SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama : ................................................................................. PELAPOR
NIK : .................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak bisa melampirkan KTP termohon
yang akan digunakan untuk pengurusan akte Kematian dikarenakan Hilang/Belum
ber KTP/Belum perekaman *) atas nama
JENAZAH
NIK : .................................................................................
Nama / tgl lahir : .................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Blitar , ..................................
Yang membuat pernyataan PELAPOR
_______________________
Tanda tangan dan Nama Terang
* Coret yg tidak perlu
