer, em contraste com as repetidas crises de vmitos que normalmente acompanham a gastroenterite viral ou obstruo do intestino delgado. Segue-se febre, seguida pelo desenvolvimento de leucocitose. Estes aspectos clnicos podem variar. Por exemplo, nem todos os pacientes tornam-se anorxica. Conseqentemente, a sensao de fome em um paciente adulto com suspeita de apendicite no deve necessariamente deter uma de interveno cirrgica. Pacientes ocasionais tm sintomas urinrios ou hematria microscpica,

talvez devido inflamao dos tecidos periappendiceal adjacente ao ureter ou da bexiga, e isso pode ser enganador. Embora a maioria dos pacientes com apendicite desenvolver um leo adinmico e evacuaes ausentes no dia da apresentao, alguns pacientes podem ter diarria. Outros podem apresentar-se com obstruo do intestino delgado regionais relacionados com a inflamao contgua. Portanto, a apendicite deve ser considerada como uma possvel causa da obstruo do intestino delgado, especialmente entre os pacientes sem cirurgia abdominal prvia. Exame fsico

Pacientes com apendicite aguda tipicamente olhar doente e est deitado ainda na cama. Febre baixa comum (~ 38 C). Exame do abdome geralmente revela sons intestinais diminudos e ternura focal com guarda voluntria. A localizao exata da ternura diretamente sobre o apndice, que mais comumente no ponto de McBurney (localizado a um tero da distncia ao longo de uma linha traada da espinha ilaca ntero-superior ao umbigo). O apndice normal mvel, por isso pode se tornar inflamado em qualquer ponto de um crculo de 360 graus em torno da base do ceco. Assim, o local da dor e sensibilidade mxima pode variar. Irritao peritoneal pode ser obtida no exame fsico pelos achados de voluntrios e involuntrios que guarda a ternura de percusso, ou rebote,. Qualquer movimento, incluindo tosse (sinal de Dunphy), pode causar aumento da dor. Outros achados podem incluir dor no quadrante inferior direito durante a palpao do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing ), dor rotao interna do quadril (sinal do obturador, sugerindo um apndice plvico), e dor na extenso do quadril direito (sinal iliopsoas , tpico de um apndice retrocecal). Exames retal e plvico tm mais probabilidade de ser negativo. No entanto, se o apndice est localizado dentro da bacia, a ternura no exame abdominal pode ser mnima, enquanto que a ternura anterior podem ser obtidos durante exame retal como o peritnio plvico manipulado. Exame plvico com o movimento do colo do tero tambm pode produzir ternura neste cenrio. Se o apndice perfura, dor abdominal intensa e se torna mais difusa, e abdominal aumenta espasmo muscular, produzindo rigidez. A freqncia cardaca aumenta, com uma elevao de temperatura acima de 39 C. O paciente pode parecer mal e requerem um breve perodo de fluidoterapia e antibiticos antes da induo da anestesia. Ocasionalmente, a dor pode melhorar um pouco aps a ruptura do apndice, embora uma verdadeira dor-livre do intervalo incomum. Laboratrio de Estudos

A contagem de clulas brancas do sangue est elevado com mais de 75% de neutrfilos na maioria dos pacientes. Uma contagem de leuccitos completamente normal e diferencial encontrado em cerca de 10% dos pacientes com apendicite aguda. A alta contagem de clulas brancas do sangue (> 20.000 / mL) sugere apendicite complicada tanto com gangrena ou perfurao. Um exame de urina tambm pode ser til na excluso de pielonefrite ou nefrolitase. Piria mnima, visto freqentemente em mulheres idosas, no exclui apendicite

