RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II POLDA JATE! PROF. AWALOEDIN DJAMIN SEMARANG JL, MAJAPAHIT NO. 140, GAYAMSARI - SEMARANG, JAWA TENGAH, ‘Telepon. 024 67200947 | Email humstrrsbhayangharasmg gmail.com Website: rsbhayanghara-semarang.com | ohayangkarasemarang SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor =: 003274/KES.12/04-2023/SKD/RSB Dengan ini diterangkan bahwa : Nama : RITA WIDYAYANTI,S.PD Jenis Kelamin : PEREMPUAN Tempat, Tanggal Lahir_ : WONOGIRI 12-August-1983 Status Nikah : KAWIN No. Telp : 085647228536 Pekerjaan : GURU Alamat Rumah : DUSUN KEDUNGMULYO RT 002 RW Kel, SINDUREJO Kee. TOROH Prop. JAWA TENGAH Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan badan : Keadaan Umum : BAIK Hasil Pemeriksaan —: BAIK TB/BB : 154 CM / 60 KG Tekanan Darah 150/90 mmHg Gol Darah 0 Penglihatan : TIDAK BUTA WARNA Pendengaran : BAIK Kesimpulan : YBS SEHAT JASMANI Surat keterangan dokter ini diberikan untuk keperluan : PENETAPAN NI PPPK Catatan = Dit tetkan ct : Semarang a 18-Apri-2023 IR AGUS SLAMETA NIP. 197408072006041006KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Ji. Brigjen Sudiarto No. 140, Semarang. x Re G&S SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA, No: B / 570 /1V/ 2023 / KJ / Rumkit Yang bertandatangan di bawah ini dr. Rini Mulyani, Sp.KJ, dokter ahli kedokteran jiwa / Psikiater RS Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan, bahwa atas permintaan yang bersangkutan, sebagai berikut: Nama : RITA WIDYAYANTLS.Pd Usia : 39 TAHUN Jenis Kelamin : PEREMPUAN Pekerjaan GURU Pendidikan Terakhir : S1-PGSD Alamat DSN.KEDUNGMULYO RT.02/RW.04 DESA SINDUREJO, KEC.TOROH KAB.GROBOGAN Hasil respon subjek pada pemeriksaan MMPI dan wawancara TIDAK DITEMUKAN TANDA/ GEJALA GANGGUAN JIWA. Demikian surat keterangan pemeriksaan kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan PENETAPAN NI PPPK. Semarang, 26 April 2023 7 DOKTER PQMERIKSA dr. RINI MULYANI, SpKJ PEMBINA NIP. 198003222008122001