Lembar Kuesioner Merokok

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

Lembar Kuesioner

Judul penelitian : Pengaruh terapi spiritual Emotional freedom technique terhadap penurunan

frekuensi merokok pada remaja.

Peneliti : Shinta Puspitasari

Petunjuk pengisian

1. Isilah pertanyaan dibawah sesuai dengan kondisi

2. Setiap jawaban dimohon untuk memberikan jawaban yang jujur

A.Data Siswa

1. Tanggal pengisian :

2. Nama Lengkap :

3. Usia :

4. Jenis Kelamin :

B. Frekuensi Merokok

Apakah anda merokok ?

Ya

Tidak

Berapa batang rokok yang dapat di habiskan dalam sehari :

Alasan pertama kali anda merokok ?

Dimana anda biasa merokok ?

Anda mungkin juga menyukai