do diagnstico diferencial, pois o ureter pode ser irritada adjacente ao apndice inflamado. Apesar de hematria microscpica comum em apendicite, hematria macroscpica incomum e pode indicar a presena de uma pedra nos rins. Outros exames de sangue geralmente no so teis e no so indicados no paciente com suspeita de apendicite. Radiografia Embora eles sejam comumente obtidos, o uso indiscriminado de radiografia simples de abdome na avaliao de pacientes com dor abdominal aguda injustificada. Em um estudo de 104 pacientes com incio agudo de dor no quadrante inferior direito, a interpretao de radiografias mudou a gesto de apenas 6 pacientes (6%), e em um caso contribuiu para uma laparotomia desnecessria. [6] A appendicolith calcificada visvel em radiografias simples em apenas 10% a 15% dos pacientes com apendicite aguda, no entanto, sua presena apoia fortemente o diagnstico em um paciente com dor abdominal. Plain filmes abdominal pode ser til para a deteco de clculo ureteral, obstruo do intestino delgado, ou lcera perfurada, mas as condies raramente so confundidos com apendicite. Falha do apndice para encher durante um enema opaco tem sido associado com apendicite, mas esse achado carece de sensibilidade e especificidade, pois at 20% de apndices normais no preencher. Entre os pacientes com dor abdominal, ultra-sonografia tem uma sensibilidade de cerca de 85% e especificidade de mais de 90% para o diagnstico de apendicite aguda. Achados ultrasonogrficos compatveis com apendicite aguda incluem um apndice de 7 mm ou mais de dimetro ntero-posterior, uma espessura de parede, a estrutura no compressveis luminal visto na seo transversal referida como uma leso alvo, ou a presena de um appendicolith (Fig. 49-1) . Nos casos mais avanados, o fluido periappendiceal ou uma massa podem ser encontrados. Ultra-sonografia tem a vantagem de ser uma modalidade no-invasivo que no requer nenhuma preparao do paciente, que tambm evita a exposio radiao ionizante. Por estas razes, comumente utilizado em crianas e em pacientes grvidas com equvoca achados clnicos sugestivos de apendicite aguda. Desvantagens da ultra-sonografia incluem operador-dependente preciso e dificuldade em interpretar as imagens por aqueles que no o operador. Porque o desempenho do estudo pode exigir hands-on participao do radiologista, ultra-sonografia pode no estar prontamente disponveis durante a noite ou nos finais de semana. Ultra-sonografia plvica pode ser especialmente til na excluso de patologia plvica, como tubo-ovrico abscesso ou toro do ovrio, que podem simular apendicite aguda.

Figura 49-1 O ultra-som de um apndice normal (em cima) que ilustra a parede fina em ambas as coronal (esquerda) e longitudinal (direita) avies. Na apendicite, h distenso e espessamento da parede (canto inferior direito), eo fluxo de sangue aumentada, levando chamada aparncia anel de fogo. Um apndice,.

A tomografia computadorizada (CT) comumente usada na avaliao de pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda. Tcnicas de imagem melhorada, incluindo o uso de 5-mm sees, resultaram em maior preciso da tomografia computadorizada, [7], que tem uma sensibilidade de cerca de 90% e especificidade de 80% a 90% para o diagnstico de apendicite aguda entre os pacientes com dor abdominal. Controvrsia permanece sobre a importncia do uso intravenoso, contraste oral gastrointestinal, e retal na melhoria da preciso do diagnstico. Em geral, os achados da TC de aumento apendicite com a gravidade da doena. Achados clssicos incluem um apndice distendido superior a 7 mm de dimetro e espessamento da parede circunferencial, o que pode dar a aparncia de um halo ou alvo (Fig. 49-2). Como a inflamao progride, pode-se ver gorda periappendiceal encalhe, edema, o lquido peritoneal, fleimo, ou um abcesso periappendiceal. CT detecta appendicoliths em cerca de 50% dos pacientes com apendicite e tambm em uma pequena porcentagem de pessoas sem apendicite. Entre os pacientes com dor abdominal, o valor preditivo positivo do encontro de um appendicolith no CT permanece elevada em cerca de 75%.

Figura 49-2 A, tomografia computadorizada do abdome ou na plvis em um paciente com apendicite aguda pode revelar uma appendicolith (seta). B, CT mostra tipicamente um apndice distendido (seta) com o fluido difuso espessamento da parede e periappendiceal (seta). C, o apndice pode ser descrito como tendo a estratificao mural, referindo-se as camadas de reforo e edema na parede (seta), e isso tambm pode ser referido como um sinal alvo. C, ceco, TI, leo terminal.

CT deve ser usada rotineiramente na avaliao diagnstica dos pacientes com suspeita de apendicite? Em nossa opinio, no. No cenrio de dor no quadrante inferior direito tpicas e ternura com sinais de inflamao em um paciente jovem, uma tomografia computadorizada desnecessrio, desperdia o tempo valioso, e expe o paciente aos riscos de reao alrgica contraste, nefropatia, pneumonite por aspirao, e radiao ionizante . Este ltimo traz risco aumentado em crianas nas quais a taxa de cncer induzido pela radiao foi estimado em 0,18%, aps uma tomografia computadorizada abdominal. [8] Alm disso, um estudo negativo pode ser enganosa, especialmente no incio do processo inflamatrio. CT tem-se revelado mais valiosa entre os pacientes mais idosos nos quais o diagnstico diferencial extenso, os achados clnicos pode ser confuso, e apendicectomia traz risco aumentado. [14] [15] Entre os

pacientes com sintomas atpicos, a tomografia computadorizada pode reduzir a taxa de apendicectomia negativa (ou seja, a frao de apndices patologicamente normais que so removidos). Uso seletivo de tomografia computadorizada parece mais adequado, e como sempre, o estudo precisa ser obtidos apenas em contextos em que tem um potencial significativo para alterar a gesto. A morbidade de apendicite perfurada excede em muito o de uma apendicectomia negativa. Assim, a estratgia tem sido a de estabelecer um limiar baixo o suficiente para remoo do apndice, de modo a minimizar os casos de apendicite perdida. Com aumento do uso de tomografia computadorizada, a freqncia de exploraes negativas diminuiu nos ltimos anos, sem o que acarretava mais o nmero de perfuraes. Uma anlise recente de mais de 75.000 pacientes em 1999 para 2000, revelou uma taxa de apendicectomia negativa de 6% nos homens e 13,4% nas mulheres [9]. A laparoscopia diagnstica

