LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

Model N 1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /Kesra/ II /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama *) : ELI NURLAELA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210174408900041
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 04-08-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Blok Rabu RT 005/003 Desa Bongas Kulon
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke .......... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA (Cerai Hidup)
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : MUHDIN WIJAYA
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias*) : SABA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210170903510021
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 09-03-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Rabu RT 005/003 Desa Bongas Kulon

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias *) : SITI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210174612570021
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-12-1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Rabu RT 005/003 Desa Bongas Kulon
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.
Bongas Kulon, 11 Feb 2019
Kepala Desa/Lurah

ABDUL JAELANI

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

 Model
N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /Kesra/ II /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama *) : SUSI NURLELA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210175808850061
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18-08-1985
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jln Mt Haryono No 128 Blok Sabtu RT 002/001
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke .......... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : JANDA (Cerai Hidup)
10. Nama Istri/suami terdahulu*) : RUHYAT HERMANSYAH
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias*) : DIDI SUBANDI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1904041802590001
Tempat dan tanggal lahir : Terak, 18-02-1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Cirimaya Dalam RT 005/002 Kel/ Des Bukit Besar
Kec Girimaya Kota Pangkalpinang

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias *) : INEM (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.
Bongas Kulon, 04 Feb 2019
Kepala Desa/Lurah

ABDUL JAELANI

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

 Model
N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BONGAS KULON

KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ 05 /Kesra/ II /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama *) : CAHYADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210171108920101
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-08-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
atau beristri ke .......... :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri/suami terdahulu*) :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias*) : DASMA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210171201680001
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-01-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias *) : ANTASIH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210174708680041
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 07-08-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.
Bongas Kulon, 12 Feb 2019
Kepala Desa/Lurah

ABDUL JAELANI