Anda di halaman 1dari 1

BERKAS KELENGKAPAN DATA

KREDENSIAL LEVEL KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN LAIN

NAMA :
NO. PEG :
LEVEL KOMPETENSI SAAT :
INI
USULAN KENAIKAN LEVEL :
UNIT KERJA :
No Dokumen Perihal Cek List

Ada Tdk Ada

1 Biodata a. Curiculum Vitae (CV)


b. Foto copy KTP

2 Ijazah a. Foto copy Ijazah Diploma 3 (D3)


b. Foto copy Ijazah Diploma 4 (D4)/S-1
c. Foto copy Ijazah Master (S2)

3 Transkrip Nilai a. Diploma 3


b. Diploma 4/S-1
c. Master (S2)

4 Surat Izin a. STR


b. SIP

5 Sertifikat Pelatihan a. ......


b. ......

6 Pengalaman Kerja a. ........


b. ........

7 Surat Keterangan
Sehat

8 Formulir Pengajuan
Kewenangan Klinis

Diperiksa Oleh : Jabatan Tanda tangan Instalasi/Unit Tgl/Bln/Thn

Anda mungkin juga menyukai