PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS PEKERJAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Proklamasi No. 11 Kota Tegal Telp.Fax (0283) 356 353 Kode Pos 52111

BERITA ACARA PEMASANGAN

SAMBUNGAN RUMAH (SR) DAK TA. 2022
Nomor : ………/BA.SR.DAK/............./2022

PEKERJAAN
PENGEMBANGAN JARINGAN PERPIPAAN AIR
MINUM (DAK-PENUGASAN AIR MINUM) T.A. 2022

Pada hari ini……………….tanggal……………….bulan…....................tahun dua ribu dua puluh

satu (…….-……..-2022), telah dilaksanakan Pemasangan Sambungan Rumah (SR) baru untuk
Pelanggan sebagai berikut :
Nama : ……………….……………….
Alamat Pemasangan SR : ……………….……………….
……………….……………….
Merk Meter Air : ……………….……………….
Ukuran : ……………….……………….
No. seri meter air : ……………….……………….
Kedudukan angka Meter air : ……………….……………….

Dengan ditandatanganinya Berita Acara ini, maka pemasangan instalasi air minum di alamat
tersebut di atas telah selesai dengan baik dan sudah menjadi pelanggan Perumda Air Minum Tirta
Bahari Kota Tegal. Pelanggan bersedia dan sanggup untuk melunasi tunggakan jika sebelumnya
pernah menjadi pelanggan dan untuk selanjutnya Pelanggan berkewajban membayar rekening air
bulanan dan bertanggung jawab atas kehilangan dan kerusakan terhadap instalasi Sambungan
Rumah (SR) tersebut dilimpahkan kepada pelanggan, serta tidak menjual air untuk kepentingan
apapun dan bersedia mengikuti peraturan sebagai pelanggan yang ditetapkan oleh Perumda Air
Minum Tirta Bahari Kota Tegal.

Demikian berita acara ini dibuat dan disetujui oleh kedua pihak, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PELAKSANA YANG MENERIMA

CV. AMARTA JAYA SENTOSA PEMASANGAN SR

Materai Rp. 10.000

HERRY SANTOSO, ST
…………………….
No WA ..........................................

TEMPEL
FOTO COPY
KTP