Embora a maioria dos pacientes com apendicite ser diagnosticada com preciso com base na histria, exame fsico, estudos de laboratrio e, se necessrio, tcnicas de imagem, h um pequeno nmero nos quais o diagnstico permanece indefinida. Para esses pacientes, a laparoscopia diagnstica pode fornecer um exame direto do apndice e um exame da cavidade abdominal para outras possveis causas de dor. Usamos esta tcnica principalmente para mulheres em idade frtil no qual ultra-sonografia plvica pr-operatria ou tomografia computadorizada no fornecer um diagnstico. Preocupaes sobre os possveis efeitos adversos de uma perfurao perdida e peritonite sobre a fertilidade futura, por vezes, levar a interveno mais cedo nesta populao de pacientes. Os diagnsticos diferenciais

O diagnstico diferencial da apendicite pode incluir quase todas as causas de dor abdominal, como descrito no tratado clssico "Cope do Diagnstico Precoce do abdome agudo." [11] Uma regra til nunca colocar apendicite inferior em segundo lugar no diagnstico diferencial da aguda dor abdominal em uma pessoa previamente saudvel. O diagnstico de apendicite particularmente difcil nos muito jovens e nos idosos. nesses grupos que o diagnstico mais freqentemente adiada e perfurao ocorre com mais freqncia. Estudos de imagem so fortemente considerados aqui. Devido s preocupaes crescentes sobre cncer induzido pela radiao entre as crianas [8], ultra-sonografia a modalidade preferencial de imagem inicial neste grupo. Ultra-sonografia mostrou-se mudar a disposio de 59% das crianas com dor abdominal que j haviam sido avaliados pela equipe cirrgica. [12] Para os pacientes mais velhos, CT tem as vantagens de deteco do gama mais ampla de condies, tais como diverticulite e malignidade , encontrada no diagnstico diferencial. Em recm-nascidos, as descobertas nonfocal como irritabilidade, letargia e anorexia podem estar presentes nos estgios iniciais, com vmitos, febre e dor aparente como a doena progride. Ultra-som til na avaliao da apendicite aguda e outras emergncias abdominal, tais como estenose pilrica, em lactentes.

Em crianas pr-escolares, o diagnstico diferencial inclui intussuscepo, diverticulite Meckel e gastroenterite aguda. Intussuscepo pode ser distinguido pela natureza colicky da dor, com interveno livre de dor perodos, e na ausncia de peritonite. Diverticulite Meckel relativamente incomum, mas sua apresentao semelhante ao da apendicite, com a ressalva de que a dor e sensibilidade tipicamente localizar na regio periumbilical. Gastroenterite pode ser difcil de distinguir de apendicite aguda em qualquer faixa etria. Tipicamente, diarria e vmitos ocorrem cedo e persistentemente em gastrenterite, desconforto abdominal e focal e sinais peritoneal so incomuns. No entanto, aconselhvel discutir com os pais de uma criana com suspeita de gastroenterite a importncia de re-avaliao dentro de 12 a 24 horas se a criana desenvolve a piora da dor abdominal, ou outros sinais de deteriorao clnica, porque mal diagnosticada apendicite permanece no topo da lista de consideraes. Em crianas em idade escolar, gastroenterite, muitas vezes se apresenta com dor abdominal e diarria, sem febre ou leucocitose. O simulador mais comuns de apendicite nesta populao linfadenite mesentrica, que pode ser causada por uma grande variedade de infeces entricas. [13] A ultra-sonografia pode ser til na identificao de linfonodos aumentados na regio do mesentrio ileal em conjunto com espessamento da ileal parede e um apndice normal, em que apendicectomia caso pode ser evitado. importante ter em mente que linfonodos mesentricos podem tambm ser o resultado de apendicite aguda. Doena inflamatria do intestino tambm considerado em crianas, particularmente se houver um histrico de episdios recorrentes de dor abdominal. Obstipao e dor funcionais so comuns nessa faixa etria. Embora a constipao pode estar associada com dor relativamente grave, no h sinais peritoneal, febre ou leucocitose, eo diagnstico suportado por uma histria recente de fezes duras. Dor funcional geralmente um pouco mais leves, de repetio, e autolimitada. Em adultos, importante considerar outras regionais condies inflamatrias, como a pielonefrite, colite e diverticulite. A dor ea ternura de pielonefrite esto normalmente localizados no flanco e so acompanhadas de febre alta e contagem de clulas brancas do sangue, bem como piria. Colite muitas vezes acompanhada de diarria, ea localizao da dor normalmente descreve a trajetria do clon. Na colite de Crohn, a diarria incomum, mas muitas vezes h um padro de sintomas recorrentes. O incio da do lado direito diverticulite tipicamente insidioso, piorando ao longo de um perodo de dias, e envolve uma rea maior do abdmen inferior direito do que a apendicite. A tomografia computadorizada til na identificao dos divertculos inflamados e valorizao do espessamento da parede cecal que acompanha este diagnstico. O diagnstico diferencial de apendicite entre as mulheres em idade frtil amplo e representa a maior incidncia de diagnsticos falso-positivos neste grupo. Patologia plvica que pode mimetizar apendicite aguda inclui a doena inflamatria plvica (DIP), tubo-ovrico abscesso, cisto ovariano roto ou toro de ovrio e gravidez ectpica, entre outros. [14] Estas condies so geralmente distinguido de apendicite aguda pela ausncia de gastrointestinal sintomas. Ultra-sonografia plvica especialmente til nesses pacientes por causa de sua alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico de patologia plvica. Se um apndice normal

