Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..………………….……

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..………………….……

Pekerjaan : …………………………………………..………………….……

Agama : …………………………………………..………………….……

Jenis Kelamin : …………………………………………..………………….……

Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati *)

Alamat Lengkap : …………………………………………..………………….……

…………………………………………..………………….……

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN

1. Tahun …..…. - ………. : Lulus dari SD ………………..………..………….

2. Tahun ……... - ………. : Lulus dari SMP ………………..………..…………

3. Tahun ……... - ………. : Lulus dari SMA ………………..………..…………

4. Tahun ……... - ………. : Lulus dari ………………..………..………….........

PENGALAMAN SURVEI/SENSUS

1. Tahun …..…. - ………. : ……….……………………………………………

2. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

3. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

4. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

5. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

6. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

 PENGALAMAN KERJA

1. Tahun …..…. - ………. : ……….……………………………………………

2. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

3. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

2. Tahun ……... - ………. : ……….……………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

………………, ..... Maret 2023

Hormat Saya

……………..………………….

*) Coret yang tidak perlu