Anda di halaman 1dari 36

BAB I PENDAHULUAN Dengan semakin pesatnya perkembangan zaman dan pemakaian bahan atau produk kimia ternyata dapat

menimbulkan masalah bagi kesehatan manusia. Salah satunya adalah timbulnya penyakit yang dinamakan kanker. Kanker timbul ketika sel dalam tubuh mulai tumbuh diluar kendali. Sel kanker akan terus tumbuh dan membelah. Hal ini terjadi karena terjadi kerusakan DNA (Deoxyribonucleic Acid) yang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab (ACS, 2007). Sel kanker dapat bersifat agresif (tumbuh dan membelah melampaui batas normal), invasif (invasi dan merusak jaringan disekitar), dan atau metastatik (menyebar ke lokasi yang lain dalam tubuh). Ketiga sifat sel kanker inilah yang membedakannya dengan tumor jinak. Tumor jinak biasanya pertumbuhannya terbatas (self limited) dan tidak menginvasi atau metastasis (meskipun beberapa tumor jinak dapat berkembang menjadi ganas). Kanker dapat mengenai orang pada semua usia tetapi resiko biasanya meningkat seiring dengan peningkatan umur (Wikipedia, 2007). Kanker biasanya digolongkan berdasarkan jaringan darimana sel tersebut berasal dan juga bisa dengan kemiripannya dengan sel normal. Ini berarti secara lokasi dan histologi. Diagnosis definitif memerlukan pemeriksaan histologi dari biopsi jaringan. Perkembangan kanker berbeda tergantung tipe, lokasi dan stadium (Wikipedia, 2007). Salah satu kanker yang banyak ditemukan pada wanita dan sedikit pada pria adalah kanker payudara. Kanker payudara dimulai dalam jaringan payudara yang merupakan kelenjar penghasil susu. Gambaran klinis awalnyaa dapat berupa benjolan pada payudara. Benjolan tersebut dapat merupakan lesi prakanker yang sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter. Dengan mengetahui tingginya morbiditas dan mortalitas kanker payudara maka diperlukan usaha berupa deteksi dini tentang kanker payudara tersebut. Sehingga sebagai sarjana kedokteran harus dapat mengetahui dan memahami aspek klinis dan medis kanker payudara serta penerapannya di masyarakat sebagai seorang dokter nantinya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Struktur Anatomi Payudara Wanita Kanker payudara berasal dari perubahan pertumbuhan dan perkembangan sel pada jaringan payudara yang melampaui batas normal. Untuk dapat memahami kanker payudara maka sangatlah penting untuk mengetahui struktur normal dari payudara. Payudara terdapat pada wanita dan pria (bentuk rudimenter saja). Pada wanita payudara merupakan dua buah penonjolan hemisfer yang terletak diantara tulang rusuk kedua sampai keenam dan dari tepi sternum sampai dekat dengan garis midaxillary. Bentuk dan beratnya tergantung dari peningkatan umur serta berbeda antar individu. Payudara kiri biasanya sedikit lebih besar daripada yang kanan. Payudara mengalami perkembangan saat mulai pubertas, meningkat saat hamil dan menyusui kemudian mengalami atropi saat umur tua. Pada payudara terdapat puting susu (papilla mammae) yang merupakan penonjolan berbentuk silindris atau lonjong dan biasanya terletak pada interkosta keempat. Puting susu dapat berwarna merah muda atu kecoklatan, pada bagian dasarnya terdapat areola (Gray, 2001).

Gambar 2.1 Penampang anterolateral payudara Sumber: Netter, 2007

Struktur payudara terdiri dari lobulus (kelenjar penghasil susu), duktus (saluran tipis yang membawa susu dari lobulus ke puting susu) dan stroma (jaringan lemak, jaringan ikat yang mengelilingi duktus dan lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfa) (ACS, 2007).

Gambar 2.2 Penampang sagital payudara Sumber: Netter, 2000

Gambar 2.3 Penampang sagital payudara Sumber: Netter, 2000

Suplai darah pada payudara berasal dari internal thoracic artery yaitu cabang medial mamary dan anterior intercostal. Kemudian dari lateral thoracic dan thoracoacromial artery yang merupakan cabang dari axillary artery. Suplai darah juga berasal dari posterior intercostal arteries sebagai cabang dari thoracic aorta dalam rongga interkostal. Secara umum suplai darah ke payudara berasal dari medial (internal) mammary dan lateral thoracic arteries. Sekitar 60% payudara terutama bagian medial dan tengah disuplai oleh cabang anterior dari lateral thoracic artery. Sedangkan venanya berupa lingkaran anastomotik sekitar dasar papilla disebut dengan circulus venosus. Kemudian cabang vena yang besar mengalirkan darah ke sekeliling kelenjar dan berakhir di vena axillary dan internal mammary (Moore et al, 2002; grey, 2001).

Gambar 2.4 Kelenjar getah bening payudara Sumber: Netter, 2000

Drainase cairan limfe pada payudara sangat penting karena berhubungan dengan proses metastasis. Limfe mengalir dari puting susu, areola dan lobulus kelenjar ke subareolar lymphatic plexus. Kemudian dari pleksus ini bercabang dapat melalui jalan sebagai berikut:

Sekitar 75% cairan limfe khususnya dari kuadran lateral payudara mengalirkan limfe ke kelenjar getah bening axillary (apical, humeral, central, pectoral dan subscapular) akan tetapi lebih utama menuju ke kelompok pectoral (anterior). Meskipun demikian beberapa cairan limfa dapat didrainase langsung menuju kelenjar getah bening yang lain atau dapat menuju ke kelenjar getah bening interpectoral, deltopectoral dan supraclavicular serta inferior deep cervical.

Sisanya cairan limfe khususnya dari kuadran medial payudara drainase menuju kelenjar getah bening parasternal atau menuju ke payudara sebelahnya. Pada kuadran bawah payudara mengalir menuju kelenjar getah bening inferior phrenic (abdominal).

Cairan limfe dari kelenjar getah bening axillary akan menuju kelenjar getah bening infraclavicular dan supraclavicular dan akhirnya menuju subclavian lymphatic trunk. Cairan limfe dari kelenjar getah bening parasternal akan menuju ke brochomediastinal trunks kemudian ke lymphatic duct (Moore et al, 2002). 2.2 Epidemiologi Kanker Payudara Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi diantara wanita selain kanker kulit. Di Amerika berupa 1 diantara 3 kanker yang terdiagnosis pada wanita. Laki-laki secara umum memiliki resiko minimal. Insiden kanker payudara meningkat sesuai dengan peningkatan umur (ACS, 2005). Selama tahun 1998-2002 terdeteksi 95% kasus baru dan 97% dari kanker payudara terjadi pada wanita berumur 40 tahun dan lebih. Wanita kelompok umur 20-24 tahun memiliki insiden terendah, 1,3 kasus per 100.000 populasi. Wanita kelompok umur 75-79 memiliki insiden tertinggi, 496,6 kasus per 100.000. Penurunan insiden yang terjadi setelah umur 80 kemungkinan karena skrining yang sedikit dan deteksi inkomplit. Selama 1998-2002, umur median diagnosis kanker payudara adalah 61 tahun. Ini berarti 50% wanita terdiagnosis saat berumur 61 tahun ke bawah dan 50% lagi pada umur diatas 61 tahun (ACS, 2005). Wanita kulit putih memiliki insiden kanker payudara lebih tinggi daripada wanita kulit hitam setelah umur 35 tahun. Sebaliknya wanita kulit hitam memiliki insiden lebih tinggi sebelum umur 35 tahun. Sedangkan pada kulit berwarna cenderung lebih sedikit insidennya (ACS, 2005).

Sampai tahun 2005 diperkirakan terjadi kasus baru kanker payudara invasif sebanyak 211.240 orang dan kasus kanker payudara in situ sebanyak 58.490 orang. Sampai tahun 2005 diperkirakan sebanyak 40.410 orang wanita akan meninggal karena kanker payudara. Sampai tahun 2005 sekitar 1690 kasus kanker payudara diperkirakan terjadi pada laki-laki dengan persentase kurang dari 1% kanker payudara. Diperkirakan juga sebanyak 460 laki-laki akan meninggal karena kanker payudara. Institusi kanker nasional memperkirakan sebanyak 2,3 juta wanita dengan riwayat kanker payudara hidup dalam januari 2002. Beberapa dari individu ini ada yang bebas kanker, sementara yang lain masih terbukti mengidap kanker dan masih menjalani perawatan (ACS, 2005).
Tabel 2.1 Insiden dan mortalitas kanker payudara pada wanita Sumber: ACS, 2005

2.3 Faktor Resiko Terjadinya Kanker Payudara Faktor resiko kanker payudara dapat dibedakan menjadi dua yaitu faktor yang dapat dan tidak dapat dirubah. A. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, terdiri dari: Faktor genetik : sekitar 5% - 10% kasus kanker payudara adalah keturunan sebagai akibat dari mutasi pada gen. Mutasi yang terjadi pada BRCA1 dan BRCA2, ATM, CHEK2, p53 dan PTEN.

