Artigo indito

Mini-implantes ortodnticos como auxiliares da fase de retrao anterior

Carlo Marassi*, Cesar Marassi**

Resumo

Introduo: os mini-implantes ortodnticos se estabeleceram como um importante mtodo de ancoragem e vm auxiliando os ortodontistas nas vrias etapas do tratamento ortodntico, eliminando, em grande parte, a necessidade de colaborao dos pacientes e tornando os resultados mais previsveis. Objetivo: este artigo descreve os principais aspectos do uso dos miniimplantes como auxiliares da fase de retrao anterior, trazendo consideraes sobre suas indicaes, quantidade de movimentao dos dentes anteriores, os vetores de fora de retrao, o controle vertical, o posicionamento dos mini-implantes, os tipos de apoio na regio anterior e a fora a ser utilizada. So citados os stios de instalao mais usados para a retrao anterior e abordados fatores que devero ser controlados durante o fechamento de espao. Por fim, so citadas algumas consideraes clnicas sobre o uso dos mini-implantes nessa importante fase do tratamento ortodntico.
Palavras-chave: Ortodontia. Procedimentos de ancoragem ortodntica. Mini-implantes. Retrao anterior.

INTRODUO A fase de retrao anterior representa uma importante etapa do tratamento ortodntico, na qual o ortodontista precisa manter ou alcanar relevantes objetivos como a chave de caninos, chave de molares, correo da sobremordida e coincidncia entre as linhas mdias. Para que estes objetivos sejam atingidos, faz-se necessria uma tima administrao da unidade de ancoragem. Durante anos, os ortodontistas utilizaram mecnicas com preparo de ancoragem, aparelhos extrabucais e elsticos intermaxilares como suas principais ferramentas para estabilizao do segmento posterior durante a fase de retrao anterior.

Atualmente, podemos contar com os recursos de ancoragem esqueltica e, em especial, com os mini-implantes, que tm se mostrado eficazes como mtodo de controle de ancoragem, reduzindo significativamente ou dispensando a necessidade de colaborao dos pacientes, tornando os tratamentos mais previsveis e eficientes (Fig. 1)5,8,11. INDICAES O uso de mini-implantes como auxiliares da fase de retrao anterior ir beneficiar, principalmente, os indivduos que apresentem: 1) dificuldades em colaborar com o uso de aparelhos extrabucais, elsticos intermaxilares ou com ou-

* Especialista em Ortodontia - USP Bauru. Professor e Diretor cientfico do Grupo Straight-wire do Rio de Janeiro. Coordenador do curso de Especializao em Ortodontia CPOSLM/RJ. Mestre em Ortodontia - CPOSLM/RJ. ** Especialista em Ortodontia Unigranrio. Especialista em Estomatologia - Unigranrio. Especialista em Radiologia ABORJ.

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FIGURA 1 - Fotos iniciais: A) lado direito em Classe I; B) desvio da linha mdia superior para o lado direito; C) lado esquerdo em Classe II. D, E, F) Incio do fechamento de espaos. G, H, I) Final do fechamento de espaos com linha mdia sobrecorrigida. J, K, L) Caso finalizado.

tros mtodos de ancoragem; 2) necessidade de ancoragem mxima no arco superior, inferior ou ambos; 3) unidade de ancoragem comprometida, por nmero reduzido de elementos dentrios, por reabsoro radicular ou por seqelas de doena periodontal; 4) plano oclusal inclinado na regio anterior1,12,15. PLANEJAMENTO E CONSIDERAES BIOMECNICAS Um planejamento criterioso fundamental para o sucesso no uso dos mini-implantes. Sugere-

se ao ortodontista considerar os fatores descritos a seguir, para a escolha da biomecnica mais adequada para cada paciente8,11. Quantidade de retrao dos dentes anteriores O uso de mini-implantes permite grandes retraes dos dentes anteriores, porm deve-se tomar cuidado para que esse recurso de ancoragem no traga problemas para o paciente. Uma grande retrao dos incisivos pode causar declnio da esttica facial do indivduo que ser submetido ao tra-

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tamento ortodntico, especialmente em pacientes portadores de retruso mandibular. Tambm deve ser considerado que projees labiais ligeiramente aumentadas so bem vistas pela sociedade e que uma diminuio significativa da projeo dos lbios pode levar aparncia facial de idade mais avanada. A quantidade de osso disponvel na snfise mandibular ou no processo alveolar da regio anterior da maxila outro fator a ser considerado, em particular quando se planejam retraes de corpo dos incisivos. Mesmo com espao sseo disponvel, o ortodontista dever verificar se o periodonto de sustentao permite ampla movimentao, especialmente em pacientes adultos com seqelas de problemas periodontais. Sugere-se avaliar, tambm, o comprimento e a anatomia radicular, em relao ao risco de reabsoro, principalmente quando se planeja retrao anterior associada a torque lingual de raiz8,14.

FIGURA 2 - Retrao anterior com ancoragem direta.