tambm

visto,

apendicite

improvvel.

Apendicite a doena mais comum no obsttricas cirrgica do abdmen durante a gravidez. Diagnstico pode ser difcil porque os sintomas de nuseas, vmitos e anorexia, bem como a contagem de clulas brancas do sangue elevada, so comuns durante a gravidez. Alm disso, a localizao de ternura varia de acordo com a gestao. Aps o 5 ms de gestao, o apndice deslocado superiormente acima da crista ilaca, ea ponta do apndice rodado medialmente no quadrante superior direito pelo tero gravdico. Ultra-som til tanto para estabelecer o diagnstico ea localizao do apndice inflamado. Nos casos em que ultra-som tem sido equivocada, a ressonncia magntica (RM) tem sido utilizado com sucesso, evitando assim a exposio radiao ionizante para o feto em desenvolvimento. O principal desafio reconhecer a possibilidade de apendicite em pacientes grvidas e intervir prontamente, porque peritonite aumenta significativamente a taxa de perda fetal (2,6% -10,9% em uma meta-anlise) [15]. Apendicectomia laparoscpica tem sido realizada atravs do segundo trimestre da gravidez, os dados ainda so escassos comparando a segurana desta abordagem para o concurso pblico. Apendicite no idoso pode ser difcil de diagnosticar porque demora muitos pacientes na procura de cuidados e apresentar de forma atpica. A febre incomum, a contagem de clulas brancas do sangue pode ser normal, e muitos pacientes idosos com apendicite no sentir dor no quadrante inferior direito. Cerca de metade dos pacientes mais velhos so incorretamente diagnosticados no momento da admisso, e estes pacientes tm uma taxa muito mais elevada de perfurao no momento da cirurgia por causa de atrasos na interveno cirrgica. [10] Mais de 50% dos pacientes mais velhos tm apendicite perfurada , em comparao com menos de 20% para pacientes mais jovens. Diverticulite e obstruo intestinal so misdiagnoses comum nesta populao de pacientes, eo diagnstico diferencial tambm inclui neoplasias do trato gastrointestinal e sistema reprodutivo, lceras perfuradas, e colecistite, entre outros. CT tem se tornado uma ferramenta valiosa na avaliao da dor abdominal entre pacientes mais velhos, e seu uso tem encurtado atrasos internao pr-operatria [10]. Algoritmo de diagnstico

Pacientes nos quais o diagnstico de apendicite est sendo considerada deve ter uma avaliao cirrgica (Fig. 49-3). Envolvimento precoce da equipe cirrgica na avaliao diagnstica destes pacientes pode melhorar a preciso do diagnstico e ajudar a evitar a dispendiosa e desnecessria de estudos de diagnstico [16]. Clnicos experientes diagnosticar com preciso apendicite com base em uma combinao de histria, exame fsico e estudos laboratoriais cerca de 80 % do tempo. Ns estratificar pacientes com base em seus achados clnicos comeam com os extremos, que so mais fceis de identificar. Pacientes com alta probabilidade de apendicite complicada cirurgia. Pacientes com suspeita de um abcesso apendicular sofrer imagem ainda mais, normalmente ultra-sonografia para crianas ou para adultos CT. O prximo passo na avaliao de pacientes nos quais a probabilidade de apendicite acredita-se ser baixa determinada pela probabilidade e severidade de diagnsticos alternativos em considerao. Muitos desses pacientes ser descarregada com uma visita de acompanhamento planejado ou telefonema no dia seguinte. A maioria dos pacientes idosos

