CHCK LIST PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT FADHILAH

Nama Ruangan : UGD

Tanggal pemeriksaan : APRIL
NILAI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI Y TIDA
A K
1. Kebersihan
lingkungan a. Kawasan bebas rokok 1  

    b. Penerangan intensitas cukup 1  

    c. Saluran air tertutup 1  

    d. Saluran drainase aliran lancar 1  

    e. Permukaan bersih 1  
    f. Lantai kuat/utuh 1  
    g. Lantai bersih 1  

    h. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus.   1

    i. Dinding bersih dan berwarna terang   1

    j. Ventilasi ;    
    alamiah    
    gabungan    
    mekanis 1  

    k. Atap bebas serangga/lawa-lawa 1  

    l. Tidak bocor/ berjamur 1  

    m. Balkon tidak ada genangan 1  

    n. Halaman bersih 1  

    o. Tersedia tempat sampah di halaman 1  

    p. Tidak berdebu/becek   1
         
2. Pengelolaan limbah
padat a. APD petugas tersedia lengkap   1
b. Tempat sampah sesuai standar: kuat, mudah dibersihkan,
    diinjak 1  
    c. Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS 1  
d. Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan karat,
    kuat, kedap air dengan penutup dan berlogo biohazard 1  

e. Pemusnahan limbah infeksius dengan

    icenerator/autoclave/microwave radiasi 1  
f. Tempat pengumpul limbah medis sementara bebas dari
tikus, serangga, bersih, kering dan didisinfeksi setelah
    dikosongkan. 1  
g. Limbah domestik dibuang ke TPA sesuai aturan maks 3 hari
    sekali (aturan Pemda) 1  
h. Jika ada sampah radioaktif perlakukan sesuai aturan
    (limbah B3) 1  
         
3. Pengelolaan limbah
cair a. Pengolahan di IPAL berfungsi dengan baik 1  

    b. Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan kancar. 1  

    c. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan. 1  

         
4. Pengendalian
serangga dan tikus a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat
pembuangan limbah yang memungkinkan serangga/tikus
berkembang biak. 1  
         
5. Kepatuhan petugas
a. Limbah benda tajam dimasukan kedalam wadah tahan
tusuk dan tahan bocor. 1  
b. Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup dan
disegel kemudian dimasukkan kedalam kantong limbah
    infeksius. 1  

    c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil limbah 1  

    d. Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning 1  

    e. Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong hitam. 1  

    f. Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat 1  

    g. Petugas menggunakan APD yang sesuai standar. 1  
NILAI
       
31 4
Hasil audit : jumlah ya/jumlah ya + tidak x 100 %

88.57142857
CHCK LIST PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT FADHILAH
Nama Ruangan : VK
Tanggal pemeriksaan : APRIL
NILAI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI Y TIDA
A K
1. Kebersihan lingkungan a. Kawasan bebas rokok 1  

    b. Penerangan intensitas cukup 1  

    c. Saluran air tertutup 1  

    d. Saluran drainase aliran lancar 1  

    e. Permukaan bersih 1  
    f. Lantai kuat/utuh 1  
    g. Lantai bersih   1

    h. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus.   1

    i. Dinding bersih dan berwarna terang 1  

    j. Ventilasi ;    
    alamiah    
    gabungan 1  
    mekanis    

    k. Atap bebas serangga/lawa-lawa 1  

    l. Tidak bocor/ berjamur 1  

    m. Balkon tidak ada genangan 1  

    n. Halaman bersih 1  

    o. Tersedia tempat sampah di halaman 1  

    p. Tidak berdebu/becek   1
         
2.

