eee nee ee ee RESOR METROPOLITAN JAKARTA UTARA Jalan Yos Sudarso 1, Jakarta Utara 14230 ihe co) SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMASIS.408/V/YAN.2.3/2021/RESTRO JAKUT This is (0 certify that Nama : SALMY FERNANDEZ Name sonia Kelamin + LAKILAKI Sex ‘Kebangsaan INDONESIA Nationality Agama + ISLAM Religion ‘Tempat dan tal lahir : JAKARTA, 18 SEPTEMBER 1991 Piaco and date of bith Tempat tinggal sekarang i JL BENTENGAN VIO RT.009/006 KEL.SUNTER JAYA Current addrass KEC.TANIUNG PRIOK JAKARTA UTARA Pekeriaan :ouRu ~S ccupation j Nomor Kartu Tanda Penduduk =: Cilizens cord number ‘Nomor Paspor/KITAS/KITAP. : PassportiKITAS/KITAP number ‘Bumus sidik ja Fingerprints Formula selama ia ber ‘during hisiher stay in Indonesia from sampal dengan : 4ME1 2021 to K ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate(s issued at the request fo the applicant ‘Untuk keperluan/menuiu* PEMBERKASAN LAPOR DIRI PPG DI UHAMKA For the purpose Bertaku dari tanggal 4 MEI 2021 Valid from ‘Sampal dengan : 4NOVEMBER 2021 Dikeluarkan dl: JAKARTA Issued in Padatanggal : 4 MEI2021 *) covet yang tak pert Dipindai dengan CamScanner