PEMERINTAHKABUPATENSRAGEN

KECAMATAN MONDOKAN
DESA PARE
Alamat Kantor : Jl. Raya Pare – Mondokan Km. 03 Kode Pos 57271

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 472.12/283/VII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMDANI
Jabatan : Kepala Desa Pare
Alamat : Pelemrejo Rt. 25, Pare, Mondokan, Sragen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

No Nama NIK Alamat

1 RIANG ARIES 3314160604970001 Kedungnongko Rt. 02, Pare,
PRASETYO Mondokan, Sragen

Dari hasil pemeriksaan sampel SARS CoV-2 Swab Antigen, laporan hasil pemeriksaan
Laboratorium Klinik Budi Sehat menerangkan bahwa nama tersebut diatas Positif dan saat ini
sedang menjalani Isolasi Mandiri di rumah terhitung mulai tanggal 07 Juli 2021 sampai dengan
tanggal 20 Juli 2021 atau sampai dengan sudah dinyatakan Negatif dari hasil Test selanjutnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pare, 08 Juli 2021

Kepala Desa Pare/
Ketua Satgas Covid-19 Desa Pare

SAMDANI