com dor abdominal submetidos a CT antes da alta, devido elevada prevalncia de patologia cirrgica nesta populao de pacientes. Os demais pacientes so acreditados para ter uma probabilidade intermediria de ter apendicite. Crianas e mulheres grvidas nesta categoria normalmente sofrem ultra-sonografia abdominal. Mulheres em idade frtil pode sofrer ultrasonografia plvica ou tomografia computadorizada, dependendo do ndice de suspeita de patologia plvica. Entre os pacientes que poderiam ser admitidos no hospital para observao, CT pode reduzir custos hospitalares, reduzindo tempo de internao. Aps a concluso de estudos de imagem, o paciente re-examinados para determinar se a dor e ternura tm localizada no quadrante inferior direito. Se o diagnstico permanece incerto neste momento, os pacientes ser submetidos a laparoscopia diagnstica, especialmente em mulheres frteis, so admitidos para observao e re-exame, ou so descarregados com acompanhamento no dia seguinte.

Figura 49-3 Algoritmo para avaliao e tratamento de pacientes com apendicite aguda possvel com base na avaliao cirrgica de probabilidade clnica do diagnstico.

Tratamento A maioria dos pacientes com apendicite aguda so gerenciados pela remoo cirrgica imediata do apndice. Um breve perodo de ressuscitao geralmente suficiente para garantir a segurana da induo da anestesia geral. Antibiticos no pr-operatrio cobrir aerbio e anaerbio flora do clon. Para pacientes com apendicite nonperforated, uma dose nica no pr-operatrio de antibiticos reduz infeces ps-operatrias e intra-abdominal formao de abscesso. [17] no ps-operatrio de antibiticos orais no reduzir ainda mais a incidncia de complicaes infecciosas nestes pacientes. [18] Para pacientes com perfuradas ou apendicite gangrenosa, continuamos no ps-operatrio antibiticos intravenosos at que o paciente est afebril. [24] [25] Vrios estudos prospectivos randomizados tm comparado apendicectomia laparoscpica e aberta, e as diferenas nos resultados globais permanecem pequenas. O percentual de apendicectomias realizadas por laparoscopia continua a aumentar [21]. Pacientes obesos tinham menos dor e menor tempo de internao aps a apendicectomia laparoscpica versus aberta [22]. Pacientes com apendicite perfurada tiveram menores taxas de infeces da ferida aps a remoo laparoscpica do apndice. [28] [29] Os pacientes tratados por laparoscopia tinha melhorado a qualidade de vida-scores duas semanas aps a cirurgia [25] e menores taxas de readmisso. [21] Em comparao com apendicectomia aberta, a abordagem laparoscpica

envolve custos mais elevados sala de cirurgia, mas estes tm foi contrabalanado em algumas sries de comprimentos mais curtos de permanncia [21]. Para os pacientes nos quais o diagnstico permanece incerto aps a avaliao pr-operatria, laparoscopia diagnstica til porque permite ao cirurgio para examinar o restante do abdmen, incluindo a plvis, por anormalidades . Nossa prtica realizar apendicectomias por laparoscopia em mulheres frteis, os pacientes obesos, e casos de dvida diagnstica, caso contrrio, a abordagem determinada pela preferncia do paciente ou cirurgio. Apendicectomia aberta geralmente facilmente realizada atravs de inciso transversa no quadrante inferior direito (Davis-Rockey) ou uma inciso oblqua (McArthur-McBurney) (Fig. 49-4, inset). Em casos com um fleimo grande ou incerteza diagnstica, uma inciso mediana subumbilical pode ser usado. Para casos simples, preferimos uma transversal, inciso do msculo dividindo-lateral ao msculo reto abdominal sobre o ponto de McBurney. Anestsico local, administrada antes da inciso, reduz a dor ps-operatria. [26] Aps o peritnio inserido, o apndice inflamado identificado por sua consistncia firme e entregue para o campo. dada especial ateno para a manipulao delicada dos tecidos inflamados para minimizar o risco de ruptura durante o procedimento. Em casos difceis, ampliando a inciso e trabalhar para baixo a trajetria da taeniae no ceco, muitas vezes, facilitar a localizao e entrega do apndice. O meso-apndice dividido entre sargentos e laos (ver fig. 49-4A). A base do apndice esqueletizada na sua juno com o ceco. Um lao pesado absorvvel colocado ao redor da base do apndice, e ela est presa e dividido (ver fig. 49-4B). Uma sutura em bolsa absorvveis ou Z stitch colocado na parede cecal (ver fig. 49-4C), e do coto apendicular invertido em uma dobra na parede do ceco (ver fig. 49-4D). Ligadura simples e de inverso, provavelmente, tm resultados equivalentes. Se a base do apndice e ceco adjacentes so amplamente endurecidas, uma resseco ileocecal executada. A ferida fechada primariamente na maioria dos casos porque a taxa de infeco de ferida operatria inferior a 5%.