Vetores de fora de retrao e controle vertical dos incisivos As mecnicas de fechamento de espao tendem a aumentar a sobremordida e os ortodontistas acrescentam dobras de compensao nos fios, para controlar este efeito colateral. Como os mini-implantes so instalados, usualmente, em uma posio mais apical do que os ganchos dos molares, deve-se considerar que a retrao anterior com ancoragem direta de mini-implantes tende a gerar um vetor de fora mais intrusivo para os incisivos que as mecnicas tradicionais (Fig. 2)8. Este vetor de fora pode ser controlado modificando-se a altura da instalao dos mini-implantes e/ou a altura do apoio utilizado na regio anterior, gerando uma srie de possibilidades de linhas de ao de fora (Fig. 3). O ortodontista dever, portanto, antes de instalar ou indicar a instalao dos mini-implantes, definir a linha de ao de fora que pretende utilizar e o efeito vertical que o vetor de fora ir exercer sobre os dentes anteriores5,8. Alguns autores se referem aos vetores da fora de retrao como puxada ou instalao alta, mdia e baixa. Embora estes termos sejam apropriados para a maxila, o emprego dos mesmos para a mandbula pode trazer dificuldade de interpretao para os cirurgies e ortodontistas. Sendo assim, os vetores de fora sero descritos a seguir, de acordo com o seu efeito na regio anterior.

10 mm 8 mm 6 mm 4 mm

8 mm 6 mm 4 mm 2mm

FIGURA 3 - Diferentes possibilidades de posicionamento vertical do mini-implante e diferentes alturas do apoio da regio anterior.

FIGURA 4 - Retrao anterior com vetor de fora intrusivo para os incisivos superiores.

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Retrao com vetor de fora intrusivo Este tipo de retrao indicado para indivduos que apresentem sobremordida aumentada por extruso dos incisivos, sendo obtido, usualmente, com instalao de mini-implante afastado do fio e um gancho ou apoio curto na regio anterior (Fig. 4). Este tipo de vetor de fora tende a causar na maxila um giro do plano oclusal no sentido anti-horrio. Na mandbula, a retrao tende a promover um giro do plano oclusal no sentido horrio. Para potencializar o efeito intrusivo dos incisivos, o gancho na regio anterior poder ser voltado para oclusal (Fig. 13A), ao invs do sentido convencional. Esta mecnica contra-indicada para indivduos que tm sobremordida diminuda ou mordida aberta. Os vetores de fora intrusivos gerados pelo uso dos mini-implantes tambm tendem a ser desfavorveis em retraes unilaterais, podendo causar uma inclinao de plano oclusal frontal, por intruso de apenas um dos lados do arco5,8. Retrao com vetor de fora extrusivo Este tipo de retrao utilizado para casos de mordida aberta anterior, onde o mini-implante instalado prximo ao fio, associado a ganchos longos na mesial dos caninos, para potencializar a extruso dos incisivos e o fechamento da mordida (Fig. 5). Recomenda-se avaliar se o grau de exposio dos incisivos permite esta abordagem na maxila, pois, apesar de eficiente, esta mecnica

tende a causar giro do plano oclusal no sentido horrio, aumentando a exposio dos dentes anteriores. Na mandbula, h uma tendncia de giro do plano oclusal no sentido anti-horrio, auxiliando no fechamento da mordida. A correo da mordida aberta pode ser potencializada pelo uso de elsticos ligando os mini-implantes ao fio na regio posterior, para intruso dos molares inferiores, o que ir favorecer ainda mais o giro do plano mandibular no sentido anti-horrio e auxiliar de modo significativo a correo dessa m ocluso. Na maxila, pode-se unir os mini-implantes ao fio no segmento posterior (Fig. 6) ou utilizar um miniimplante na sutura palatina, conectado a ganchos instalados na barra transpalatina, para obteno de controle vertical dos molares durante a retrao anterior18. Deve-se atentar para o fato de que a intruso dos molares superiores provoca, tambm, giro do plano oclusal maxilar no sentido horrio, podendo aumentar em excesso a exposio dos incisivos superiores5,8. Retrao com vetor de fora intermedirio Utilizado para os indivduos que apresentam sobremordida prxima normal, quando se deseja pouca ou nenhuma alterao do plano oclusal. Mesmo em pacientes com sobremordida normal, utiliza-se um vetor de fora um pouco intrusivo, para compensar a tendncia de extruso dos incisivos, que ocorre durante e retrao anterior (Fig. 7)5,8.

FIGURA 5 - Retrao anterior com vetor de fora extrusivo para os incisivos superiores.

FIGURA 6 - Retrao anterior associada a controle vertical dos molares superiores.

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FIGURA 7 - Retrao anterior com vetor intermedirio para os incisivos superiores e inferiores.

FIGURA 8 - Retrao anterior com vetor de fora intermedirio associado a intruso anterior, com mini-implante instalado entre os incisivos.