Gender : insiden kanker payudara pada wanita: laki-laki = 100:1. sebanyak 1 dari 8 wanita mengalami kanker payudara dalam hidupnya. Umur : resiko meningkat antara dekade ketiga sampai kedelapan. Wanita berumur 60-79 tahun memiliki kemungkinan 1:14 mengalami kanker payudara invasif dibandingkan dengan wanita berumur lebih muda dari 39 tahun (kemungkinan 1: 225)

Riwayat keluarga: resiko relatif pada pasien dengan garis keturunan pertama adalah 1,5-2 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol tanpa riwayat keluarga. Ras : wanita kulit putih lebih banyak mengalami kanker payudara dibandingkan dengan wanita kulit hitam. Hal ini dikarenakan tumor payudara pada wanita kulit hitam biasanya lebih agresif dan cenderung banyak meninggal akibat penyakitnya.

Riwayat pernah mengalami kanker payudara. Kemungkinan untuk terjadi resiko rekurensi kanker payudara sebesar 3- 4 kali pada tempat yang sama atau payudara sebelahnya. Hal ini juga berhubungan dengan umur saat diagnosis karena resiko semakin meningkat dengan peningkatan umur.

Pernah dideteksi pada biopsi berupa noninvasive carcinoma (ductal carcinoma in situ [DCIS]/ lobular carcinoma in situ [LCIS]) Perubahan proliferatif jinak dengan hiperplasia atipikal, resiko meningkat sebanyak 4 kali untuk mengalami kanker payudara Menarche dini dan menopause lambat

B. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi, terdiri dari: Umur saat kehamilan pertama. Jika kehamilan pertama berumur 30 tahun atau lebih maka resiko relatif 2 kali daripada orang dengan kehamilan pertama dibawah umur 20 tahun Pemakaian obat kontrasepsi oral. Penelitian menunjukkan pemakaian obat kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Jika penggunaan dihentikan maka resiko cenderung menurun. Terapi hormonal pengganti pasca menopause berupa estrogen atau kombinasi dengan progestin. Kombinasi ini lebih meningkatkan resiko khususnya lobular carcinoma. Resiko meningkat sesuai dengan durasi terapi

Menyusui. Beberpa penelitian menyatakan bahwa menyusui dapat menurunkan resiko kanker payudara terutama jika durasi menyusui selama 1,5 sampai 2 tahun. Hal ini terjadi karena menyusui mengurangi jumlah siklus menstruasi.

Alkohol. Konsumsi minuman beralkohol sebanyak 2 5 gelas per hari dapat meningkatkan resiko sebesar 1 1/2 kali untuk mengalami kanker payudara. Berat badan berlebih. Kelebihan berat badan atau kegemukan dapat meningkatkan resiko kanker payudara terutama setelah menopause. Hal ini terjadi karena setelah menopause, ovarium berhenti memproduksi estrogen akan tetapi jaringan lemak tetap memproduksi estrogen sehingga dapat meningkatkan kadar estrogen dan meningkatkan resiko kanker payudara.

Kegiatan fisik. Dalam sebuah penelitian dari Women Health Initiative (WHI) dengan melakukan latihan fisik seperti jalan santai selama 1 1/2 jam sampai 2 1/2 jam setiap minggu dapat mengurangi resiko kanker payudara. Selain itu juga dapat dengan latihan fisik yang intensif selama 45 sampai 60 menit selama seminggu juga dapat menurunkan resiko (ACS, 2007; Opatt, 2006)
Tabel 2.2 Resiko relatif kanker payudara Sumber: ACS, 2005

2.4 Karsinogenesis Kanker Payudara Karsinogenesis adalah proses multilangkah yang dicirikan dengan perubahan genetik yang mempengaruhi jalur selular utama dalam pertumbuhan dan perkembangan. Faktor yang berperan secara genetik adalah onkogen dan tumor suppressor gen. A. Onkogen Onkogen adalah gen yang bila teraktivasi akan dapat menyebabkan perkembangan kanker. Aktivasi terjadi melalui amplifikasi gen. Sebagai contoh yaitu aktivasi onkogen HER-2 yang terdapat pada 20% kasus primer kanker payudara. Mekanisme aktivasi yang lain yaitu point mutation yang meningkatkan fungsi onkoprotein. Contoh dari point mutation adalah ras oncogene akan tetapi tidak terdapat pada kanker payudara (Osborne et al, 2004). Mekanisme aktivasi yang lain adalah melibatkan translokasi kromosom dimana gen gabungan terbaru ditranskripsikan menjadi protein dengan fungsi yang meningkat. Onkogen kemungkinan juga akan berinteraksi dengan perubahan genetik atau epigenetik yang lain. Pada kanker payudara difokuskan perhatian lebih banyak pada komponen onkogen dari cell signaling system, contohnya HER-2/Neu cascade. Pada komponen ini yang paling sering dipelajari adalah HER-2 membrane receptor tyrosine kinase (Osborne et al, 2004). Berbagai onkogen terdapat pada kanker manusia tetapi relatif sedikit yang penting dalam progresi kanker payudara. Proses amplikafikasi dan ekspresi berlebih dari onkogen beserta produknya adalah mekanisme utama dalam proses karsinogenesis. Amplifikasi dapat melibatkan regio kromosomal pendek sampai lengan kromosom yang melibatkan ratusan gen sampai dengan keseluruhan kromosom (Osborne et al, 2004). 1. Her-2 HER-2 (Human epithelial receptor 2) dikenal juga dengan nama HER-2/neu atau erbB-2. Gen ini terletak dalam kromosom 17q dan mengkodekan sebuah reseptor faktor pertumbuhan 185-kDa transmembrane tyrosine kinase. Proses aktivasi reseptornya dapat berupa pengikatan dengan ligan spesifik atau secara autonom. Dilanjutkan dengan dimerisasi dan autofosforilasi reseptor yang dapat menimbulkan transduksi multipel melalui berbagai jalur. Jalurnya dapat berupa mitogen-activated protein (MAP) kinase dan 3-kinase (PI3K)/Akt yangberlanjut dengan proliferasi, angiogenesis, perubaan interaksi sel, peningkatan kecepatan

sel, metastasis dan resistansi terhadap apoptosis. Gen Her-2 jarang terdapat pada lesi tumor payudara jinak. Her-2 terdapat dan berlebih ekspresinya pada kanker payudara invasif (20-30%) dan paling menarik terdapat paling banyak pada kasus DCIS. Beberapa penelitian menyatakan bahwa hubungan HER-2 dengan resiko rekuren dalam kakner payudara stadium awal dan terjadi resistansi terhadap terapi nonanthracycline, peningkatan sensitivitas terhadap terapi hormonal (tamoxifen) dan doxorubicin. Sampai saat ini status HER-2 hanya direkomendasikan untuk terapi trastuzumab. Selain itu terdapat gen HER-1 atau yaitu Epidermal Growth Factor Receptor yang relevan dengan kanker payudara 2. Cyclins dan siklus sel Masuk ke dalam siklus sel dan proliferasi aktif adalah proses yang diatur ketat. Cyclin-dependent kinases (CDKs) adalah kelompok protein terletak strategis selama fase siklus sel. Ketika diaktifkan, CDK memacu fosforilasi dari protein lain, khususnya protein retinoblastoma (pRb) sebagai penjaga gerbang primer yang mengijinkan sel untuk lewat dari fase istirahat (G 0) ke siklus aktif dan mitosis. CDks diatur secara positif oleh cyclins dan negatif oleh cyclin dependent kinase inhibitor (CKIs). Ekspresi Cyclin D1 dan Cyclin E memegang peranan dalam progresi sel dari fase G1 ke S. Gen yang menkodekan cyclin D1 terletak pada kromosom 11q13 dan telah ditemukan overekspresi sebesar 40-50% dan amplifikasi sebanyak 20% pada kanker payudara invasif. Sedangkan gen yang mengkodekan Cyclin E terletak pada kromsom 19q12 dan jarang mengalami amplifikasi pada kanker payudara. Meskipun demikian overekspresi dan perubahan jalur degradasi mengakibatkan akumulasi isoform berat molekul rendah dalam kasus 20-30% kanker payudara. 3. Onkogen c-myc terletak pada kromosom 8q24 dan mengkodekan fosfoprotein yang bertindak sebagai regulator transkripsi dalam proliferasi seluler, diferensiasi dan apoptosis. Mengalami amplikasi dan overekspresi pada 15-25% tumor payudara. Dapat juga dihubungkan dengan prognosis buruk atau gejala klinis yang agresif.

