No.

Dokumen : FRM-OPR-APJ-002
No. Revisi : 04
Tgl Efektif : 12 Juni 2018
Referensi :-

SPECIMENT TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB

DAN STEMPEL OUTLET
BARU

REVISI karena Ganti Penanggung Jawab (PJ) / Stempel / Pindah Alamat / Update Izin ED *)

JENIS OUTLET : PBF / Apotek / Rumah Sakit / Klinik / Instansi Pemerintah*)

NAMA OUTLET :
ALAMAT OUTLET :
:
NO. IZIN OUTLET :
MASA BERLAKU HINGGA :
NO. TELEPON OUTLET :
NAMA APOTEKER (PJ) :
ALAMAT KTP APJ :
:
ALAMAT TINGGAL APJ **) :
:
NO. SIPA APOTEKER PJ :
MASA BERLAKU HINGGA :
NO. TELEPON APOTEKER :
NAMA TTK YANG DIDELEGASIKAN :
NO. SIPTTK :
MASA BERLAKU HINGGA :

Tanda Tangan
Tanda Tangan TTK yang Contoh Stempel Contoh Stempel
Apoteker Penanggung
Didelegasikan ***) Surat Pesanan Penerimaan Barang
Jawab

Mohon melampirkan fotokopi izin outlet, SIPA, dan SIPTTK

*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila alamat tinggal tidak sama dengan alamat KTP
***) Mohon disertakan fotokopi surat delegasi/surat tugas

Dokumen terkendali hanya ada di server.