O controle vertical dos incisivos pode, ainda, ser obtido com dobras incorporadas ao arco ou com a instalao de mini-implante na regio anterior, para intruso dos incisivos, durante a fase de retrao (Fig. 8). Esta mecnica est indicada para indivduos com faixa estreita de gengiva inserida no segmento posterior ou com presena de seio maxilar baixo, que impeam a instalao de miniimplante mais apical2,5,8,12. Posicionamento vertical e ngulo de instalao dos mini-implantes1,5,8,12 Quando os mini-implantes forem utilizados como ancoragem direta, a altura da instalao dos mesmos ir influenciar significativamente a linha de ao da fora utilizada na retrao dos incisivos. O ortodontista dever escolher a altura de instalao de acordo com seus objetivos de tratamento, levando em conta as limitaes anatmicas de cada paciente. Uma instalao mais apical, ou seja, mais afastada da crista ssea e do fio ortodntico (ponto de insero 8mm ou mais acima da papila) est indicada nos casos onde se pretende um movimento de retrao anterior, associado intruso dos incisivos. Esta instalao limitada pela faixa de gengiva inserida disponvel e pela presena do seio maxilar. De um modo geral, a linha mucogengival representa o limite apical de instalao, pois os mini-implantes instalados em gengiva in-

serida apresentam melhores resultados e so mais cmodos para os pacientes. O ortodontista dever avaliar se, realmente, ser vlida uma instalao em mucosa alveolar para obter um vetor mais intrusivo. O seio maxilar, usualmente, est presente na regio de molares superiores a partir de 8mm da crista ssea alveolar e dever ser evitado durante a instalao do mini-implante. A insero do mini-implante prxima ao limite oclusal de instalao (ponto de insero em torno de 4 a 5mm acima da papila) est indicada para casos de mordida aberta anterior. Esta instalao pode ser associada com o uso de ganchos longos na regio anterior, para potencializar o fechamento de mordida aberta anterior, em casos onde seja possvel o aumento de exposio dos incisivos. A instalao em altura intermediria (ponto de insero em torno de 6 a 8mm acima da papila) desejvel para os indivduos que apresentem sobremordida normal ou um pouco aumentada. Na grande maioria das retraes, o ortodontista deseja manter a inclinao do plano oclusal frontal. Para isso, importante que os mini-implantes sejam instalados na mesma altura do lado direito e esquerdo, pois alturas diferentes podem gerar desnveis do plano oclusal no segmento anterior (Fig. 9). Recomenda-se medir a distncia entre o fio ortodntico e a perfurao de um lado e reproduzir esta distncia do lado oposto. Seria interessante utilizar, tambm, a mesma angulao de instalao

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FIGURA 9 - Posicionamentos verticais diferentes dos mini-implantes podem gerar desnveis do plano oclusal no segmento anterior.

FIGURA 10 - Ancoragem indireta para retrao anterior.

dos mini-implantes, para que suas extremidades fiquem eqidistantes do fio do lado direito e esquerdo. Ao planejar a altura da instalao de um mini-implante que ser inserido angulado, deve-se levar em conta que sua extremidade ficar mais oclusal do que o ponto de marcao da perfurao. Portanto, o ponto de perfurao dever ser ligeiramente mais cervical do que o ponto programado como origem do vetor de fora. Para indivduos que apresentem plano oclusal frontal inclinado, ser desejvel a instalao de mini-implantes em diferentes alturas, gerando um vetor de fora com componente mais intrusivo em um dos lados, para melhoria ou acerto da inclinao do plano alterado. Caso a inclinao do plano oclusal atinja tambm o segmento posterior, um mdulo elstico poder ser ligado do mini-implante ao fio na regio dos molares que necessitam de intruso, tomando-se o cuidado de controlar a tendncia de vestibularizao, devida fora intrusiva. Para retrao anterior com ancoragem indireta, a altura da instalao do mini-implante no ser to importante quanto na retrao com ancoragem direta, pois o mini-implante estar apenas estabilizando os elementos posteriores e a biomecnica utilizada pelo ortodontista ser praticamente a mesma dos tratamentos convencionais (Fig. 10).

A ancoragem indireta tem esta vantagem de influenciar pouco nos vetores de fora da retrao, porm, se houver mobilidade do mini-implante, pode haver movimentao dos dentes da unidade de ancoragem. Ponto de aplicao de fora5,8,21 Na mecnica de deslize, utilizam-se ganchos no fio como ponto de aplicao da fora para a retrao anterior. Estes ganchos podem ser prensados, rosqueados, fixados ao fio com solda de prata ou solda de microponto, gancho dos prprios acessrios dos caninos ou, ainda, utilizar braos de fora colados diretamente aos dentes. Os ganchos pr-fabricados so disponibilizados em mais de uma altura (Fig. 11) e os ganchos soldados podem ser individualizados de acordo com cada caso (Fig. 12). A altura do gancho ir desempenhar um papel fundamental na determinao da linha de ao de fora. Ganchos mais curtos tendem a gerar vetores de fora mais intrusivos para a regio anterior. Pode-se optar por instalar os ganchos para oclusal e, ainda, desloc-los da mesial para a distal dos caninos, aumentando ainda mais o vetor intrusivo sobre os elementos dentrios dessa regio. (Fig. 13A). Ganchos de altura intermediria so utilizados quando no se deseja alterao do plano

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FIGURA 11 - Ilustrao de dois ganchos rosqueveis pr-fabricados com diferentes alturas.