Figura 49-4 A, Localizao, Esquerda de incises possveis para uma apendicectomia aberta. Diviso de direito, do mesoappendix. B, ligadura da base e da diviso do apndice. C, Colocao de bolsa-corda sutura ou costura Z. D, Inverso do coto apendicular. (De JM Ortega, Ricardo AE:. Cirurgia do apndice e clon Em Moody FG [ed]:.. Atlas de Cirurgia Ambulatorial Philadelphia, WB Saunders, 1999)

Apendicectomia laparoscpica oferece a vantagem de laparoscopia diagnstica combinada com o potencial de recuperao mais curto e incises que so menos evidentes. Se uma tomografia computadorizada foi obtida no pr-operatrio, ele precisa ser revisto pelo cirurgio para obter informaes teis sobre a posio do apndice em relao ao ceco. Aps a injeo de anestsico local, ns colocamos uma porta de 10 mm para o umbigo, seguido por uma porta de 5 mm na regio mediana suprapbica e um meio de porta de 5 mm entre o primeiro e 2 portas para a esquerda do msculo reto abdominal (Fig. 49-5, inset). O hotel de 5 mm, alcance de 30 graus movido para a porta central, com o cirurgio e assistente tanto do paciente esquerda. Com o paciente em posio de Trendelenburg e rodado lateral-esquerdo, que gentilmente varrer o leo terminal medialmente e siga as taeniae do ceco caudal' para localizar o apndice, que ento elevada. O mesoappendix dividido com um bisturi de 5 mm harmnica ou Liga-Sure, ou entre clips, dependendo da espessura desse tecido (ver fig. 49-5A). Que normalmente cercam o apndice com dois pesados Endoloops absorvvel cinched para baixo na base do apndice e depois colocar um terceiro Endoloop cerca de 1 cm distal e dividir o apndice (ver fig. 49-5B e C). Nos casos em que a base endurecida e frivel, usamos um grampeador de 30 mm endoscpica para dividir o apndice. Para a maioria dos casos, no entanto, o custo acrescentado considervel do grampeador injustificada. Qualquer derrame de lquido prontamente aspirado, e da mesma forma qualquer appendicoliths identificados so removidos para evitar a formao de abscesso ps-operatrio. O apndice colocado em um saco de amostra e removido com a porta atravs da ferida umbilical (ver fig. 49-5D). Fscia no site trocarte de 10 mm fechado e todas as feridas esto fechadas primariamente.

Figura 49-5 A Esquerda, Superior, Localizao de sites da porta para apendicectomia laparoscpica. Direito, Diviso do mesoappendix usando o bisturi harmnico. B Placement, de um Endoloop absorvvel circundando a base do apndice. C, Diviso do apndice entre Endoloops. D, Colocao do apndice em um saco de amostras antes da remoo do apndice com a porta umbilical.

Pacientes so oferecidos uma dieta livre e dor medicao oral aps a cirurgia. A maioria dos pacientes com apendicite nonperforated so descarregadas no prazo de 24 horas aps o procedimento. A apendicite perfurada

Pacientes com perfurao do apndice pode ser muito mal e exigem vrias horas de fluidoterapia antes da induo da anestesia geral segura. Antibiticos de amplo espectro

contra aerbios e anaerbios gut so iniciadas no incio da fase de avaliao e reanimao. Em crianas, uma abordagem laparoscpica para o apndice perfurado parece reduzir a incidncia de infeces ps-operatrias e leo e est associada com menor tempo de internao e menores custos [27]. Estudos recentes com adultos sugerem que pacientes tratados com sucesso por laparoscopia perceber benefcios similares, embora com um maior risco para a converso de um concurso pblico do que para pacientes com apendicite simples. [33] [34] Ns geralmente comeam com uma laparoscopia diagnstica e usar uma gaze rolou suavemente para varrer loops adepto do intestino delgado de distncia do ceco, expondo assim o apndice. Dependendo da facilidade de completar essa tarefa, tomada uma deciso se quer ou no converter a uma apendicectomia aberta. Qualquer pus encontrados durante a disseco aspirado e enviado para a colorao de Gram e cultura. Escorrendo do retroperitnio severamente inflamado facilmente controlada com argnio coagulao do feixe, se disponvel. O inflamado, mesoappendix endurecidas dividido usando o LigaSure ou bisturi harmnico. O taeniae do ceco so seguidos para a base do apndice, e do coto dividida entre ambos os Endoloops ou com um grampeador, dependendo da integridade dos tecidos. Quando o mesoappendix densamente aderida ao ceco ou retroperitnio, pode ser til para dividir o coto do apndice com o grampeador antes de dividir o mesoappendix. Abdome e pelve so irrigadas eo fluido aspirado. Deixamos um dreno de suco fechada no local apenas se uma bem definida cavidade abscesso residual existente aps o reflexo do intestino delgado longe da cama do apndice. Antibiticos podem ser alteradas, se necessrio, com base nos resultados da cultura e continuou at que o paciente est afebril ps-operatrio. Abscesso apendicular

