PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Sunan Drajat No. 01 Komplek Perkantoran Sumber Telp / Fax. (0231) 323631 SUMBER - 45611 FORMULIR FASILITASI PENANAMAN MODAL KETERANGAN PEMOHON 1, Nama Perusahaan / Perorangan 2. Nama Pemilik Perusahaan 3. Akta Pendirian dan Perubahannya 4, Pengesahan Menteri Kehakiman 5. Alamat Lengkap (Tip/Fax/E-mail/dll) RENCANA USAHA. Fasilitas yang digunakan Bidang Usaha Lokasi Usaha eer Tanah Jenis Usaha Tenaga Kerja Rencana Investasi A. MODAL TETAP a.1. Pembelian dan Pematangan Tanah : a2. Bangunan Gedung a3. Masi Peatn dan ut Cadang a4. Lain-lain Jumlah (al + a2 + 23 + a4) ord B. MODAL KERJA Jumlah (A+B) C. MODAL PERSEROAN Modal Dasar Modal Ditempatkan Modal Disetor D. PENYERTAAN MODAL (Khusus irs Peserta Asing Peserta Indonesia Jumlah D 1 PT a Bdika PRina ALM; MUSA FotH « Ter ban pr TER berm PR. 1 JeMoyg Seng kin 1916 Bak: 2-076 Taltegesoss- Crhupe- yoaq ean. Cprima cea lul @ yotsro: Com ) OS 995 0SP2 PMA/PMDN/Non Fasilitas PMA.PMDN *) KUNI PRA MA J. GoGe Suerte Blok 2ecae Kictul. Rt. oa Rw.og Desa As Gro Sopa, ose crseben a. Luas :(0.2..M2/ha _b. Status Kecil / Menengah / Besar ia... .. Orang, Indonesia ..&.. Orang Rp. Rp. Rp/USD Rp/USD Rp/USD Rp/USD Rp/USD Rp/USD Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, ditandatangani oleh yang berhak dan sewaktu -waktu dapat dipertanggungjawabkan.