FIGURA 12 - Gancho longo soldado com microponto utilizado na retrao anterior, com linha de ao de fora ligeiramente extrusiva para os incisivos superiores.

FIGURA 13 - Diferentes alturas de instalao dos ganchos geram diferentes vetores de fora para a retrao anterior.

oclusal ou pouca modificao vertical na regio anterior (Fig. 13B). Em casos de mordida aberta anterior, sugerese o uso de ganchos mais longos, para evitar vetor intrusivo sobre os incisivos ou proporcionar um vetor extrusivo para os mesmos (Fig. 13C). Existem, no entanto, limitaes para a altura dos ganchos, como o comprometimento esttico e a altura do fundo de vestbulo. Estas limitaes podem ser contornadas com colagem de ganchos nos caninos por palatina e retrao executada por mini-implantes instalados no processo alveolar palatino, entre os primeiros e os segundos molares superiores. Para auxiliar na retrao anterior de indivduos que apresentam inclinao do plano oclusal frontal, o ortodontista pode utilizar um gancho mais curto do lado que se pretende maior intruso anterior. Uma variao da altura do gancho tambm pode ser utilizada para compensar uma instalao assimtrica de mini-implantes que no havia sido planejada, instalando-se um gancho mais curto do lado que o mini-implante ficou mais oclusal e um gancho mais longo do lado onde houve instalao

do mini-implante mais apical, mantendo-se, desta forma, vetores de fora semelhantes para os dois lados. importante observar que, medida que a retrao anterior progride, o ponto de aplicao de fora (gancho) vai se aproximando do miniimplante e a linha de ao de fora vai ficando cada vez mais vertical, gerando vetores de fora mais intrusivos para os incisivos. Eventualmente, poder ser favorvel aumentar a altura do gancho durante a fase de retrao anterior, para obter uma linha de ao de fora mais paralela ao plano oclusal (Fig. 14). Em casos especficos, onde se deseja reduzir o tempo de uso de aparelhos fixos, uma placa de acetato removvel pode servir de apoio para a retrao anterior (Fig. 15). Nesta alternativa, iniciase o tratamento com exodontia dos pr-molares e fechamento parcial ou total do espao da extrao, utilizando uma placa com gancho prximo ao centro de resistncia dos dentes anteriores. Esta alternativa ser mais favorvel em indivduos com inclinao aumentada dos incisivos, angulao aumentada dos caninos, sobremordida dimi-

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FIGURA 14 - A) Retrao com gancho curto e vetor de fora intrusivo para os incisivos. B) Mudana para gancho longo: vetor de fora mais paralelo ao plano oclusal.

FIGURA 15 - Modelo ilustrando placa de acetato removvel, com provisrio recortado na regio da extrao, utilizada para retrao anterior.

nuda e nenhum ou pouco apinhamento na regio anterior. Inclinao vestbulo-lingual dos incisivos Um objeto apresenta um movimento rotacional quando recebe uma fora que no passa pelo seu centro de resistncia (CR). O mesmo tende a ocorrer com os dentes durante a fase de retrao, pois a linha de ao de fora usualmente passa mais oclusal do que o CR dos dentes anteriores, causando um efeito colateral de inclinao para palatina ou lingual desses elementos dentrios20. Para prevenir esta tendncia de inclinao, pode ser aplicado um momento de fora no sentido contrrio ao gerado pela fora de retrao, por meio de um torque vestibular de coroa ou por meio de dobras de compensao no fio. Dependendo da proporo momento/fora existente durante a retrao, pode haver um movimento

de inclinao no controlada, inclinao controlada, movimento de corpo ou movimento radicular. Um movimento de inclinao no controlada ir ocorrer at que a folga existente entre o fio e a canaleta do braquete seja eliminada20. Na fase de retrao anterior, sugere-se um fio 0,019 x 0,025 de ao inoxidvel para acessrios com canaleta 0,022 x 0,028. Neste sistema, existe uma folga entre o fio e a canaleta dos acessrios de aproximadamente 10 e, por isso, pode haver perda de inclinao vestibular dos incisivos, especialmente em grandes retraes14. Caso isso acontea, o ortodontista precisar aplicar torque vestibular de coroa nos incisivos e os mini-implantes sero teis como ancoragem, para evitar a vestibularizao destes elementos dentrios e a perda de ancoragem posterior, que tende a ocorrer durante este processo de recuperao do torque anterior8. Foras de intruso na regio anterior, aplicadas frente do centro de resistncia dos incisivos, tendem a aumentar a inclinao vestibular destes elementos dentrios. Estas foras podem ser geradas por fios de curva reversa ou acentuada, dobras de compensao no fio ou pelo uso de mini-implantes instalados entre incisivos centrais para intruso da regio anterior, durante a fase de retrao. Estes recursos podero ser utilizados quando houver necessidade de manter ou aumentar a inclinao vestibular dos incisivos8. Por outro lado, em indivduos que apresentam