10

B. Tumor supressor genes Merupakan gen yang bila kehilangan funginya akan memacu keganasan. Berperan sebagai regulator negatif pertumbuhan atau fungsi lain yang dapat mengakibatkan potensi invasif dan metastatik, seperti aktivitas adesi sel dan regulasi protease. Kelainan gen ini dapat berupa kelainan bawaan (familial) dan didapat (sporadik) Kelainan yang diturunkan hanya terdapat pada sebagian kecil kasus tumor payudara. Proses yang terjadi berupa mutasi pada satu allele dan delesi pada allele sisanya. Ada juga menyatakan tidak terjadi mutasi pada tumor suppresor gene akan tetapi terjadi mekanisme lain yang mengganggu ekspresi atau fungsinya. Mekanisme ini antara lain methylation pada gen promotor yang menekan transkripsinya, peningkatan kecepatan degradasi proteasomal, atau kelainan dalam protein lain yang berinteraksi dengan produk gen. Tumor suppresor gene tidak terlalu ekstrim berguna dalam aplikasi diagnosis (Osborne et al, 2004). 1. Onkogen p53 Mutasi pada p53 diperkirakan terjadi sampai separuh dari semua kanker manusia dan 20-30% pada kanker payudara. Perubahan germline p53 dapat menyebabkan sindrom Li-Fraumeni yaitu predisposisi familial untuk mengalami keganasan seperti kanker payudara, sarkoma, leukemia dan tumor otak pada dekade kedua dan ketiga. p53 terletak pada kromosom 17p. Pada kondisi normal, p53 bertindak mengatur mekanisme pembelahan sel. Ketiak teraktivasi, p53 dapat berinteraksi langsung dengan DNA untuk menghasilkan transkripsi sejumlah gen termasuk CKI p21, istirahat sementara pada siklus sel dalam fase G1 atau G2/M sebelum mitosis untuk perbaikan DNA. p53 juga mampu berinteraksi dengan jalur selular lain untuk memacu apoptosis atau diferensiasi. Abnormalitas ekspresi p53 berkaitan dengan prognosis buruk dalam kasus kanker payudara. 2. BRCA-1 Diperkirakan sekitar 0,12% dari populasi umum membawa mutasi BRCA-1. Mutasi BRCA-1 telah diperkirakan lebih dari 5% dari semua kanker payudara pada wanita dibawah umur 40 tahun tetapi kejadiannnya meningkat lebih dari 90% untuk kasus yang muncul pada keluarga yang memiliki riwayat empat atau lebih kanker payudara dan lebih dari satu kanker ovarium. Resiko kanker payudara pada pasien dengan mutasi BRCA-1 diperkirakan sekitar 49-73% pada umur 50 tahun , 71-81% pada umur 70 tahun. Selain itu kemungkinan akan terjadi kanker ovarium

11

20-30% serta insiden kanker kolorektal dan prostat bisa meningkat. Akan tetapi perubahan BRCA-1 tidak berkaitan dengan peningkatan resiko kanker payudara laki-laki. Mutasi BRCA-1 meliputi delesi, substitusi dan insersi, sering dikaitkan dengan tumor grading tinggi. Meskipun BRCA-1 paling sering terdeteksi pada kanker payudara familial, BRCA-1 jarang ditemukan pada kasus sporadik. 3. BRCA-2 Memiliki kesamaan dengan BRCA-1 meskipun dengan struktur yang berbeda. Resiko untuk timbulnya kanker payudara atau ovarium adalah sama dengan mutasi BRCA-1. Mutasi pada BRCA-2 tidak berkaitan erat dengan grading tumor yang tinggi. Tidak infiltrat limfosit seperti pada mutasi BRCA-1. mutasi BRCA-2 juga berkaitan dengan insiden kanker prostat, gaster dan melanoma. 4. Rb Gen retinoblastoma sebagai tumor supresor pertama yang diketemukan. Perubahan gen ini diperkirakan terjadi lebih dari separuh semua keganasan. Pada kanker payudara mutasi atau kehilangan gen Rb terdapat sebanyak 30% kasus (Osborne et al, 2004). Selain akibat perubahan genetik, kanker payudara juga dapat terjadi akibat pengaruh hormonal dan lingkungan. Kelebihan estrogen endogen atau ketidakseimbangan hormon ini dapat berpengaruh meninmbulkan kanker payudara. Banyak dari faktor resiko seperti masa reproduksi dengan durasi yang lama nulliparitas, kehamilan pertama pada usia tua dapat meningkatkan pemaparan estrogen selama siklus menstruasi. Estrogen menstimulasi produksi faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PgR) secara normal terdapat pada epitel payudara dan sering juga terdapat pada sel kanker payudara. Reseptor ini kemungkinan berinteraksi dengan promotor pertumbuhan seperti transforming growth factor (berkaitan dengan epithelial growth factor), platelet-derived growth factor dan fibroblast growth factor. Mekanisme ini dipacu oleh sel kanker payudara untuk menghasilkan mekanisme autokrin pada perkembangan tumor (Kumar et al, 2003). Faktor lingkungan sesuai dengan faktor resiko pada lingkungan yang telah dijelaskan sebelumnya. Hal ini seperti pemaparan tubuh terhadap radiasi dan pemakaian estrogen eksogen (Kumar et al, 2003).

12

2.5 Gambaran Patologi Kanker Payudara A. Benjolan payudara yang jinak Kebanyakan benjolan payudara bukan kanker melainkan jinak. Meskipun demikian dibutuhkan pemeriksaan dengan mikroskop untuk membuktikan bukan kanker (ACS, 2007). Perubahan fibrositik Kebanyakan benjolan akan mengalami perubahan fibrositik. Fibrositik berarti fibrosis dan kista. Fibrosis adalah pembentukan fibrous (seperti jaringan parut) dan kista adalah kantung berisi cairan. Perubahan fibrositik dapat menyebabkan payudara membengkak dan nyeri. Hal ini sering dirasakan saat sebelum periode menstruasi, dirasakan payudara ada benjolan dan kandang disertai dengan sekret keruh dari puting susu. Benjolan payudara yang lain Tumor payudara jinak dapat berupa fibroadenoma atau intraductal papillomas. Merupakan pertumbuhan yang abnormal tetapi bukan kanker dan tidak dapat menyebar keluar payudara ke organ lainnya. Tidak bersifat mengancam jiwa. Meskipun demikian beberapa kondisi benjolan payudara sangat penting karena memiliki faktor resiko tinggi untuk menjadi kanker. B. Tipe kanker payudara Beberapa istilah yang dipakai dalam kanker payudara (ACS, 2007). Karsinoma Istilah ini digunakan untuk mendeskripsikan kanker yang timbul dalam lapisan epitel payudara. Hampir semua kanker pyudara adalah karsinoma (karsinoma duktal atau lobular) Adenokarsinoma Merupakan tipe karsinoma yang mulai muncul pada jaringan glandular (jaringan yang memproduksi dan mensekresi suatu substansi). Duktus dan lobulus payudara adalah jaringan glandular (memproduksi air susu), sehingga kanker yang muncul pada daerah ini kadangkala disebut dengan adenokarsinoma. Karsinoma In Situ