Pacientes que apresentam tardiamente no curso de apendicite, com uma massa e febre podem beneficiar de um perodo de tratamento no-cirrgico, o que reduz as complicaes e permanncia hospitalar total [35] [36] (Fig. 49-6). Estudos de imagem so teis tanto na confirmao do diagnstico e na avaliao do tamanho de qualquer presente abscesso. Pacientes com abscessos, maior que 4 a 6 cm de tamanho, e, especialmente, aqueles pacientes com abscesso e febre alta, beneficiam de drenagem do abscesso. Isto pode ser feito por via transvaginal ou transretal com orientao ultra-som, se o abscesso uma localizao adequada, [32] ou por uma abordagem percutnea guiada por imagem. Aqueles pacientes com abscessos menores ou fleimo e que no esto doentes podem ser tratados com sucesso, inicialmente com antibiticos sozinho. Pacientes que continuam a ter febre e leucocitose aps vrios dias de tratamento conservador so susceptveis de exigir apendicectomia na mesma internao hospitalar, enquanto que aqueles que melhorar rapidamente podem ser considerados para apendicectomia intervalo [33].

Figura

49-6

Algoritmo

para

gesto

de

abscesso

apendicular.

Aps o tratamento no cirrgico de apendicite tarde suspeita, adultos submetidos a colonoscopia enema opaco ou porque o cncer de clon detectada em cerca de 5% dos casos [34]. O risco de apendicite recorrente de cerca de 15% para 25% aps o tratamento conservador e considerao mandados de apendicectomia intervalo . Normalmente, realizar esse procedimento por laparoscopia cerca de 6 semanas aps o ataque inicial de apendicite. Apendicectomia intervalo associado com baixa morbidade e um internamento de curta durao. O procedimento realizado rotineiramente em crianas. A deciso sobre se deve continuar com apendicectomia intervalo para pacientes adultos inclui fatores como a idade do paciente, comorbidades, e cirurgia abdominal prvia. Apendicite crnica ou recorrente

Um pequeno nmero de pacientes relatam crises episdicas de dor abdominal inferior direito, na ausncia de uma doena febril aguda. Alguns so encontrados para ter appendicoliths no CT [35] ou evidncia sonogrfica de um apndice dimetro alargada [36], a maioria destes ter provas tanto cirrgicos e patolgicos de inflamao crnica do apndice e alvio dos sintomas aps apendicectomia. Esses resultados apiam a noo de que a apendicite representa um espectro de alteraes inflamatrias que podem, em casos raros, cera e wane. O dilema mais difcil quando o relatrio da dor no acompanhada por outros achados clnicos ou radiogrficos. Estes pacientes se enquadram na categoria das pessoas com dor abdominal crnica e inflamao do apndice patologicamente confirmada raramente encontrada nestes pacientes. Temos procurado evidncia de patologia do apndice antes apendicectomia para a dor crnica com ultra-som, tomografia computadorizada, ou ambos, em combinao com colonoscopia para excluir outras causas de dor. Aparentemente normal Apndice

Se um apndice aparentemente normal identificado no momento da cirurgia, ela deve ser removida? Esta questo foi levantada novamente depois da introduo da abordagem laparoscpica; consenso carente neste ponto. Embora seja difcil saber quantos pacientes se beneficiam com esta prtica, a remoo do apndice acrescenta morbidade pouco para o procedimento. Em alguns casos, alteraes patolgicas que no eram aparentes na inspeo visual so identificados. [42] [43] [44] A nossa prtica para remover o apndice e realizar uma busca minuciosa por outras causas dos sintomas do paciente. Ns especificamente examinar o intestino delgado de divertculo de Meckel e doena de Crohn, o mesentrio de linfadenopatia e da pelve para abscessos, toro de ovrio, e hrnias. Apendicite em pacientes idosos