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da de ancoragem dos molares durante esta fase do tratamento. Esta abordagem no necessria com a presena de mini-implantes estveis, pois o controle de ancoragem deixa de ser um problema. Fora utilizada Existem filosofias de tratamento que preconizam a retrao prvia de caninos como forma de reduzir a perda de ancoragem durante a retrao anterior. Uma vez que a utilizao de mini-implantes representa uma alternativa eficaz de ancoragem, a retrao prvia de caninos para este fim passa a ser desnecessria. Caso o ortodontista prefira fazer a retrao anterior em duas etapas, poder utilizar os mini-implantes para retrair os caninos e, depois, os incisivos. No entanto, a retrao em massa traz uma importante vantagem na reduo do tempo de tratamento1, alm de se apresentar como uma forma mais esttica de retrao, pois evita a abertura de diastemas entre os caninos e os incisivos laterais. Para a retrao em massa, preconiza-se fora de 150 a 300cN de cada lado (1 Newton = 100cN = 102g, portanto 150 a 300cN equivalem ao que os ortodontistas se referem, usualmente, como 150 a 300g, mas a medida de grandeza correta para fora o Newton). Este nvel de fora suficiente para o fechamento de 0,5 a 1,0mm de espao por ms, com possibilidade de controle adequado dos efeitos colaterais. Foras mais intensas tendem a produzir vrios efeitos colaterais indesejveis e podem levar at perda dos mini-implantes. muito importante o uso do dinammetro, pois h tendncia dos ortodontistas usarem mais fora do que pensam que esto aplicando14. Em mdia, os mini-implantes suportam foras em torno de 200 a 400cN. Esse limite varia de acordo com o padro facial (maior limite em braquifaciais), com o tipo de osso onde o mini-implante foi instalado (maior resistncia em cortical mais espessa) e com o dimetro do mini-implante3,4,8,17. A retrao anterior poder ser iniciada no mesmo dia da instalao do mini-implante, pois a estabilidade destes se d, principalmente, por reteno

FIGURA 16 - Incio da retrao anterior com fio de ao redondo para corrigir rapidamente a inclinao dos incisivos.

inclinao dos incisivos significativamente aumentada e espaos de extraes diminudos, pode-se optar por executar a retrao anterior com fio de ao redondo 0,020 ou at 0,018, permitindo rpida reduo da inclinao destes dentes (Fig. 16). Esta estratgia particularmente interessante em pacientes que, alm de inclinao aumentada, apresentam mordida aberta anterior, pois os efeitos colaterais de inclinao palatina e extruso dos incisivos sero favorveis6,10. A linha de ao de fora obtida com a ancoragem direta dos mini-implantes ir influenciar na inclinao vestbulo-lingual dos incisivos, pois quanto mais oclusal estiver esta linha em relao ao centro de resistncia dos dentes anteriores, maior ser a tendncia de inclinao dos incisivos para palatina ou lingual. Portanto, o ortodontista dever ficar atento em casos de instalao apical de mini-implantes associados a ganchos curtos. Para aproximar a linha de ao de fora do CR dos incisivos favorvel a instalao dos miniimplantes de 8 a 10mm acima do fio e utilizar ganchos de 6 a 8mm de altura na regio anterior. O CR dos dentes anteriores est localizado, aproximadamente, 10mm acima e 7mm posterior aos acessrios dos incisivos centrais (que apresentam inclinaes normais)5,8. Alguns clnicos utilizam como estratgias mecnicas deixar os incisivos inclinarem para palatina para, aps o fechamento de espao, aplicar torque vestibular de coroa, visando reduzir a per-

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FIGURA 17 - Retrao anterior utilizando mdulo elstico.

FIGURA 18 - Comparao entre mola de nitinol com encaixe convencional (A) e mola com encaixe especial para uso com mini-implantes (B).

FIGURA 19 - A) Detalhe aproximado da cabea do mini-implante, dimensionada para encaixe de molas de nitinol. B) Mola de nitinol encaixada diretamente sobre a cabea do mini-implante.

mecnica e no por osteointegrao. As avaliaes histolgicas, inclusive, tm demonstrado maior rea de contato sseo com os mini-implantes que receberam carga precoce do que com os que no receberam fora ou que receberam carga aps maior perodo de descanso4,8,17. Na mecnica de deslize, a ativao da retrao pode ser feita por meio de molas de nitinol super-elsticas, molas de nitinol convencionais, mdulos elsticos para retrao (Fig. 17) ou por mdulos elsticos em cadeia. As molas de nitinol super-elsticas so as mais recomendadas, por apresentarem menor variao de fora. Existem molas especiais para encaixe em mini-implantes

(Fig. 18) e algumas empresas adaptaram a parte externa dos mini-implantes para receber as molas j existentes no mercado, dispensando o uso de molas especiais ou a fixao destas com fio de amarril (Fig. 19). Apesar de supostamente superelsticas, a fora desprendida pelas molas deve ser medida, pois a intensidade varia de acordo com a distncia entre o mini-implante e o gancho. Usualmente, utilizam-se molas de 150g ou 200g, que geram foras maiores do que isto quando instaladas. Caso decida-se pelo uso de mdulos elsticos, foras iniciais excessivas devem ser evitadas. Como os mini-implantes tendem a ficar mais estveis com o uso, pelo aumento da densidade s-

