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MAQUINAS DISPENSADORAS DE MEDICAMENTOS.


¿PREVIENEN LOS ERRORES?

Carlos Codina, Montse Castellá, Josep Ribas

INTRODUCCION paciente necesita para cubrir un perío-


do horario determinado.4.5 Veamos dos
"Automated dispensing machines", es ejemplos de este tipo de máquinas. La
el término empleado en Estados Unidos ATC212@de Baxter dispensa de forma
para describir a las máquinas dispensa- individualizada por paciente formas
doras de medicamentos, sistemas orales sólidas en dosis unitarias. La
semiautomáticos de dispensación, o Homerus@de Exper prepara los cajeti-
simplemente armarios de dispensación. nes de los carros de dosis unitarias,
Desde que en 1990 aparecieron en el incluyendo cualquier tipo de forma far-
mercado, el nivel de implantación de macéutica (orales, parenterales, tópi-
estos dispositivos en los hospitales nor- cas, ...etc.). Véanse imágenes de ambas,
teamericanos, ha aumentado de forma figuras 18 y 19 en la página a4. Estas
progresiva, hasta el punto de que en máquinas disminuyen drásticamente
algunos de estos hospitales ha despla- las tasas de error en la preparación de
zado o incluso sustituido al sistema tra- los carros de dosis unitarias.
dicional de distribución de medica-
mentos en dosis unitarias (SDMDU). La llegada de los armarios dispensado-
Sin embargo, durante estos últimos res a España se inició aproximadamen-
años, la ASHP (American Society of te en el año 1996 y después de algunos
Health-System Pharmacy) se ha pro- tímidos intentos de implantación, con
nunciado, a favor de conservar el siste- una o a lo sumo dos máquinas por hos-
ma de distribución de medicamentos pital, la situación ha cambiado ligera-
en dosis unitarias como el ideal y10 mente. En las puertas del año 2000, de
básico, y a los sistemas semiautomáti- existir una marca comercial hemos
cos de dispensación como sistemas pasado a cuatro, de estar implantado en
complementarios o alternativa a la dis- un par de hospitales hemos pasado a
pensación de medicamentos en concep- más de 20, progresión que no ha ascen-
to de botiquín de planta.l.2.3 dido tan rápidamente como en EE.UU.,
pero que demuestra un incremento en
Además de estos armarios, y también el número de adeptos.
en los años 90, surgieron los primeros
sistemas robotizados de dispensación, En la mayoría de hospitales se utiliza
que a diferencia de los anteriores, se como complemento al SDMDU bajo el
apoyan en el SDMDU y se caracterizan concepto de botiquín de planta, princi-
por la preparación de forma totalmente palmente en las unidades donde no es
automática de la medicación que el posible instaurar un sistema de dispen-
C. Codina, M. Castellá, J. Ribas

sación individualizado por paciente6 péutico de los pacientes. Esto exige que
(urgencias, quirófano, consultas exter- cuando la enfermera quiere extraer un
nas, radiología, etc...). medicamento para un paciente, este
debe estar incluido en el perfil terapéu-
El sistema no es más que un armario de tico, por lo que asegura que sólo se
seguridad compuesto por varios cajeti- administren los fármacos pautados por
nes que contienen medicamentos, con- el médico.3
trolado a través de un sistema informá-
tic0 conectado a la red que permite el
acceso a los medicamentos del armario, CLASIFICACION DE LOS ERRORES
registrando así todos los movimientos ESPECIFICOS DEL ARMARIO
que contempla el proceso, desde el
usuario que accede al armario, el medi- Los errores propios de los armarios
camento y las unidades que extrae, así semiautomáticos de dispensación pue-
como el paciente al que van destinados, den ser específicamente de dos tipos:
(figuras 20-22, armarios de dispensa- los debidos a la estructura y10 funcio-
ción Omnicell@,Pyxisa y Sure-Meda, namiento de la máquina y los de mane-
en página a4). jo del usuari0.7~8

