Insnia Refratria em Pacientes Internados

Algum Dorme Bem No Hospital?

Allan Gonalves Dias

Director Clnico do Instituto de Psiquiatria da UFRJ Chefe do Servio de Farmacovigilncia do IPUB/UFRJ Ex-Coordenador de Servio de Interconsulta do HQD Secretrio do Departamento de Interconsulta da ABP Psiquiatra Forense

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O Caso Do Urso Polar

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O Caso Do Urso Polar

M.P.R, masculino, Branco, 44 anos, anestesista Internado no Hospital h 19 meses - No quarto h apenas 3 meses Acidente Automobilstico - Trauma em MIE - Osteomielite - Amputao de todo o membro Inf. Esq. Uso de opiides para controle da dor ps cirurgica (tem hfen ou no?) Permanece todo o tempo com luzes apagadas e temp: de 15 C durante todo o dia - Cobertores No colabora com procedimentos durante o dia - relatos de turvao de conscincia e agressividade noite , solicita doses crescente de medicaes para insnia Recusa suporte da Psicologia Mdica

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O Caso Do Urso Polar

Em Uso atual de:

Prescrio:
1 - Tylex - 1cp 8/8 horas VO (paracetamol + fosfato de codeina) 2 - Diazepan 10 mg - 3 cps VO s 22 horas 3 - Sulfato de Morfina - 1 ampola IV de 1ml SOS - Dor 4- Prometazina 25 mg - 2 cps SOS - Insnia (VO ou 1 Amp IV ) 5- Amitriptilina 25mg VO - 1cp 8/8 horas 6- Midazolan 30 mg - 1 ampola IV SOS Insnia 7 - Flunitrazepan 1mg 1 a 2 cps VO s 22 horas
Todos os SOSs para insnia eram usados ao menos uma vez a noite Plantonistas chamados sempre entre 1-3 da manh e orientadospelo paciente para novo SOS Plantonistas prescreveram TB - levomepromazina, tioridazina, haloperidol, zolpidem e Dimenidrato

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O Caso Do Urso Polar

Servio de Interconsulta chamado para avaliar depresso grave com indicao de ECT Ao Exame psquico: Sonolento, Hostil, Desorientado Alopsiquicamente, Fala Empastada, Hipovigil. Pronturio relatava iluses / alucinaes visuais matutinas e hostilidade constante Esposa (sua nica familiar na cidade) teria pedido divrcio assim que paciente saiu do CTI e fora transferido para o quarto.

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O Caso Do Urso Polar

Servio de Interconsulta chamado para avaliar depresso grave com indicao de ECT Ao Exame psquico: Sonolento, Hostil, Desorientado Alopsiquicamente, Fala Empastada, Hipovigil. Pronturio relatava iluses / alucinaes visuais matutinas e hostilidade constante Esposa (sua nica familiar na cidade) teria pedido divrcio assim que paciente saiu do CTI e fora transferido para o quarto.

CONDUTA I. Equipe informa

que est no caso e que SOMENTE a Psiquiatria prescrever SOSs

II.Um dos Psiquiatras avalia o paciente s 23 hs - Vigil, mais cooperativo, negando tristeza
mas relatando anedonia, irritabilidade, desesperana e ideao suicida. Importantes falhas mnmicas. Hipobulia e Hipopragmtico.

III.Queixas importantes de dor e de descaso pela equipe.

ANSIEDADE ANTECIPATRIA NOTURNA. Medo da noite e de ficar PENSANDO

IV.Criado um esquema ESCALONADO DE MEDICAES.