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sea ao seu redor, em resposta demanda funcional (estabilidade secundria), recomenda-se comear a retrao com uma fora menor do que a programada, para aumentar a chance de sucesso do mini-implante15,17. Momento ideal de instalao dos mini-implantes Em casos onde h necessidade de retrao inicial de caninos, os mini-implantes podem ser instalados j no incio do tratamento, para auxiliar na melhoria do alinhamento e, posteriormente, o mesmo mini-implante poder ser utilizado para a retrao anterior. Caso o mini-implante seja necessrio somente na fase de retrao, recomendase que a instalao do mesmo seja feita aps todo o sistema de retrao ser instalado, para que o dispositivo comece a ser utilizado logo aps sua instalao. Se os mini-implantes forem inseridos no incio do tratamento e s forem usados na fase de retrao, ficaro meses sujeitos a problemas, sem necessidade13,16,17. PRINCIPAIS LOCAIS DE INSTALAO DOS MINI-IMPLANTES Devido ao seu dimetro reduzido, os miniimplantes podem ser instalados em diversos locais para auxiliar na retrao anterior. Sugere-se que o ortodontista selecione dois ou trs possveis stios de instalao, levando em conta a direo dos vetores de fora em relao ao centro de resistncia dos dentes anteriores. O planejamento biomecnico prvio instalao muito importante e no deve ser subestimado pelo ortodontista. Recomenda-se a elaborao de um esquema, descrevendo a linha de ao de fora e as mecnicas que sero utilizadas para as diferentes possibilidades de locais de insero. A partir desta anlise, o ortodontista ir apontar qual o local mais favorvel e qual ser a segunda e, eventualmente, terceira opo de stio de instalao10,13. Radiografias periapicais e interproximais dos possveis stios de instalao devem ser obtidas

atravs da tcnica do paralelismo, utilizando-se posicionador, com a fonte de radiao bem perpendicular ao local de instalao. Estas radiografias sero utilizadas para avaliar a possibilidade do contato do mini-implante com estruturas anatmicas importantes e para verificar se h espao interdentrio suficiente. Para mini-implantes de 1,5mm de dimetro, sugere-se um espao mnimo de 2,5mm entre as razes (ou espao de 3,5mm para os profissionais que ainda no tm experincia na instalao). Tomografias computadorizadas de aquisio volumtrica podem ser indicadas em casos especficos. Se no houver espao suficiente entre as razes no primeiro stio de instalao escolhido, o ortodontista poder: 1) optar por outro stio de instalao; 2) aguardar at o final da fase de alinhamento e nivelamento, quando as razes estaro mais bem posicionadas e os espaos entre as razes normalmente estaro mais favorveis; 3) fazer um preparo ortodntico para a instalao dos miniimplantes, utilizando colagens atpicas ou fios segmentados para, deliberadamente, afastar as razes dos dentes vizinhos ao local de instalao. Como a fase de retrao anterior ocorre meses aps o incio do tratamento, o ortodontista poder facilmente, do ponto de vista biomecnico, fazer este preparo do espao para a instalao do mini-implante no local mais favorvel. Possveis locais de instalao no arco superior4,5,7,8,12 Para retrao anterior no arco superior as opes de instalao, em ordem de preferncia, so: 1) Processo alveolar vestibular entre primeiros molares e segundos pr-molares. Este o local de instalao mais utilizado para a retrao nterosuperior com ancoragem direta. Pode ser utilizado tambm para ancoragem indireta, ligando-se o mini-implante aos segundos pr-molares. Eventualmente, este stio pode no estar disponvel, devido ao espao reduzido entre as razes ou curvatura aumentada da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior. Em casos de exodontia de segun-

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dos pr-molares, sugere-se avaliar a espessura da crista ssea mesial ao molar e, caso no haja espao favorvel, indica-se outra opo de instalao. 2) Processo alveolar palatino entre os primeiros e segundos molares. Usualmente utilizado para ancoragem indireta, ligando-se os miniimplantes aos primeiros molares e utilizando uma barra transpalatina para evitar giroverses mesiais dos primeiros molares (Fig. 20). Este o stio de escolha para a retrao anterior com aparelhos fixos linguais. Esta regio, normalmente, apresenta espao favorvel entre as razes, porm oferece maior dificuldade de acesso para a instalao, comparada ao processo alveolar vestibular, exigindo o uso de contra-ngulo de reduo ou chave digital. Esta regio apresenta, tambm, maior espessura de mucosa, o que biomeca-

FIGURA 20 - Ancoragem indireta com mini-implante unido ao tubo da barra transpalatina do primeiro molar por meio de fio de amarril.