13

Digunakan untuk stadium awal kanker ketika masih berada pada lapisan sel tempat munculnya. Secara khusus pada kanker payudara, in situ berarti sel kanker tetap berada pada duktus (ductal carsinoma in situ) atau lobulus (lobular carcinoma in situ). Sel kanker ini tidak menginvasi jaringan yang lebih dalam pada payudara ataupun menyebar ke organ tubuh yang lain, seringkali disebut dengan kanker payudara noninvasif. Karsinoma invasif (infiltrating) Merupakan kanker yang telah menginvasi keluar dari lapidan sel tempatnya mulai muncul (berlawanan dengan carcinoma in situ). Kebanyakan kanker payudara adalah kasrsinoma invasif, dapat berupa karsinoma duktus invasif atau lobular invasif. Sarkoma Adalah kanker yang muncul dari jaringan ikat seperti jaringan lemak atau pembuluh darah. Kejadian sarkoma pada kanker payudara adalah jarang. Berikut beberapa gambaran patologi kanker payudara adalah sebagai berikut (ACS, 2007): 1. Ductal carcinoma in situ (DCIS) Dikenal jugan dengan nama intraductal carcinoma, merupakan tipe kanker payudara non-invasif. DCIS berarti sel kanker berada dalam duktus tetapi tidak menyebar melewati dinding duktus ke jaringan payudara sekitarnya. Sekitar 1 dari 5 kanker pyudara adalah DCIS. Semua wanita yang terdiagnosis pada stadium awal jenis kanker ini dapat disembuhkan. Mammogram merupakan cara terbaik untuk mendeteksi DCIS. Pada DCIS juga bisa bersifat agresif apabila ditemukan daerah sel yang mati atau nekrosis pada jaringan, sering juga dinamakan comedosarcoma. 2. Lobular carcinoma in situ (LCIS) Meskipun bukan kanker sejati, LCIS / lobular neoplasia seringkali dikelompokkan sebagai kanker paudara non-invasif. Hal ini dikarenakan sel kanker ini muncul pada kelenjar penghasil susu tetapi tidak tumbuh melewati dinding lobulus. Kebanyakan wanita dengan LCIS memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami kanker payudara invasif pada payudara yang sama atau yang sebelahnya. Sehingga perlu sekali untuk mendapatkan mammogram regular.

14

3. Invasive (Infiltrating) Ductal Carcinoma (IDC) Merupakan jenis kanker yang paling sering. Mulai muncul dalam saluran susu (duktus) payudara, melewati dinding duktus dan menginvasi jaringan lemak payudara. Pada kondisi ini kemungkinan untuk terjadi penyebaran (metastasis) ke bagian lain tubuh melewati sistem limfa dan aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara invasif adalah IDC. 4. Invasive (Infiltrating) Lobular Carcinoma (ILC) Kanker ini muncul pada kelenjar penghasil susu (lobulus). Seperti IDC, kanker ini dapat menyebar (metastasis) ke bagian tubuh yang lain. Sekitar 1 dari 10 kanker payudara invasif adalah ILC. ILC lebih sulit untuk dideteksi oleh mammogram daripada IDC. Tipe kanker payudara yang jarang 5. Inflammatory breast cancer (IBC) Terdapat sekitar 1% sampai 3% dari semua kanker payudara. Biasanya tidak terdapat benjolan / tumor tunggal. Tanda IBC yaitu kulit payudara terlihat kemerahan dan terasa hangat serta kulit tampak tebal seperti orange peel. Hal ini bukan diakibatkan oleh proses radang atau infeksi melainkan sel kanker memblok saluran limfa dalam kulit. Payudara yang terkena akan membesar atau keras, nyeri tekan atau gatal. Seringkali disangka infeksi (mastitis) pada awal stadiumnya. Tidak tampak dalam mammogram karena tidak terdapat benjolan definitif. Sehingga sulit dideteksi awal dan mempunyai kemungkinan untuk meyebar dan klinis yang lebih buruk daripada IDC/ILC. 6. Mixed Tumor Tumor yang terdiri dari berbagai jenis tipe sel seperti IDC kombinasi dengan ILC. 7. Medullary cancer Tipe khusus dari kanker payudara ini memiliki batas yang jelas dengan jaringan normal. Sel kanker berukuran besar dan terdapat sel sistem imun pada tepi tumor. Terdapat sekitar 3-5% dari kanker payudara. Prognosisnya lebih bagus daripada kanker payudara invasif. Kadangkala sulit dibedakan dengan IDC. 8. Metaplastic carcinoma

15

Disebut juga karsinoma dengan metaplasia. Merupakan tipe kanker duktus invasif yang sangat jarang. Tumor ini terdapat sel yang secara normal tidak terdapat pada payudara seperti sel kulit (sel skuamus) atau sel pembentuk tulang. 9. Mucinous carcinoma Disebut juga colloid carcinoma, merupakan tipe kanker payudara invasif yang dibentuk oleh sel kanker penghasil mukus. Prognosisnya lebih baik daripada kanker payudara invasif lainnya. 10. Paget disease pada puting susu Kanker payudara ini mulai muncul dalam duktus payudara dan menyebar ke kulit puting susu kemudian ke areola. Kasus ini jarang, sekitar 1% dari kanker payudara. Kulit puting susu dan areola sering kelihatan berkrusta, sisik dan merah dengan daerah yang berdarah. Sering dikeluhkan rasa terbakar atau gatal. Paget disease sering dihubungkan dengan DCIS atau lebih sering dengan IDC. Prognosis akan bagus jika pada jaringan payudara tidak teraba benjolan dan biopsi menunjukan DCIS tanpa adanya gambaran kanker invasif. 11. Tubular carcinoma Merupakan tipe khusus yang lain dari IDC. Dinamakan tubular karena sesuai dengan penampakan sel dengan mikroskop. Kejadiannya sekitar 2% 12. Papillary carcinoma Sel kanker ini cenderung tersusun dalam penonjolan seperti jari dan kecil dibawah penglihatan mikroskop. Merupakan subtipe dari DCIS dan dalam kasus langka bisa bersifat invasif seperi IDC dengan prognosis yang lebih baik. Kejadian kanker ini sekitar 1 sampai 2% dari kanker payudara dan cenderung terdiagnosis pada umur tua. 13. Adenoid cystic carcinoma (adenocystic carcinoma) Dinamakan sedemikian karena memiliki bentuk glandular (adenoid) dan silindris (kistik) ketika dilihat dengan mikoskop. Kejadiannya sekitar 1% kanker payudara. Jarang menyebar ke kelenjar getah bening atau area yang jauh dan memiliki prognosis yang baik. 14. Phyllodes tumor Jenis tumor ini sangat jarang, muncul di stroma (jaringan ikat) payudara berlawanan dengan karsinoma yang muncul di duktus atau lobulus. Biasanya bersifat jinak dan dari semua kanker payudara dan cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada IDC atau ILC.

16

kadangkala bersifat ganas. Jika jinak diatasi dengan mengeluarkan masa sepanjang batas jaringan payudara normal. Sedangkan yang ganas yaitu mengeluarkan masanya dengan mengikutkan jaringan normal atau dengan mastektomi. 15. Angiosarcoma Kanker ini mulai muncul pada sel yang melapisi pembuluh darah. Jarang terjadi dalam payudara dan bila terjadi seringkali dilihat sebagai komplikasi radiasi pada payudara. Akan mulai muncul sekitar 5 sampai 10 tahun radioterapi. Selain itu juga bisa muncul pada wanita dengan edema limfe sebagai akibat terapi radiasi atau kelenjar getah bening pada kanker payudara. Kanker ini cenderung tumbuh dan menyebar dengan cepat. 2.6 Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara A. Pemeriksaan fisik yang dilakukan (Charles and Cascioto, 2000): 1. Benjolan payudara Dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan merupakan tanda utama pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Massa kanker payudara yang tipikal memiliki karakter dominan dan cenderung soliter, unilateral, solid, keras, irregular, nonmobile dan tidak nyeri. 2. Keluarnya sekret secara spontan pada puting susu Tanda kedua yang tersering dari kanker payudara adalah pada duktus. Keluarnya sekret dari puting susu akan berakibat kanker payudara pada 3% wanita dan 20% pada pria akan tetapi untuk terjadinya kasus tumor jinak lebih besar yaitu sebanyak 90% pasien. Keluarnya sekret pada pasien berumur lebih dari 50 tahun lebih besar kemungkinan untuk menjadi kanker daripada lesi jinak. Karakter dari sekret puting susu sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
Tabel 2.3 Hubungan antara tipe sekret payudara dan resiko kanker payudara Sumber: (Charles and Cascioto, 2000)

17

a. Sekret diterapi secara medis sekret seperti susu seperti galactorrhea, sekret purulen akibat infeksi, dan sekret multiwarna atau kental menunjukkan duct ectasia. Tipe ini jarang berhubungan dengan kanker. Duct ectasia (comedomastitis) akan dirasakan seperti rasa terbakar, gatal dan nyeri berhubungan dengan pembengkakkan subareolar, tortuous, tubular yang teraba. b. Sekret diterapi secara bedah sekret berupa serous, serosanguineous, berdarah atau berair kemungkinan menunjukkan intraductal papilloma (biasanya dicirikan dengan sekret tanpa masa), kista atau kanker. Eksplorasi pembedahan diperlukan untuk kasus ini. 3. Manifestasi klinis lainnya Termasuk perubahan kulit, axillary lymphadenopathy atau tanda penyakit lokal atau yang menyebar. Payudara yang sangat sakit merupakan gejala umum tetapi biasanya sebagai akibat selain dari kanker. Pagets carcinoma tampak sebgai ekzema unilateral pada puting susu. Inflammatory carcinoma tampak pada kulit berupa eritema, edema dan indurasi tanpa adanya infeksi. 4. Lesi jinak menyerupai karsinoma payudara a. Benjolan dapat berupa fibrous tumor, lymphadenitis, calcified fibroadenomas, myoblastomas, posttraumatic fat necrosis, residual inflammatory masses, complex cyst, plasma cell mastitis (kelanjutan duct ectasia) b. Sekret puting susu c. Perubahan kulit dan puting susu berupa penyakit radang, superficial thrombophlebitis (mondors disease) B. Evaluasi setelah ditemukan masa (Charles and Cascioto, 2000): 1. Biopsi Setelah ditemukan masa pada payudara baik baru atau lama harus yang memiliki karakter dominan harus dilakukan biopsi tanpa ditunda. a. Sitologi fine-needle aspiration.