Pengelolaan limbah
padat a. APD petugas tersedia lengkap   1
b. Tempat sampah sesuai standar: kuat, mudah
    dibersihkan, diinjak 1  
    c. Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS   1
d. Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan
karat, kuat, kedap air dengan penutup dan berlogo
    biohazard 1  

e. Pemusnahan limbah infeksius dengan

    icenerator/autoclave/microwave radiasi 1  

f. Tempat pengumpul limbah medis sementara bebas

dari tikus, serangga, bersih, kering dan didisinfeksi
    setelah dikosongkan. 1  

g. Limbah domestik dibuang ke TPA sesuai aturan maks 3

    hari sekali (aturan Pemda) 1  

h. Jika ada sampah radioaktif perlakukan sesuai aturan

    (limbah B3) 1  
         
3. Pengelolaan limbah
cair
a. Pengolahan di IPAL berfungsi dengan baik 1  
b. Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan
    kancar. 1  

    c. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan. 1  

         
4. Pengendalian
serangga dan tikus a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air,
tempat pembuangan limbah yang memungkinkan
serangga/tikus berkembang biak. 1  
         
5. Kepatuhan petugas a. Limbah benda tajam dimasukan kedalam wadah tahan
tusuk dan tahan bocor. 1  
b. Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup dan
disegel kemudian dimasukkan kedalam kantong limbah
    infeksius. 1  

c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil

    limbah 1  
    d. Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning 1  

e. Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong

    hitam. 1  

    f. Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat 1  

    g. Petugas menggunakan APD yang sesuai standar. 1  
NILAI
       
30 5
Hasil audit : jumlah ya/jumlah ya + tidak x 100 %

85.71428571

CHCK LIST PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

FADHILAH
Nama Ruangan KENANGA
Tanggal pemeriksaan : APRIL
NILAI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI Y TIDA
A K
1. Kebersihan
lingkungan a. Kawasan bebas rokok 1  

    b. Penerangan intensitas cukup 1  

    c. Saluran air tertutup 1  

    d. Saluran drainase aliran lancar 1  

    e. Permukaan bersih 1  
    f. Lantai kuat/utuh 1  
    g. Lantai bersih 1  

    h. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus.   1

    i. Dinding bersih dan berwarna terang   1

    j. Ventilasi ;    
    alamiah    
    gabungan 1  
    mekanis    

    k. Atap bebas serangga/lawa-lawa   1

    l. Tidak bocor/ berjamur   1

    m. Balkon tidak ada genangan 1  

    n. Halaman bersih 1  

    o. Tersedia tempat sampah di halaman 1  

    p. Tidak berdebu/becek   1
         
2. Pengelolaan
limbah padat a. APD petugas tersedia lengkap 1  
b. Tempat sampah sesuai standar: kuat, mudah
    dibersihkan, diinjak 1  
    c. Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS 1  

d. Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan

karat, kuat, kedap air dengan penutup dan berlogo
    biohazard 1  

e. Pemusnahan limbah infeksius dengan

    icenerator/autoclave/microwave radiasi 1  
f. Tempat pengumpul limbah medis sementara bebas
dari tikus, serangga, bersih, kering dan didisinfeksi
    setelah dikosongkan. 1  

g. Limbah domestik dibuang ke TPA sesuai aturan

    maks 3 hari sekali (aturan Pemda) 1  
h. Jika ada sampah radioaktif perlakukan sesuai aturan
    (limbah B3) 1  
         
3. Pengelolaan
limbah cair a. Pengolahan di IPAL berfungsi dengan baik 1  
 b. Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan
    kancar. 1  
c. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air
    hujan. 1  
         
4. Pengendalian
serangga dan
a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air,
tikus
tempat pembuangan limbah yang memungkinkan
serangga/tikus berkembang biak. 1  
         
5. Kepatuhan a. Limbah benda tajam dimasukan kedalam wadah
petugas tahan tusuk dan tahan bocor. 1  

b. Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup

dan disegel kemudian dimasukkan kedalam kantong
    limbah infeksius. 1  

c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil

    limbah 1  
    d. Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning 1  

e. Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong

    hitam. 1  

    f. Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat 1  

    g. Petugas menggunakan APD yang sesuai standar. 1  
NILAI
       
30 5
Hasil audit : jumlah ya/jumlah ya + tidak x 100 %

85.71428571