nicamente desfavorvel para o mini-implante, pois afasta o ponto de apoio da parte externa do mini-implante da cortical ssea. Para instalao nesta rea, recomenda-se mensurar a espessura da gengiva, a fim de escolher adequadamente a extenso do perfil transmucoso e o comprimento total do mini-implante. A extenso do perfil transmucoso (rea lisa do mini-implante) dever corresponder, aproximadamente, espessura do tecido mole e o mini-implante dever estar inserido no osso em torno de 6 a 8mm. 3) Processo alveolar vestibular entre os primeiros e os segundos molares. Utilizado principalmente para ancoragem indireta, unindo-se os mini-implantes aos primeiros molares permanentes por meio de fio de amarril. Nesta regio no costuma haver espao suficiente entre as razes, no entanto, cada caso dever ser avaliado individualmente (Fig. 21). 4) Regio de tuberosidade maxilar. Utiliza-se um fio de amarril ligando o mini-implante ao primeiro e segundo molares para ancoragem indireta (Fig. 22). Esta rea apresenta osso de menor densidade e, para a obteno de maior estabilidade, recomenda-se o uso de mini-implante mais longo e mais espesso. 5) Entre as razes vestibulares dos primeiros molares permanentes. Pode-se lanar mo desta opo em casos atpicos, quando os molares apresentam razes vestibulares bem divergentes e

FIGURA 21 - Ilustrao de mini-implantes utilizados como ancoragem indireta, instalados entre os primeiros e os segundos molares.

FIGURA 22 - Ancoragem indireta com mini-implante instalado na tuberosidade maxilar.

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outros stios no se encontram disponveis. 6) Sutura palatina mediana (ou ao lado da sutura em pacientes jovens). Utilizado principalmente para ancoragem indireta, estabilizando os molares por meio de uma barra transpalatina amarrada ou colada aos mini-implantes. Quando se une a barra ao mini-implante por meio de amarril, h pouco controle dos molares e tendncia desses se inclinarem para mesial, em resposta fora de retrao anterior. Quando a barra transpalatina colada com resina composta na cabea do mini-implante, h um controle melhor da posio dos molares, no entanto, a carga mastigatria transmitida para os mini-implantes, podendo levar mobilidade e at mesmo perda destes dispositivos. Portanto, esta forma de ancoragem indireta no tem se mostrado to eficiente, no momento, quanto as formas

anteriores. Os mini-implantes com extremidade em forma de braquetes, de rosca direita e rosca esquerda, tm tornado este stio de instalao mais verstil e favorvel. Possveis locais de instalao no arco inferior5,8,12 1) Processo alveolar vestibular entre primeiros e segundos molares. Esta rea a que, normalmente, apresenta maior espao entre as razes e maior espessura de cortical ssea no arco inferior. Podese utilizar um fio de amarril para estabilizao dos primeiros molares, utilizando o mini-implante como ancoragem indireta (Fig. 23). 2) Processo alveolar vestibular entre os segundos pr-molares e os primeiros molares (Fig. 24) para retrao anterior por meio de ancoragem direta.

FIGURA 23 - Ancoragem indireta para retrao ntero-inferior.

FIGURA 24 - stio de instalao para retrao anterior com ancoragem direta.

FIGURA 25 - A) Incio da retrao de incisivos, caninos e pr-molares com ancoragem indireta de mini-implantes. B) Continuao da retrao anterior em massa, com ancoragem indireta. C) Prximo ao final da fase de retrao anterior. D) Retrao anterior em massa concluda sem preocupao com a ancoragem. E) Foto final.

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3) Distal do segundo molar (Fig. 25) ou regio retromolar (Fig. 26), para uso de ancoragem indireta. A tabela 1 apresenta sugestes para a escolha de modelos de mini-implantes, de acordo com o local de aplicao. CONTROLE DA RETRAO ANTERIOR Mesmo com um bom planejamento biomecnico, podem surgir contratempos ou efeitos colaterais indesejveis durante a fase de retrao anterior. Para xito completo desta etapa de tratamento, sugere-se ao ortodontista controlar os fatores descritos a seguir. Controle da regio peri-implantar importante verificar, a cada consulta, a situao dos tecidos ao redor dos mini-implantes e conscientizar o paciente da importncia da esco-

vao nesta regio, pois a infeco e a inflamao peri-implantar podem levar perda dos mini-implantes. Em casos de dificuldade na limpeza mecnica, recomenda-se embeber a escova em soluo de gluconato de clorexidina 0,12% ou, preferencialmente, em gel de digluconato de clorexidina a 0,2% e aplicar esta soluo ou gel em torno do mini-implante9,11,13. Estabilidade dos mini-implantes Caso haja pequeno deslocamento do mini-implante, sem presena de mobilidade e sem contato com estruturas importantes, o mesmo poder continuar sendo utilizado para retrao. Em casos de pequena mobilidade, recomenda-se um novo aperto (1/2 a 1 volta) e a manuteno de fora moderada sobre o mesmo. Caso este ajuste no seja feito, h tendncia de que a mobilidade encontre-se aumentada na prxima consulta. Diante de casos de deslocamento ou mobilidade excessiva, o mini-implante dever ser removido e outro dever ser instalado em stio alternativo13. Inclinao do plano oclusal frontal Analisando o paciente de frente, periodicamente, no exame clnico ou por meio de fotografias frontais do sorriso, deve-se conferir se no est havendo inclinao do plano oclusal frontal durante a retrao. Ateno especial deve ser dada para tratamentos de indivduos com extrao unilateral ou com extraes bilaterais onde ser utilizado mini-implante

FIGURA 26 - Mini-implante instalado na regio retromolar, sendo utilizado como ancoragem indireta para retrao em massa.