A través de este sistema y mediante un Estructura y funcionamiento


servidor ubicado en el servicio de far-
macia se controlan todos los armarios Flujo eléctrico. Al ser un armario elec-
del hospital, a la vez que se tiene cono- tromecánico necesita estar conectado a
cimiento exacto de las existencias de la corriente eléctrica para poder realizar
cada uno de los medicamentos inclui- todas la operaciones necesarias así
dos en ellos. como poder mantener la configuración
e información de las bases de datos que
En la configuración de los armarios y integran el sistema.
concretamente en lo referente a los caje-
tines existen varios niveles de seguridad Sistema informática. En la mayoría de
que en función de su definición, permi- los casos la conexión entre el armario y
ten el acceso desde una sola dosis de las otras aplicaciones informáticas: por
medicamento (el de mayor seguridad) ejemplo el departamento de admisiones
hasta varios medicamentos y varias dosis (para el ingreso de los pacientes), o con
simultáneas (el de menor seguridad). el de gestión de almacenes (para regula-
rizar las existencias), o el propio de dis-
En el caso que se utilice como alternati- pensación de medicamentos (para
va al SDMDU, el funcionamiento difie- conocer los medicamentos dispensados
re un poco del anterior, ya que es nece- por enfermo), etc..., necesitan una apli-
sario que en la interfaz con la aplica- cación que ayude a comunicarse entre
ción de farmacia se transmita toda la ambos programas (interfaz), en el caso
información referente a las órdenes de que falle esta conexión se pierde
médicas con lo que el armario tiene parte de la información necesaria para
constancia permanente del perfil tera- su funcionamiento.
Maquinas dispensadoras de medicamentos. ¿Previenen los errores?

Estructura mecánica. Al ser armarios que son en parte debidos al sistema glo-
metálicos, regulados por mecanismos bal de distribución de medicamentos.gJ0
electromecánicos, puede darse el caso Son los atribuibles exclusivamente al
que falle el sistema de apertura de los médico, al farmacéutico y a la enferme-
cajetines. Por lo que el usuario (enfer- ra, y se tratan específicamente en otros
mera o técnico de farmacia) no podrán capítulos.
acceder a la medicamentos que conten-
gan los cajetines. Pueden resumirse en los tres términos
básicos:
Manejo o procedimiento - Prescripción médica
- Validación del farmacéutico
Llenado. Habitualmente es el servicio - Preparación y10 administración de
de farmacia quien se hace cargo del lle- medicamentos al enfermo
nado o reposición de los medicamentos
que han sido utilizados. Puede suceder Algunos autores refieren que al utilizar
que durante esta operación existan armarios de dispensación como único
errores al depositar los medicamentos sistema de aprovisionamiento de medi-
en el cajetín. camentos existe una disminución en el
número de errores. Estos errores se cen-
Omisión. Como cualquier sistema de tran fundamentalmente en los aspectos
almacenamiento puede en un determi- de administración: diferencia en el
nado momento sufrir una rotura de horario y omisión del medicamento.llJ2
existencias y dejar el armario sin la
reposición del medicamento. Indudablemente el establecimiento de
medidas que prevengan la aparición de
Conservación. Al ser un armario que se errores dependerá de la política global
mantiene desde el servicio de farmacia, que incluya todos y cada uno de los
éste debe responsabilizarse de la revi- aspectos propios del sistema de dispen-
sión periódica de caducidades, es pre- sación empleado, así como los posibles
ciso establecer mecanismos de control sistemas alternativos o complementa-
que garanticen en todo momento el rios que se utilicen en el mismo, como:
buen estado de los medicamentos. el botiquín de planta, dispensación
urgente de medicamentos, estupefa-
Extracción. Como en el caso anterior y cientes.13.14
por el mismo motivo de error en el lle-
nado puede existir el error en la extrac-
ción. ACTUACIONES ESPECIFICAS PARA
LA PREVENCION DE ERRORES DEL
Errores propios de cualquier sistema ARMARIO DE DISPENSACION
de dispensación
Como ya se especificó en la introduc-
Dependiendo de la funcionalidad del ción de este capítulo, en nuestro país y
armario podemos también encontrar los hasta la fecha, los armarios se han utili-
errores inherentes al proceso integral y zado preferentemente en concepto boti-
C. Codina, M. Castellá, J. Ribas

quín de planta, por lo que a continua- medicamentos en el cajetín correspon-


ción se proponen una serie de reco- diente a cada uno. En este sentido algu-
mendaciones dirigidas a prevenir los nos de las empresas que comercializan
errores debidos a la manipulación, y en estos productos están ensayando lecto-
este estricto sentido se han orientado res de código de barras para dicha fina-
mayoritariamente.3J5 lidad.16