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O Caso Do Urso Polar

PRESCRIO ESCALONADA:

Prescrio:
1 - Sulfato de Morfina - 1 ampola IV de 1ml de 6 em 6 horas 2 - Diazepan 10 mg - 1 cps s 20 horas 3 - Mirtazapina 15 mg 1 cp no jantar (19:30 - 20:00hs) 4 - Quetiapina 25 mg 1 cp s 21:00 hs 5 - Amitriptilina 25mg - 2cp s 21:00 hs 6 - Zolpiden 10 mg 1 cp s 22:00 hs 7 - Midazolan 30 mg -1/2 ampola IV - Se insnia aps meia-noite
3 semanas para adaptao - Maior resistncia dos plantonistas que do paciente Paciente passa 30 dias sem chamar o planto - Reduzida morfina e diazepan. Prxima semana - Sobe mirtazapina - Iniciada psicoterapia e Fisioterapia Paciente pede ajuda para reconectar contato com os pais e sugere interrupo da quetiapina
Em 30 dias, paciente usou Midazolan 11 vezes
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Insnia - Definies
DEFINIES Dificuldade em pegar no sono

Sono Interrompido Despertar precoce (2hs antes) Sono Extremamente leve Sono sem qualidade - reparador
CLASSIFICAES Transitria - at 1 ms

CLASSIFICAES INICIAL

TERMINAL INTERMEDIRIA

Curta Durao - 1 a 6 meses Crnica - mais que 6 meses

Insnia Primria X Insnia Secundria ALTERAO DO SONO PERCEBIDO

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Insnia - Consequncias
Risco de doenas psiquitricas Fadiga, irritabilidade, sonolncia diurna Diminuio da energia, concentrao e memria Afeta a vida social Polifarmcia e uso crnico de BZD Alteraes Imunolgicas e cicatriciais? Implicaes econmicas Acidentes e QUEDAS T.E.P.T ? CTI
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Insnia - Consequncias

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Insnia - Consequncias

Mr. Marbles o nome da marionete de Kramer que apavorava Jerry por ter um olhar fixo.

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OUTROS DISTRBIOS DO SONO

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Insnia

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Estadia
Enfermaria Mltipla

Unidade Semi- Intensiva

CTI X Ps Operatrio

Quarto Individual Simples

Quarto V.I.P

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Estadia

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Ciclos do Sono

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Ciclo do Sono Simplificado

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Ciclo Circadiano

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Ciclo do Sono x Circadiano

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Ciclo do Sono Simplificado-III

Se o corpo deixa claro que dormir correctamente, no horrio nocturno, faz diferena para todo o sistema corporal, porque os mdicos no deveriam se preocupar com isso?

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Sono X Envelhecimento

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IDADE x SONO

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Concluso:
Vov dormir pouco e ficar ouvindo rdio no problema; Vov no dormir e ficar agitado um problema. Sempre diferenciar em idosos Delirium X Insnia Insnia como sintoma inicial de um quadro clnico em idosos

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Alteraes de Sono

Diversos estudos relatam insnia como um dos principais sintomas psiquitricos no HG (junto a tristeza e falta de apetite), mas no h estudos concretos que diferenciem causas de Insnia e que comparem esses pacientes com a populao geral FORA DE SUA CASA!

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Relato:

Doutor, comer e dormir bem ns s fazemos na nossa casa, nossa cama

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MEDIDAS DE HIGIENE DO SONO?

MEDIDAS SUGERIDAS manter um ambiente, silencioso, tranquilo e confortvel manter um ambiente, silencioso, tranquilo e confortvel Manter uma rotina horria para o deitar e despertar. Fazer uma leve refeio antes de deitar. Evitar verificar o relgio constantemente. Ajuste a temperatura do quarto ao seu gosto No Hospital Geral CTIs agitados 24 horas, enfermarias mltiplas com vrios aparelhos de TV, quartos sem luz natural, bipes constantes No h outra opo Os horrios do paciente so determinados pelas rotinas mdicas e de enfermagem. Colao pode ou no ser uma opo e pode ir de leite quente a 4 bananas Classicamente, o relgio fica na parede a frente do paciente. CTIs costumam ser muito frios; enfermarias, muito quentes; no quarto, o paciente raramente controla a temperatura. Mesmo pacientes capazes de deambular so incentivados a descansar durante a internao Faltam opes. Em CTIs, medicaes que levam a sonolncia so usadas mesmo de dia T Brincando? Eu J estou na cama.

