PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI No. 002 MUARA PAHU
Alamat : Jln. Semai RT I Teluk Tempudau Kec. Muara Pahu 75574.NSS:101.160.910.002.
NPSN: 30400646

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMAD FAUZAN JUNIARTHA

Alamat : Teluk Tempudau RT 02 Kec. Muara Pahu
Asal Kabupaten/Kota : Kutai Barat
Nomor HP : 081390873655
NIS : 628
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Pahu, 25 Juni 2013
Sekolah : SDN 002 Muara Pahu
Kelas : IV ( Empat )
Jenjang Pendidikan : Sekolah Dasar

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak
manapun. Apabila saya membuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.

Muara Pahu, ................................ 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

MARHANSYAH.E, S.Pd ........................................

NIP. 19661201 199907 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI No. 002 MUARA PAHU
Alamat : Jln. Semai RT I Teluk Tempudau Kec. Muara Pahu 75574.NSS:101.160.910.002.
NPSN: 30400646

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHALID AL-AKHYAR

Alamat : Kamp.Muara Baroh RT 02 Kec.Muara Pahu
Asal Kabupaten/Kota : Kutai Barat
Nomor HP : 085386536395
NIS : 027
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Pahu, 27 Oktober 2013
Sekolah : SDN 002 Muara Pahu
Kelas : III ( Tiga )
Jenjang Pendidikan : Sekolah Dasar

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak
manapun. Apabila saya membuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.

Muara Pahu, ................................ 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

MARHANSYAH.E, S.Pd ........................................

NIP. 19661201 199907 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI No. 002 MUARA PAHU
Alamat : Jln. Semai RT I Teluk Tempudau Kec. Muara Pahu 75574.NSS:101.160.910.002.
NPSN: 30400646

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD MARHALIF

Alamat : Muara Baroh RT 02 Kec.Muara Pahu
Asal Kabupaten/Kota : Kutai Barat
Nomor HP : 082312811402
NIS : 631
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Pahu, 04 Juli 2015
Sekolah : SDN 002 Muara Pahu
Kelas : I ( Satu )
Jenjang Pendidikan : Sekolah Dasar

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak
manapun. Apabila saya membuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.

Muara Pahu, ................................ 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

MARHANSYAH.E, S.Pd ........................................

NIP. 19661201 199907 1 001