Recomendaciones Instaurar un mecanismo de control de


identificación, conservación y caduci-
Elaborar un manual de normas y proce- dad de los medicamentos.
dimientos entre todos los colectivos
implicados donde se explique con sufi- Comprobar si los movimientos objeto
ciente claridad el funcionamiento del de salidas de medicamentos correspon-
armario, con el detalle de todas y cada den realmente con lo administrado a
una de las operaciones a realizar, los los pacientes.
niveles de acceso y el nivel de respon-
sabilidad de cada una de las partes inte- Crear un libro de registro de inciden-
grantes del proceso. cias, donde se anoten todos los percan-
ces y10 fallos del armario. Esto permite
Establecer un plan de emergencia conocer la prevalencia de cada uno de
donde se especifique claramente la los errores detectados en el proceso y
actuación en caso de fallo de alguno de corregir las posibles desviaciones que
lo elementos integrantes del armario: se detecten.
sean de carácter informático, mecánico
o eléctrico. Asímismo, y para finalizar, es impor-
tante nombrar a un responsable del
Automatizar la validación periódica de departamento de calidad que supervise
la interfaz correspondiente entre las el funcionamiento de la máquina, en
aplicaciones informáticas del armario, cada uno de los aspectos antes mencio-
departamento de admisiones y servicio nados.
de farmacia.

Especificar un mecanismo de control y EL ARMARIO SEMIAUTOMATICO


reajuste periódicos del contenido del DE DISPENSACION COMO
armario en función del consumo y las ALTERNATIVA AL SDMDU
necesidades de los usuarios.
Como se ha comentado anteriormente
Instaurar un sistema automático de esta opción está implantada en algunos
alarmas para los medicamentos que se de los hospitales estadounidenses y
encuentren en situación bajo mínimos aunque el concepto sea similar, la filo-
y así evitar la rotura de existencias. sofía es totalmente distinta. Para el fun-
cionamiento de esta opción, el soporte
Establecer mecanismos de control que informático del armario necesita inter-
garanticen la correcta reposición de conectarse con la aplicación de farma-
Maquinas dispensadoras de medicamentos. ¿Previenen los errores?

cia con objeto de recibir todos y cada Una de las ventajas que plantean los
uno de los datos correspondientes al defensores del sistema es la mayor dis-
perfil farmacoterapéutico de los pacien- ponibilidad del medicamento en la uni-
tes. En consecuencia y a través de esta dad de hospitalización, por lo que la
información el armario solo permite enfermera puede administrar antes el
extraer aquellos medicamentos que el fármaco al paciente.
paciente tenga prescritos, salvo alguna
pequeña excepción, como los medica-
mentos con carácter de urgencia o ESTABLECIMIENTO DE UN
administración ocasional. Este sería SISTEMA DE CONTROL Y
uno de los mecanismos de control que SEGUIMIENTO DE LOS ERRORES
el sistema utiliza en la extracción de
medicamentos por parte del personal Al implantar cualquiera de los procedi-
de enfermería. mientos antes comentados es totalmen-
te necesario establecer un mecanismo
Periódicamente la ASHP revisa y espe- de control que nos indique en todo
cifica los requerimientos mínimos para momento el grado de calidad que el sis-
el funcionamiento de esta opción,a los tema está prestando. Para ello es nece-
cuáles serían: sario especificar el método a emplear.
Como en otras situaciones se podrían
Alimentación entiempo real, activa y resumir en estos cuatro.9
sin interrupciones de los datos corres-
pondientes a las órdenes médicas de Método de observación. Un observador
medicamentos, a fin de actualizar el acompaña a la persona que maneja el
perfil terapéutico de los pacientes. sistema y anota los resultados de su
observación.
Acondicionamiento unitario de los fár-
macos, lo que habitualmente se deno- Comunicación anónima propia. La per-
mina "listos para usar". sona que comete o detecta un error lo
comunica de forma totalmente volunta-
Disponibilidad de la mayoría de medi- ria. Se aconseja que sea anónimo para
camentos que los pacientes puedan evitar posibles represalias.
requerir.
Para facilitar la comunicación lo más
Actualización del perfil farmacotera- práctico consiste en ofrecer un modelo
péutico de los pacientes en el programa normalizado (plantilla) que contemple
de farmacia. El servicio de farmacia la mayoría de los errores que el siste-
debe disponer de un sistema informati- ma pueda plantear, de forma que la
zado para la entrada de órdenes médi- persona que comunica simplemente
cas para realizar el control y seguimien- marque con una cruz la opción desea-
to del perfil farmacoterapéutico del da (figura 4).
paciente. Este deberá conectarse y
enviar en tiempo real la información de Informe de incidente. Es el informe
los medicamentos al armario. legal oficial escrito de un error de
C. Codina, M. Castellá, J. Ribas

Hospital ClÍnic
Servicio de Farmacia

Hoja de comunicación de incidencias (armario de dispensación)