Pacientes idosos com apendicite mais provvel que demoram a procurar tratamento, se

apresentam com achados atpicos, e tm uma maior taxa de perfurao no momento da apresentao (ver diagnstico diferencial, mais cedo). CT amplamente utilizado em pacientes mais velhos, tanto para estabelecer o diagnstico de apendicite e para excluir neoplasias, diverticulite e outras condies de confuso. Perfurao e formao de abscessos so relativamente comuns achados operatrios entre os pacientes idosos com apendicite. [40] Os idosos tm uma maior incidncia de doena cardiovascular, renal e complicaes pulmonares aps apendicectomia. Anlise de um grande banco de dados administrativos mostrou que a abordagem laparoscpica foi associado com um menor tempo de internao e maior probabilidade de descarga de casa (ao invs de servios especializados de enfermagem) que apendicectomia aberta para pacientes idosos com apendicite perfurada e tanto nonperforated [41]. Aps ajuste de risco entre os grupos, os benefcios da apendicectomia laparoscpica parece ser mais pronunciado em pacientes idosos do que para seus colegas mais jovens [42]. Algoritmo de tratamento

Nossa abordagem para o tratamento da apendicite resumida na Figura 49-7. Pacientes so considerados como tendo chamado apendicite simples, se a durao dos sintomas inferior a 48 horas ou estudos de imagem mostram a ausncia de um abscesso grande ou fleimo. Esses pacientes costumam passar por apendicectomia. Para pacientes com uma histria atpica ou longo e aqueles que apresentam durante a fase de recuperao, estudos de imagem so obtidos. CT tipicamente selecionado para adultos no gestantes e ultra-som para as mulheres grvidas e crianas. Ocasionalmente, esses pacientes so encontrados para ter caractersticas radiogrficas da apendicite simples e passam por apendicectomia. Mais comumente, um fleimo encontrado. Um grande abscesso associado (> 4-6 cm) drenado por via percutnea ou, se for localizada na fossa ilaca, ou transrectally, se for na parte inferior da pelve. Pacientes que so sistemicamente doentes so tratados com antibiticos e repouso intestinal e re-avaliada. Se no melhorar, vamos realizar uma apendicectomia aberta. Da mesma forma, pacientes doentes com um fleimo ou um abcesso pequenos so tratados com antibiticos e repouso intestinal e re-avaliados para sinais de melhora, como descrito anteriormente. Alguns pacientes apresentam durante a fase de recuperao da doena aguda e pode ser gerido como pacientes ambulatoriais. Adultos que so gerenciados nonoperatively durante a sua apresentao inicial submetidos a colonoscopia 2 a 4 semanas aps a sua doena aguda para excluir colite ou neoplasias. Normalmente, remover o apndice nestes pacientes 6 a 8 semanas aps a apresentao inicial. O procedimento realizado por laparoscopia em ambulatrio.

Figura

49-7

Algoritmo

resumindo

tratamento

de

apendicite

aguda.

Resultados A taxa de mortalidade aps apendicectomia inferior a 1%. A morbidade de apendicite perfurada maior do que o de casos nonperforated e est relacionado com aumento das taxas de infeco de ferida operatria, intra-abdominal formao de abscessos, aumento da permanncia hospitalar e retorno atrasado plena atividade. Infeces de stio cirrgico so as complicaes mais comuns observados aps apendicectomia. Cerca de 5% dos pacientes com apendicite no complicada desenvolver infeces de feridas aps apendicectomia aberta. Apendicectomia laparoscpica est associada a uma menor incidncia de infeces de feridas; essa diferena ampliada entre os grupos de pacientes com apendicite perfurada (14% versus 26%) [43] Os pacientes com febre e leucocitose e uma ferida aparentemente normal aps apendicectomia sofrer CT. ou ultrasonografia para excluir um abcesso intra-abdominal. Da mesma forma, se pus emana de uma abertura fascial durante a inspeo da ferida, um estudo de imagem obtida para identificar qualquer undrained colees intra-abdominal fluido. Nesta situao, ns colocamos um dreno percutnea para a coleo de desviar o material infectado longe da fascia e facilitar a cicatrizao de feridas. Para abcessos plvicos que esto localizados nas proximidades do reto ou vagina, ns preferimos ultra-sonografia transretal ou drenagem transvaginal, evitando assim o desconforto de um dreno perineal percutnea [32]. Obstruo do intestino delgado ocorre em menos de 1% dos pacientes aps apendicectomia por apendicite simples e em 3% dos pacientes com apendicite perfurada que so seguidos por 30 anos [44]. Cerca de metade desses pacientes apresentam obstruo intestinal durante o primeiro ano. O risco de infertilidade aps apendicectomia na infncia parece ser pequeno [45] A histria de apendicite simples ou perfurada foi procurado em uma grande coorte de pacientes infrteis e comparada com a freqncia de apendicite em mulheres grvidas;. No foram encontradas diferenas significativas. [46] H relatos raros de fstulas ou appendicocutaneous appendicovesical aps apendicectomia, tipicamente para apendicite perfurada. Fstulas para a pele geralmente perto depois de qualquer infeco local tratado. Fstulas para a bexiga ter sido diagnosticada e tratada com sucesso por laparoscopia nos ltimos anos.