Faa exerccios regulares e exponha-se a luz solar Evite cochilar durante o dia S v para cama se estiver com sono

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Dormir no Hospital?
PROCEDIMENTOS NOTURNOS DOR LCOOL BZD MEDO DA MORTE DEPRESSO ACOMPANHANTES

ANSIEDADE

DELIRIUM

CIGARRO

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Insnia - Mulfifatorial

Em casa ou no HG, insnia quase sempre multifatorial.

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Insnia

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Medicar e pronto?

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Insnia Solues?
HUMANIZAO DO AMBIENTE E DA CONDUTA Profissional de Sade percebe que sono relevante. DX DIFERENCIAL : INSNIA PRIMRIA X SECUNDRIA J HAVIA INSNIA EM CASA OU NO? Se o sono em casa era bom, tentar mudar ambiente Se o sono em casa era ruim, ponderar tratamento USO DE ANTIDEPRESSIVO X BZD BUSCAR SONO FISIOLGICO EM TODOS OS CASOS ENVOLVER PLANTONISTAS NOTURNOS

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Insnia - Detectar Causas

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Quando Investigar?
MAIS DE 6 MESES DE INSNIA (INICIAL OU TERMINAL) SEM CONECO COM DOENA DE BASE OU MEDICAO. SEM HISTRIA PRVIA. SEM ESTRESSOR PSQUICO CLARO. RELATOS DE FAMILIARES DE APNIA OU DE MOVIMENTOSNOTURNOS; DE OUTROS DISTRBIOS DO SONO. RELATOS DO PACIENTE x DIVERSOS RELATOS DOS FAMILIARES. (ALTERAO DO SONO PERCEBIDO?)

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Protocolo De Sono - Enfermagem

1.Auxiliar o paciente a completar uma rotina noturna prxima a Cotidiana 2.Auxiliar o Paciente a encontrar a melhor posio no leito 3.Reduzir estmulo externo 3.1.Reduzir / apagar luzes 3.2.Reduzir conversa dos staffs no perodo noturno 3.3.Fechar portas e cortinas 3.4.Desligar telefones prximos ao paciente 3.5.Sugerir s usar o Interfone em urgncia 4.Criar blocos mais longos noite sem ter que acordar os pacientes (SV/ Medicao) 5.Oferecer uma bebida morna antes de deitar 6.Massagem 7.Uso racional de TV, Vdeo, Ipods, etc 8.Se possvel, manter paciente prximo a janela

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Insnia - Mdicos
A maior parte dos mdicos concorda que o sono importante, mas admite que o considera um fenmeno natural no ambiente hospitalar, s devendo ser tratado em casos graves.

Entre os especialistas, menos considerada a Insnia entre os Intensivistas.

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Insnia
Uso de bzds de meia vida curta ou zolpidem tem bom resultado para os pacientes que relatam insnia ligada ao ambiente hospitalar. Sintomas fsicos (dor, prurido, dispnia, etc) devem SEMPRE ser tratados primeiro. Para insnia crnica, ESQUEMA ESCALONADO com antidepressivos, BZD, Antipsicticos e Anticolinrgicos podem ser usados. O tratamento no acaba com a alta hospitalar. Rever sono do paciente aps a alta.

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Insnia - Farmacologia

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Idias da American Taskforce

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O QUE SE USA NO MUNDO?

IMPOSSVEL LER?

POSSVEL FAZER?
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Jeitinho Brasileiro
Lorazepan Alprazolan Piportiazina Clorpramazina Quetiapina Prometazina

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Se tudo falhar?

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PLULA MGICA?

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Insnia - Concluses
Insnia um sintoma comum em indivduos hospitalizados e tende a ser menospresada por pacientes e mdicos. Pacientes com Insnia Crnica ou Secundria podem sair do Hospital sem tratamento adequado. Insnia reduz marcadores de qualidade de vida e tambm aumenta custos e polifarmacia no HG Principalmente em Idosos, Insnia + alterao comportamental pode ser o primeiro sinal de D. Grave Os esquemas para tratamento da insnia so extremamente variveis, sendo til o estabelecimento de protocolos hospitalares especficos.

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Insnia - Fim
Contatos:
allan@ipub.ufrj.br allandias@gmail.com

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