PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN BLARANG I
Alamat : Dusun Krajan Desa Blarang Kecamatan Tutur – Kab. Pasuruan Kode Pos 67165

BERITA ACARA PENYIMPANAN DAN PENGAMANAN SOAL

ASESMEN
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ……………tahun dua ribu dua puluh tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat Kantor :

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Asesmen Sumatif Akhir Jenjang Tahun Pelajaran
2022/2023 dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Asesmen Sumatif Akhir Jenjang sebagai
tugas Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut yang
di atas, dengan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
dipaksa oleh pihak lain, saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan
menyadari bahwa apabila saya melakuan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan di atas saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Tutur
Pada Tanggal : Mei 2023

Yang membuat pernyataan

---------------------------------
NIP.