18

Dapat dilakukan bila tersedia ahli sitopatologi dan perlengkapan teknisnya. Metode ini mudah, cepat dan aman. Sensitivitas untuk terjadinya keganasan dilaporkan sebesar 90% sampai 95% dengan hampir tanpa positif semu (spesifik 98%). b. c. Biopsi ultrasound atau inti stereostatik sebagai alternatif biopsi eksisional Biopsi eksisional oleh ahli bedah Biopsi diagnostik spesimen seharusnya diperiksa dengan seksi histologi sebelum alternatif terapi definitif didiskusikan dengan pasien. Jika pasien menolak prosedur mastektomi, pasien seharusnya menjalani prosedur stadium lengkap sebelum biopsi dilakukan. Pasien diinformasikan bahwa kebanyakan benjolan payudara adalah jinak tetapi kemungkinan untuk menjadi kanker pasti ada Biopsi seharusnya mengeksisi tumor jika ukurannya kecil Jaringan baru diambil seharusnya dikirim untuk evaluasi histologi 2. Aspirasi kista Pasien dengan masa yang lembut, bundar dan mobile lebih cenderung menjadi kista yang dapat ditangani dengan kista. Anastesi lokal kemungkinan mengganggu kemampuan untuk merasakan menghilangnya masa stelah aspirasi sehingga lebih baik dihindari. Setelah aspirasi dilakukan sangat penting untuk mendapatkan spesimen biopsi dengan ketentuan sebgai berikut: Tidak ada cairan yang dapat diaspirasi Cairan teraspirasi tetapi tetap teraba masa Cairan berdarah Masa kembali saat pemeriksaan kembali 2 minggu berikutnya Pemeriksaan sitologi pada cairan menunjukkan keganasan; pasien ini memerlukan terapi kanker definitif 3. Mammography Dapat mendeteksi 85% kasus kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak dapat divisualisasikan dengan mammography, sebesar 45% kanker payudara dapat dideteksi sebelum dapat teraba. Hasil mammography yang normal seharusnya tidak menghalangi untuk melakukan biopsi pada masa yang dicurigai. 19

Indikasi jelas untuk mammography - Evaluasi lesi payudara jinak atau ganas termasuk pemeriksaan jaringan payudara normal pada pasien dengan masa dengan karakter dominan - Evaluasi pada payudara kontralateral pada pasien dengan riwayat kanker payudara Follow-up pasien dengan kanker payudara - Follow-up pasien dengan lesi prekanker payudara (gross cystic disease, mulitple papillomatosis, lobular neoplasia dan atypia berat)

Indikasi lain mammography Evaluasi pada payudara yang sulit untuk diperiksa - Adanya metastatik adenokarsinoma dengan peneyebab utama yang tidak diketahui - Evaluasi pasien dengan resiko tinggi kanker payudara (khususnya pasien pembesaran payudara dengan silikon dan riwayat keluarga kanker payudara) Skrining kanker payudara

Tanda keganasan mammography - Deposit kalsium, kecuali pada kasus fibroadenoma (gambaran mullbery) atau penyakit kista (pola curvilinear) - Distorsi atau asimetri duktus payudara - Penebalan kulit atau puting susu - Masa payudara

C. Prosedur stadium praterapi 1. Pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi ginjal, kadar kalsium dan fosfat 2. Foto radiografi dada, mamography 3. Scan liver (biasanya dengan computed tomography) dan scan tulang dengan korelasi plain film. Dilakukan rutin untuk stadium klinis II, III dan IV tetapi tidak diindikasikan untuk pasien dengan stadium klinis I kecuali ada abnormalitas pada gejala, tanda klinis atau tes biokimia 4. Aspirasi sumsum tulang jika pada apusan darah terdapat sitopenia atau leukoeritroblastik yang tidak diketahui penyebabnya (Charles and Cascioto, 2000).

20

D. Tumor marker Kadar darah CEA dan CA 27.29 (CA15-3) dapat berguna untuk mengetahui respon terapi pada penyakit lanjut. 2.7 Stadium dan Faktor Prognostik 1. Sistem stadium Stadium pada kanker dapat didasarkan atas hasil pemeriksaan fisik, biopsi dan tes pencitraan (disebut dengan clinical stage) atau berdasarkan tes pencitraan dan hasil pembedahan (disebut dengan pathological stage). Pada pembahasan ini dipilih stadium patologik karena lebih akurat daripada yang klinis. Standar sistem stadiumnya pada kanker payudara dipakai sistem TNM (Charles and Cascioto, 2000). T = tumor. Diikuti dengan penulisan angka 0 sampai 4 mendeskripsikan N = penyebaran kelenjar getah bening. Diikuti dengan penulisan angka dari 0 ukuran tumor dan penyebaran ke kulit atau dinding dada dibawah payudara. sampai 3 mengindikasikan penyebaran kanker ke kelenjar getah bening dekat payudara dan seberapa banyak kelenjar getah bening terkena. M = metastasis. Diikuti dengan penulisan 0 atau 1 untuk menentukan apakah terjadi penyebaran jauh ke organ misalnya paru-paru atau tulang. Sistem TNM Tumor primer TX: tumor primer tidak bisa diperiksa T0: tidak ada bukti tumor primer Tis: carcinoma in situ (DCIS, LCIS atau paget disease pada puting susu tanpa disertai masa tumor T1: tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang T2: tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi) T3: tumor ukuran lebih dari 5 cm T4: tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau kulit. Ini meliputi kanker payudara tipe inflammatory Kelenjar getah bening (N)

21

NX: kelenjar getah bening terdekat tidak bisa diperiksa (misalnya telah diambil sebelumnya) N0: kanker tidak menyebar ke kelenjat getah bening terdekat N1: kanker telah menyebar 1 sampai 3 kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi kelenjar getah bening sentinel N2: kanker telah menyebar 4 sampai 9 kelenjar getah bening axillary atau kanker telah membesar pada kelenjar getah bening internal mammary N3: salah satu dari kriteria dibawah ini: Kanker telah menyebar 10 atau lebih kelenjar getah bening axillary Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di bawah klavikula (tulang collar) Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di atas klavikula Kanker telah melibatkan kelenjar getah bening axillary dan membesar pada kelenjar getah bening internal mammary Kanker telah melibatkan 4 atau lebih kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi sentinel Metastasis (M) MX: adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa M0: tidak ada penyebaran jarak jauh M1: penyebaran ke organ jauh ada Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.
Tabel 2.4 Pengelompokkan stadium kanker payudara Sumber: Oppat, 2006

Stadiu m 0 1

Tumor primer (T) Tis T1

Kelenjar getah bening (N) N0 N0

Metastasis (M) M0 M0

22

2a 2a 2a 2b 2b 3a 3a 3a 3a 3a 3b 3b 3b 3c 4

T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Salah satu dari T Salah satu dari T

N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Salah satu dari N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

2. Faktor prognostik dan perkiraan survival a. Stadium Dapat dipakai untuk perkiraan survival 5 tahun dan 10 tahun.
Tabel 2.5 stadium dan persentase survival Sumber: Charles and Cascioto, 2000

Stadium 0 I II IIIA IIIB IV dan inflammatory breast cancer

5 tahun survival (%) >90 80 60 50 35 10

10 tahun survival (%) 90 65 45 40 20 5

b. Pemeriksaan histologis pada kelenjar getah bening axillary


Tabel 2.6 pelibatan kelenjar getah bening (KGB) dan survival Sumber: Charles and Cascioto, 2000