Botiquín de planta. Unidad: Fecha 1 1 Hora 1

Tipo de error detectado


La aplicación informática no responde.
No funciona la contraseña.
No consta el enfermo que se desea seleccionar.
El medicamento deseado no tiene unidades para extraer.
El medicamento deseado no tiene el suficiente número de unidades.
El número de unidades de medicamento que quedan en el cajetín no coincide con las teóricas
que especifica el sistema.
Existe un medicamento o una presentación errónea en el cajetín del medicamento seleccionado.
Medicamento caducado o en mal estado.
Medicamento mal identificado.
. . . ... .. .
Otros. ................. ... .............................. . .................................., . .
Enviar la hoja debidamente cumplimentada al servicio de farmacia Area de calidad.

Figura 4. Hoja de registro de incidencias de la dispensación a través del armario.

medicación documentado por personal DISCUSION


del hospital.
Indudablemente el sistema de los arma-
Técnica crítica de incidentes. Consiste rios de dispensación en concepto de
en analizar un gran número de errores botiquín ofrece una serie de ventajas
para conocer las causas más frecuentes con respecto al tradicional.
y prevenirlas.
Ya que se establece un sistema de con-
Aplicando periódicamente uno o varios trol al acceso de medicamentos única-
de estos métodos se conocerá el grado mente a las personas autorizadas, se
de calidad que el sistema ofrece. A la permite conocer exactamente para que
vez que puede aplicarse en cualquiera pacientes se extraen los medicamentos,
de los procedimientos que intervienen se regula la reposición de los medica-
en el proceso de prescripción, trans- mentos, facilita el control de la conser-
cripción, preparación, y administra- vación y estado de las especialidades y
ción.g.10 facilita la accesibilidad y rapidez en su
disponibilidad.
Para el desarrollo del mismo es necesa-
rio nombrar a un responsable que reali- Sin embargo el concepto único de dis-
ce el seguimiento y proponga, en fun- pensación automatizada de medicamen-
ción de los errores detectados, las medi- tos a los pacientes hospitalizados no está
das correctoras a consensuar con el en absoluto preparado para'ser aplicado
equipo interdisciplinar de trabajo.13.14 en nuestro país. No olvidemos que en
Maquinas dispensadoras de medicamentos. ¿Previenen los errores?

esta opción el sistema debe conocer al 1998;22: 129-133.


momento todos y cada uno de los deta- 7. Barker K. Ensuring safety in the use of
lles de la prescripción médica, y esto automated dispensing systems. Am J
todavía es difícil en muchos de los hos- Health-Syst Pharm. 1995;52: 2445-2447.
8. Cohen MR. Medication errors associated
pitales españoles e incluso europeos. No with automated dispensing modules. Hosp
tiene sentido aplicarlo si no es en su Pharm 1996;31: 930.
total concepción de proceso integrado. 9. Lacasa C, Polo C, Andreu C, y cols.
Detección de errores de medicación en hos-
Sin lugar a dudas el sistema permite pitales. Evaluación de la calidad del proce-
ofrecer una alto grado de calidad, pero so de prescripción, dispensación y adminis-
como en todos los sistemas y procesos, tración de medicamentos. Rev Calidad
el entendimiento, la voluntad y los Asistencia1 1998;13: 92-100.
10. Barker KN,Allan EL. Research on dmg
deseos de promotores y usuarios son use system errors. Am J Health-Syst Pharm
los que finalmente deciden y ohecen el 1995;52:400-403.
grado de calidad. 11. Borel JM, Rascati KL. Effect of an auto-
mated, nursing unit-based dmg-dispensing
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Use of Automated Medication Storage and ASHP Midyear Clinical Meeting 1991; 26:
Distribution Devices. Am J Health-Syst 290.
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4. Perini VJ, Vermeulen LC. Comparison of FOCUS-PDCA process to improve an auto-
automated medication management sys- mated drug distribution system. ASHP
tems. Am J Hosp Pharm. 1994; 51:1883- Midyear Clinical Meeting 1998;33: 287.
1891. 15. Sutter TL, Wellman GS, Mott DA, et al.
5.Magnus GH. Preparing for automated dis- Discrepancies with automated drug storage
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6. Porta B, Gaspar M.L, Pérez JJ, y cols. 16. Ocheltree GA, Nelson SP, Fisher WS.
Automatización en un Servicio de Automated dispensing stations: bar code
Urgencias: Pasado y Presente de la verification of stock refills. ASHP Annual
Dispensación de Medicamentos. Farm Hosp Meeting 1997;54: 14.