SERTIFIKAT ASURANSI

ASURANSI KECELAKAAN DIRI

Dikeluarkan oleh PT. Asuransi Total Bersama ("Penanggung") berdasarkan Surat Permintaan Asuransi dari:

Pemegang Polis Induk : AHASS TDM KALIANDA

No. Polis Induk : MOP/01/2020/P06/022
No. Sertifikat : P06-04-04-2023-00009718
Nama Tertanggung : Aditya Kurniawan
No KTP : 1871112205920002
Usia Masuk (tanggal lahir) : 30 tahun 11 bulan ( 22-May-1992 )

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Uang Pertanggungan : RP. 10,000,000
Masa Pertanggungan : 2 Bulan
Tanggal Berlakunya Pertanggungan : 14-Apr-2023 Jam 12.00 siang waktu setempat
Tanggal Berakhirnya Pertanggungan : 14-Jun-2023 Jam 12.00 siang waktu setempat
Jaminan Asuransi :
Jaminan A – Kematian Akibat Kecelakaan Diri
Jaminan B – Cacat Tetap Sebagian & Total Akibat Kecelakaan Diri

Limit Penggantian :
Jaminan Kematian karena kecelakaan maksimum sebesar santunan kematian.
Jaminan cacat tetap sebagian dan menyeluruh karena kecelakaan sesuai tabel
manfaat, maksimum sebesar nilai pertanggungan untuk kematian.
Biaya Patah Tulang akibat kecelakaan sebesar maksimal IDR 1,000,000.00 selama
periode pertanggungan.

Premi : Merujuk kepada Polis Induk Nomor : MOP/01/2020/P06/022

Wording : Polis Standar Asuransi Kecelakaan Indonesia (PSAKDI)

Sertifikat Asuransi ini adalah bukti kepesertaan Tertanggung dalam program Asuransi Kecelakaan Diri dan tunduk pada Ketentuan Umum
dan Ketentuan Khusus dan ketentuan-ketentuan lain yang tercantum didalam atau melekat pada dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis Induk.

Polis Induk dan Sertifikat Asuransi ini, beserta perjanjian-perjanjian dan/atau dokumen-dokumen tambahan lainnya yang dikeluarkan oleh
Penanggung dan ditandatangani oleh Direksi dan/atau pejabat yang berwenang pada Penanggung, merupakan bukti perjanjian asuransi
yang sah dan mencakup seluruh perjanjian antara Pemegang Polis Induk/Tertanggung dengan Penanggung.

Catatan :
Dalam terjadinya peristiwa yang memungkinkan timbulnya suatu klaim dibawah pertanggungan ini, Tertanggung Wajib melaporkan
selambat-lambatnya ke Kantor PT Asuransi Total Bersama pada nomer dibawah ini dalam waktu 5 x 24 jam.
No Mobile Phone : 08953.7788.1000, Email : claim.tob@tob-ins.com

Jakarta, 14 April 2023

PT. Asuransi Total Bersama

ERWIN MANURUNG, AAIK