Kelenjar getah bening axillary *5 tahun survival (%) *10 tahun survival (%) Tidak ada KGB axilla terkena 80 65 1-3 KGB axillary 65 40 >3 KGB axillary 30 15 *Dilakukan pada pasien yang tidak diterapi dengan kemoterapi adjuvan c. Berdasarkan ukuran tumor
Tabel 2.7 Hubungan ukuran tumor dan survival

23

Sumber: Charles and Cascioto, 2000

Ukuran tumor (cm) <1 3-4 5 7,5 d. Pemeriksaan histologi

10 tahun survival (%) 80 55 45

Pasien dengan diferensiasi buruk, metaplastik atau keganasan grading tinggi memiliki prognosis lebih buruk daripada yang diferensiasi yang baik atau grading rendah (Charles and Cascioto, 2000). Sistem grading yang paling sering dipakai untuk menilai diferensiasi tumor adalah Scarff Bloom Richardson. Mengkombinasikan nuclear grade, pemebentukan tubular dan kecepatan mitotik. Dinyatakan bahwa 80% wanita dengan tumor grade I (well differentiated), 60 % wanita dengan tumor grade II (moderately differentiated) dan 15% wanita dengan tumor grade III (poorly differentiated) akan survival selama 10 tahun (Kumar et al, 2005). e. Reseptor hormon Pasien dengan tumor ER (Estrogen Receptor)-positif memiliki waktu survival yang lebih lama daripada pasien dengan tumor ER-negatif (Charles and Cascioto, 2000). 2.8 Skrining dan Deteksi Dini 1. Mastektomi pencegahan Dapat dilakukan pada kelompok beresiko tinggi. Akan tetapi tidak jaminan bahwa kanker payudara akan dapat dicegah dengan mastektomi karena dengan mastektomi total ternyata masih dapat meninggalkan jaringan payudara (Charles and Cascioto, 2000). Mastektomi simpel dan bedah rekonstruksi, dilakukan pada: a. Pasien dengan lesi payudara jinak dan riwayat keluarga kanker payudara premenopausal bilateral. Pasien ini memerlukan biopsi rutin pada masa yang dicurigai. Tetapi hasil biasanya jinak. b. Pasien dengan riwayat kanker payudara sebelumnya dan penyakit fibrositik pada payudara yang tersisa c. Pasien dengan lobular carcinoma in situ 24

Umur untuk mastektomi pencegahan

Umur yang tepat tidak dapat didefinisikan dengan baik. Dilakukan sistem kontrol secara ketat dan disiapkan untuk mastektomi pencegahan setelah mencapai umur 30 tahun. 2. Skrining Masih bersifat kontroversial karena keuntungan mendeteksi lesi kecil tidak signifikan untuk survival jangka panjang. Berdasarkan American Cancer Society (ACS) a. Pemeriksaan payudara sendiri Pada wanita umur kurang dari 20 tahun harus memeriksa sendiri setiap bulan. Pada wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaaan sendiri setiap 5 hari setelah akhir siklus menstruasi sedangkan pada wanita postmenopause dilakukan setiap bulan pada hari yang sama. Teknik pemeriksaan payudara sendiri: Berbaring dan letakkan lengan kanan dibawah kepala. Pemeriksaan dilakukan berbaring karena jaringan payudara akan lebih datar dengan dinding dada sehingga lebih mudah merasakan benjolan jaringan payudara Gunakan bantalan jari dari jari tenganh pada tangan kiri untuk merasakan benjolan pada payudara kanan. Gunakan pergerakan sirkular pada bantalan jari untuk merasakan jaringan payudara Gunakan tiga tingkat tekanan yang berbeda untuk merasakan jaringan pyudara. Tekanan ringan diperlukan untuk mersakan jaringan dekat dengan kulit, tekanan sedang untuk jaringan yang lebih dalm dan tekanan kuat untuk merasakan jaringan dekat dengan dada atau tulang rusuk. Batas yang keras pada lenkung terbawah pada tiap payudara adalah normal. Gunakan ketiga tekanan tersebut pada satu titik sebelum berpindah titik tekan. Gerakkan payudara dengan pola ke atas dan ke bawah dan ke arah medial (sternum). Pada posisi berdiri di depan cermin, dengan tangan menekan kuat ke arah bawah pinggang. Lihat apakah ada perubahan ukuran, bentuk, kontur payudara atau timbul kemerahan, bersisik pada puting susu atau kulit payudara.

25

Periksa lengan ketika duduk atau berdiri. Dengan lengan diangkat agak ke atas, rasakan daerah lengan bawah apakah ada benjolan atua tidak. (ACS, 2007)

b.

Pemeriksaan payudara oleh dokter

Dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita diantara umur 20 40 tahun dan setiap tahun untuk yang berusia lebih tua dari 40 tahun c. Mammography Teknik mammmography menggunakan pemaparan radiasi 0,02 cGy untuk dua lapang pandang. Pemaparan lebih dari 1 cGy akan dapat meningkatkan resiko menjadi kanker payudara menjadi 6 per 1 juta populasi. o o Mammogram setiap tahun dapat menunjukkan pengurangan mortalitas Rekomendasi ACS mammogram sebagai baseline untuk wanita umur kanker payudara pada wanita lebih tua dari 50 tahun 35 39 tahun, mammogram setiap 1- 2 tahun untuk wanita umur 40 49 tahun dan mammogram setiap tahun untuk wanita umur 50 tahun atau lebih. o National Cancer sebelum Institute berumur tidak 50 merekomendasikan dan skrining mammography tahun merekomendasikan

mammography setiap tahun jika telah berumur 50 tahun atau lebih.

2.9 Penatalaksanaan A. Terapi locoregional kanker payudara 1. Carcinoma in situ (CIS). Peningkatan teknik mammography dan skrining telah menghasilkan peningkatan secara insiden kanker payudara non-invasif khususnya ductal CIS. Sekitar 30% dari kasus baru kanker payudara adalah CIS (Charles and Cascioto, 2000). a. Ductal CIS (75% kasus) Merupakan lesi ganas dan berulang sekitar 35% kasus dalam 10 sampai 15 tahun jika diterapi dengan hanya melakukan biopsi eksisional saja. Rekurensi berupa karsinoma invasif lebih dari 25% kasus. Jika dilakukan diseksi kelenjar getah bening, metastasis ditemukan sekitar kurang dari 3% kasus. Ketika

26

mastektomi dilakukan maka lesi akan multisentrik (lesi CIS tambahan lebih dari 2 cm dari lesi utama) pada setengah kasus. b. Lobular CIS (25% kasus) merupakan lesi premalignansi. Tumor ini cenderung multisentrik dan biasanya bilateral (sekitar 30%). Resiko menjadi kanker 20-30% pada payudara yang terkena dan 15-20% pada payudara kontralateral. Sekitar 25-30% pasien dengan lobular CIS menjadi ductal CIS setelah berumur 25-30 tahun. Pilihan terapi meliputi mastektomi total, kontrol ketat setiap tahun dengan mammogram dan pemeriksaan dokter setiap 4 bulan. Pasien dengan resiko tinggi lebih bagus hasilnya dengan mastektomi bilateral. 2. Lesi lokal terbatas : stadium I dan II Tidak ada perbedaan survival yang jelas diantara mastektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening (modified radical mastectomy) dibandingkan pemebedahan terbatas (lumpectomy, tylectomy, total gross removal atau quandractomy) diikuti dengan radioterapi definitif untuk terapi lokal kanker payudara. Tanggung jawab seorang dokter adalah memberikan informasi dan membantu pasien dalam memutuskan teknik pembedahan yang akan dipilihnya (Charles and Cascioto, 2000). 3. Mastektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening (modified radical mastectomy) Merupakan prosedur standar untuk pasien yang memilih bedah sebagai terapi lokal saja. Beberapa pusat penelitian telah mengganti diseksi kelenjar getah bening dengan teknik pengambilan kelenjar getah bening terbatas untuk tujuan stadium dan menghasilkan rendahnya komplikasi (khususnya limfedema). Tidak perlu dilakukan radioterapi adjuvan setelah melakukan prosedur ini kecuali jika tumor melibatkan sejunlah besar kelenjar getah bening axillary atau invasi ekstensif pembuluh limfe (Charles and Cascioto, 2000). Kontraindikasi pembedahan: keadaan umum pasien tidak toleransi terhadap operasi Keuntungan mastektomi o Paling efisien dan reliabilitas dalam kontrol tumor lokal o Mengeliminasi jaringan payudara sisa yang beresiko

27

o Jika diperlukan kemoterapi adjuvan lebih mudah dilakukan setelah pembedahan daripada radioterapi Kerugian dan komplikasi mastektomi o Limfa edema (5% pasien), kerusakan saraf (jarang) o Deformitas kosmetik, dapat dilakukan rekonstruksi atau prostesis Indikasi rekonstruksi, termasuk Kontraindikasi reskonstruksi, ketersediaan kulit dan soft termasuk inflammatory tissue cukup carcinoma, terdapatnya kerusakan radiasi ekstensif pada kulit, harapan pasien yang tidak realistik 4. Bedah terbatas diikuti radioterapi Melibatkan pengambilan total keseluruhan tumor (lumpectomy) dan diseksi kelenjar getah bening untuk tujuan stadium. Kemudian dilakukan radioterapi dan menghabiskan waktu sekitar 6 minggu. Radiasi yang diberikan berupa megavoltage gamma-irradiation ke seluruh payudara (sekitar 4500 sampai 5000 cGy) dan sisanya diberikan sebagai booster pada daerah biopsi (1000 sampai 2000 cGy) (Charles and Cascioto, 2000). Kontraindikasi: o Tumor diameter lebih dari 5 cm o Karsinoma multisentrik pada payudara o Pagets disease o Intraductal CIS yang sangat ekstensif pada biopsi atau reeksisi spesimen dengan batas jelas atau tidak. Rekurensi setelah radioterapi 25% o Abnormalitas mammographic worrisome Kalsifikasi tipe diffuse indeterminate Lesi residu setelah mammogram post operasi

o Situasi kesulitan dalam radioterapi Payudara besar dan pendulous Kehamilan trimester pertama atau kedua

28

Penyakit collagen vascular, khususnya skleroderma atau sistemik lupus

Keuntungan bedah terbatas dan radioterapi o Penamilan kosmetik o Retensi payudara

Kerugian dan komplikasi bedah terbatas dan radioterapi o Retensi payudara dapat rekuren atau menjadi neoplasma primer baru. Perlu kontrol ketat dengan pemeriksaan fisik dan mammography. o Radioterapi menimbulkan eritema kulit, ulserasi, radang fibrosis payudara, pneumonitis atau perikarditis radiasi, fraktur tulang rusuk, ulkus dinding dada, infark miokardial (lesi sisi kiri), karsinogenesis lambat atau kanker paru-paru.

Kemoterapi preoperatif Untuk kanker payudara stadium awal, mengurangi pelibatan jumlah kelenjar getah bening (metastasis), meningkatkan jumlah lumpectomy.

5. Lesi regional tahap lanjut (advanced): stadium III Stadium IIIA (operable) Pembedahan jelas berguna dalam mengontrol lesi lokal. Masala utama adalah lesi relaps lebih awal dan kematian akibat metastase. Dengan demikian langkah pertama yang dilakukan dalam terapi adalah kombinasi kemoterapi diikuti dengan total mastektomi dan diseksi kelenjar getah bening axillary (Charles and Cascioto, 2000). Stadium IIIB (inoperable) dan inflammatory carcinoma Terapi masih kontrovesial. Kebanyakan pasien diterapi awal dengan kemoterapi 3 4 bulan (CMF, CA atau FAC). Dilanjutkan dengan radioterapi kemudian mastektomi. Terapi sistemik kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi kombinasi, tamoxifen (hormon-positive tumor) atau keduanya.
Tabel 2.8 kemoterapi kombinasi kanker payudara Sumber: Charles and Cascioto, 2000

29

6. Terapi adjuvan Diberikan secepatnya setelah terapi lokal dengan maksud menyembuhkan pasien dari residu mikrometastase (Charles and Cascioto, 2000). Terapi adjuvan tamoxifen Diberikan selama 5 tahun pada kanker payudara tahap awal dapat mengurangi resiko rekurensi sebesar 50% 60% dan peningkatan survival 10 tahun, tidak tergantung umur atau pernah diberi kemoterapi (Charles and Cascioto, 2000). Terapi adjuvan kombinasi Dilakukan selama 3 6 bulan mengurangi rekurensi kanker payudara (35% pada wanita umur kurang dari 50 tahun; 20% bagi wanita berumur 50 69 tahun) serta peningkatan survival 10 tahun, tidak tergantung umur, status menopause, status ER atau pemberian tamoxifen sebelumnya (Charles and Cascioto, 2000). Kombinasi kemoterapi dan terapi endokrin, lebih menguntungkan daripada dilakukan salah satu saj, merupakan terapi pelengkap (Charles and Cascioto, 2000). 7. Terapi adjuvan Pada wanita dengan resiko tinggi salah satunya adanya pelibatan kelenjar getah bening dan juga lesi negatif pada kelenjar getah bening (Charles and Cascioto, 2000). Kontraindikasi a. Pasien dengan prognosis baik o noninvasive CIS dengan semua ukuran pada wanita semua umur

30

o tumor primer yang sangat kecil (kurang dari 1 cm) dan tidak ada pelibatan kelenjar getah bening, tidak tergantung status hormon. b. Pasien dengan kondisi medis komorbid yang dapat menimbulkan efek samping dari terapi Wanita premenopause dengan pelibatan kelenjar getah bening axillary Diberikan selama 6 bulan kemoterapi dengan CMF atau adriamycincontaining regimen (FAC atau CA) dimulai dalam 4 minggu setelah bedah o untuk pasien dengan tumor hormone-receptor-positive diberikan tamoxifen atau ovarian ablation setelah kemoterapi. Ovarian ablation meningkatkan bebas rekurensi dan peningkatan survival tetapi tidak berefek pada wanita berumur lebih dari 50 tahun o pasien dengan 4 atau lebih positif kelenjar getah bening diberikan Adriamycin-based regimen selama 4 siklus diikuti 4 siklus taxane (Charles and Cascioto, 2000). Wanita postmenopause dengan pelibatan kelenjar getah bening axillary dan adanya reseptor hormon Secara umum diberikan tamoxifen (20 mg setiap hari) selama 5 tahun atau lebih setelah operasi. Dengan adanya kemungkinan aggresive endometrial carcinoma sebaiknya dilakukan pemeriksaan pelvis setiap tahun dengan evaluasi adanya perdarahan abnormal uterus (Charles and Cascioto, 2000). Wanita postmenopause dengan pelibatan kelenjar getah bening axillary dan tidak ada reseptor hormon (Charles and Cascioto, 2000). Secara umum diberikan kemoterapi adjuvan dan harapan hidup 5 tahun Wanita dengan resiko tinggi dan tidak ada pelibatan kelenjar getah bening o Tumor lebih besar dari 1 cm dan tidak adanya reseptor hormon, dengan tumor grade tinggi diberikan kemoterapi saja o Tumor berukuran 1 sampai < 2 cm diberikan tamoxifen saja o Tumor berukuran > 2 cm dan positif adanya reseptor hormon, diberikan kemoterapi dan tamoxifen (Charles and Cascioto, 2000). Intensifikasi dosis Wanita dengan 7 atau lebih pelibatan kelenjar getah bening diberikan terapi dosis intensif, biasanya dengan tranplantasi stem cell autolog. 31

Anthracycline, keuntungannya nyata tapi kecil ketika dimasukkan dalam regimen kemoterapi (Charles and Cascioto, 2000).

8. Follow-up pasien setelah terapi primer kanker payudara locoregional Mammography berulang setelah radioterapi. Dilakukan setahun sekali setelahnya. Tujuannya adalah mengetahui lesi rekuren yang masih respon terhadap terapi kuratif Pemeriksaan laboratorium lengkap lainnya karena besar resiko untuk mengalami keganasan lainnya seperti kanker kolon pada pasien dengan riwayat keganasan tinggi Liver scan, bone scan dan pemeriksaan radiografi lainnya tidak perlu dilakukan jika tidak ada kelainan gejala dan tanda klinis pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (Charles and Cascioto, 2000). B. Terapi stadium metastasis (stadium IV) 1. Faktor prediksi adanya respon terhadap terapi sistemik Aktivitas ER (estrogen receptor) dan PgR (progesteron receptor) merupakan faktor prediksi utama respon terhadap terapi hormonal untuk kanker primer dan metastasisnya. Pasien dengan level HER-2/neu rendah atau tidak ada pada tumornya dapat berespon baik dengan regimen cyclophosphamide, methotrexate dan 5fluorouracil (CMF) dan tidak berrespon baik jika terjadi overekspresi Her-2/neu tetapi baik jika diberikan doxorubicin (Adriamycin) (Charles and Cascioto, 2000). 2. Terapi endokrin Digunakan pada pasien yang tidak terancam nyawanya oleh kanker. Pasien dengan lesi rekuren dalam 1 tahun setelah terapi primer biasanya memeiliki tumor yang cepat tumbuh dan respon buruk terhadap terapi endokrin (Charles and Cascioto, 2000). Status reseptor hormon Harus diketahui sebelum terapi hormonal diberikan. Tumor dengan reseptor hormon negatif biasanya tidak diterapi awal dengan manipulasi endokrin karena respon tidak ada atau kurang dari 10% Anti estrogen

32

Tamoxifen citrate (nolvadex) sebagai anti estrogen pada tumor ER positif atau tidak diketahui, tanpa memperhatikan umur pasien. Tamoxifen (20 mg per oral sekali sehari) diberikan sampai terjadinya relaps.

Gambar 2.5 Alur penatalaksanaan kanker payudara stadium metastase Sumber: Charles and Cascioto, 2000

Aromatase inhibitor Mencegah konversi androgen ke estrogen. Diberikan Anastrozole (Amiridex, 1 mg per oral sekali sehari) dan letrozole (femara 2,5 mg per oral setiap hari) merupakan terapi alternatif kedua dari megestrol acetate.
Tabel 2.9 Hubungan ER dan Pgr dengan tingkat respon terapi hormonal Sumber: Charles and Cascioto, 2000

Megestrol acetate Megace 40 mg per oral 4 kali sehari, merupakan progestin dan merupakan pilihan terapi endokrin kedua atau ketiga.

Agen endokrin pilihan keempat

33

Androgen (fluoxymestrone 10 mg 4 kali sehari) atau estrogen (diethylbestrol 5 mg 3 kali sehari) pada pasien yang gagal dengan tamoxifen, aromatase inhibitor, atau megestrol acetate. Ovarian ablation Digunakan untuk wanita premenopause dengan kanker payudara relaps dan ER positif. Adrenalektomi atau hipofisektomi dapat menyebabkan permasalahan medis sulit Krisis hiperkalsemi atau nyeri tulang memburuk setelah terapi hormonal. Dapat terjadi akibat terapi hormonal dan dapat diganti dengan terapi sitotoksik. Bone scan memburuk pada pasien dengan klinis membaik. Proses pemburukan ini terjadi sebagai akibat proses penyembuhan pada kasus pelibatan tulang dengan peningkatan asupan isotopic tracers. Merupakan indikasi terapi sukses dan sebaiknya dilanjutkan (Charles and Cascioto, 2000). 3. Kemoterapi Indikasi: o Pasien dengan ER negative o Pasien dengan ER positif dan terapi endokrim gagal o Pasien dengan penyakit yang mengancam nyawa, penyebaran limfatik ke paru-paru, metastasis liver atau kanker yang cepat tumbuh Pilihan agen sitotoksik Kebanyakan agen sitotoksik digunakan tunggal efektif dalam mencapai respon parsial dalam 20 30 % kasus (jarang komplit). Remisi biasanya 4 6 bulan. Agen tunggal yang efektif doxorubicin dan taxane (paclitaxel atau docetaxel). Docetaxel cocok untuk metastasis liver Kombinasi agen sitotoksik Regimen CMF merupakan pilihan terbaik untuk terapi awal khususnya jika digabung dengan prednisone. Nilai respon 60% dengan durasi setahun atau lebih. Kombinasi doxorubicin (Adriamycin) dari CA dan FAC efektif. Kombinasi doxorubicin dengan paclitaxel dilaporkan lebih berespon tinggi. Kegagalan terapi kombinasi 34

Setelah gagal CMF atau CA, agen tunggal berlanjut dapat dicoba. Obat untuk penyakit tahap akhir adalah paclitaxel (taxol), docetaxel (tacotere), fuorouracil, methotrexate, vinorelbine, mitomycin C dan prednisone Herceptine (anti Her-2 monoclonal antibody) Dengan atau tanpa agen sitotoksik. Digunakan pada pasien dengan tumor overekspresi ER-2/neu (c-erB-2). Nilai respon Herceptin jika dipakai tunggal 15% tapi respon tergantung waktu. Kerjanya sinergis dengan agen sitotoksik tapi bisa meningkatkan kardiotoksitas ketika digunakan dengan doxorubicin. Biphosphonates Digunakan`untuk mengatasi hiperkalsemia dibarengi lesi ganas. Beberapa penelitian menunjukkan biphosphonates (pamidronate) berguna pada postponing skeletal event seperti nyeri atau fraktur pada pasien dengan metastase tulang Transplantasi sumsum tulang atau sel stem, sangat meragukan keuntungannya untuk pasien dengan kanker payudara metastatik yang lanjut (Charles and Cascioto, 2000). 4. Terapi lokal untuk lesi metastatik, biasanya diterapi sistemik tetapi beberapa permasalahan lokal dapat diatasi dengan radioterapi (RT) lokal Metastase tulang nyeri yang terisolasi, biasanya berrespon terhadap lokal RT Metastasis axillary massive, memerlukan lokal RT dengan atau tanpa reseksi bedah Lesi cervical spine dan femoral neck, dengan atau tanpa gejala seharusnya diterapi dengan lokal RT. Lesi femoral neck biasanya memerlukan fiksasi pembedahan Metastasis orbital dan otak, beberapa pasien survive beberapa tahun setelah RT Rekurensi dinding dada, biasanya pasien umumnya diterapi sistemik terlebih dahulu (Charles and Cascioto, 2000). C. Permasalahan klinis khusus pada kanker payudara 1. Edema pasca pembedahan pada lengan tanpa nyeri Biasanya terajdi pada mastektomi radikal tetapi juga dapat terjadi pada pembedahan yang sedikit ekstensif, insiden semakin meningkat pada pasien dengan RT pasca pembedahan. Biasanya edema timbul sebulan setelah pembedahan. Pencegahan lebih baik daripada terapi. Pencegahan berupa teknik 35

pembedahan yang baik dan menghindari radiasi pasca operasi di axilla. Terapi dapat berupa elevasi lengan, stocking lengan dan latihan pergerakan lengan (Charles and Cascioto, 2000). 2. Lymphangiosarcoma lengan Jarang terjadi dan timbul sebagai komplikasi lengan yang edema kronis 5 6 tahun lebih setelah mastektomi radikal. Pertama kali timbul ecchymosis kemudian edema memburuk dan ulkus pada tumor. Prognosisnya buruk karena rekurensi dan penyebaran metastasis setelah radikal amputasi. Kemoterapi diikuti RT kemungkinan dapat mengontrol kondisi pada tumor ini (Charles and Cascioto, 2000). 3. Edema pada lengan dengan nyeri atau paresthesias Terjadi setelah lebih dari sebulan operasi, hampir merefleksikan tumor rekuren. Kanker secara klinis tidak dapat diketahui karena terletak tinggi pada apex axilla atau paru-paru. Keluhan pasien nyeri pada tangan dan kelemahan dan atropi progresif otot tangan dan lengan. Setelah beberapa waktu lamanya, tumor baru bisa teraba pada axilla atau supraclavicular fossa tetapi pasien biasanya sudah terjadi paralisis tangan yang tidak responsif terhadap terapi. Pasien dengan keluhan ini sebaiknya diterapi RT pada axilla dan supraclavicular fossa meskipun secara fisik dan radiologis tidak ada tumor (Charles and Cascioto, 2000). 4. Radiasi dinding dada menginduksi ulkus Kemungkinan terjadi setelah 25 tahun terapi pada wanita dengan radikal mastektomi diikuti RT yang ekstensif. Terapi dengan pembedahan kuretase untuk mengeksklusi kemungkinan rekurensi kanker. Terapi dengan hiperbarik oksigen juga bisa pada lesi jinak kurang dari 1 cm (Charles and Cascioto, 2000). 5. Payudara yang diinjeksi silikon Tempat potensial untuk terjadi keganasan yang tidak dapat terdeteksi. Mammography hanya sedikit dapat mendeteksi dan secara klinis benjolan tidak dapat dievaluasi. Pasien dengan payudara injeksi silikon seharusnya diinformasikan akan resiko terjadi keganasan (Charles and Cascioto, 2000). 6. Kanker payudara pada pria jarang (kurang dari 2% kasus) diterapi sesuai dengan prinsip pada penanganan kanekr payudara wanita (Charles and Cascioto, 2000).

36