Tabela 1 - Protocolo inicial de escolha de mini-implantes ortodnticos. As mdias sugeridas so as mais comumente empregadas, contudo, recomenda-se conferir o espao entre as razes e a presena de estruturas anatmicas como seio maxilar, artria palatina e nervo mandibular. ser necessrio verificar tambm a espessura de gengiva inserida ou mucosa alveolar e a densidade ssea, antes da escolha final do mini-implante a ser instalado.
regio 1 2 3 4 5 6 maxila ou mandbula vestibular anterior maxila vestibular posterior maxila palatina posterior sutura palatina mediana mandbula vestibular posterior rea edntula, retromolar ou tuberosidade dimetro 1,5mm 1,5mm 1,8mm 2,0mm 1,5mm 2,0mm rosca ativa 6mm 6mm 6mm 6mm 6mm 8mm perfil transmucoso 1mm 1mm 2mm 1mm 1mm 2mm angulao 60 a 90 30 a 60 30 a 60 90 a 110 30 a 60 90

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FIGURA 27 - A) Gancho voltado para oclusal e instalado na distal do canino para aumentar o vetor intrusivo, com a finalidade de auxiliar na correo da inclinao do plano oclusal. B) Vista frontal da retrao anterior com vetores de fora assimtricos. C) Retrao distal do lado esquerdo, com vetor menos intrusivo do que o do lado direito.

FIGURA 28 - A) Fase de retrao anterior, sem correta avaliao do atrito do fio com os acessrios dos dentes posteriores. B) Efeito colateral de distalizao do segmento posterior em conseqncia do atrito do fio.

apenas em um dos lados. Nesses casos, a retrao no lado do mini-implante tende a gerar uma linha de ao de fora diferente do lado oposto e inclinar o plano oclusal frontal. Para evitar tal efeito colateral, sugere-se a retrao anterior com linha de ao de fora paralela ao plano oclusal2,8,9. Caso j tenha ocorrido esta alterao do plano, o ortodontista poder utilizar ganchos assimtricos para auxiliar na correo do problema (Fig. 27). Atrito do fio com os acessrios Para a mecnica de fechamento de espaos por deslize importante conferir, no incio da retrao, se no h atrito significativo entre o fio e os acessrios no segmento posterior. Caso isso ocorra, alm da retrao anterior poder haver distalizao e intruso do segmento posterior (Fig. 28) ou, eventualmente, perda do mini-implante, devido fora excessiva nesse processo de movimentao de todos os dentes. Se houver atrito significativo, sugere-se desgastar o fio no segmento posterior, para favorecer a mecnica de deslize8,14. Controle da abertura de mordida lateral Durante a fase de fechamento de espaos, h

uma tendncia de abertura da mordida na regio dos pr-molares, por deflexo do fio, que pode levar aos efeitos colaterais de angulao da coroa do canino para distal e angulao dos molares e pr-molares para mesial. Quanto maior a fora de retrao utilizada e mais flexvel for o fio usado, maior ser a tendncia de abertura de mordida lateral. Para evitar esses efeitos colaterais, recomenda-se controlar a fora empregada, utilizar fios de ao pouco flexveis e incorporar curva reversa no arco inferior e curva acentuada no superior, durante a fase de fechamento de espao8,14. Quando se utiliza mini-implantes, a curva reversa ou acentuada deve ser confeccionada com menor profundidade e menos proeminente no segmento posterior do que nos casos com mecnicas tradicionais, pois, caso contrrio, haver tendncia de intruso dos molares e conseqente vestibularizao dos mesmos (pelo efeito da fora intrusiva passar vestibular ao CR dos molares). Controle da sobremordida A sobremordida tende a aumentar durante a fase de retrao anterior, podendo levar a um contato, antes do fim da retrao, da incisal dos incisivos inferiores com a palatina dos incisivos superiores.

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FIGURA 29 - A) Retrao com sobremordida e fora inadequadas. B) Alterao do tecido gengival na mesial do mini-implante devido fora exagerada. C) Detalhe em maior aumento da alterao gengival na mesial do mini-implante.

Nestes casos, no adianta aumentar a fora de retrao, ser necessrio corrigir a sobremordida antes de dar prosseguimento fase de fechamento de espao (Fig. 29). O aumento da fora poder levar ao deslocamento do mini-implante e at perda do mesmo. Para auxiliar na correo da sobremordida, o ortodontista poder aumentar a quantidade de curva reversa ou acentuada e ainda, se necessrio, confeccionar degraus de intruso no fio. Convm reavaliar a fora que est sendo utilizada e verificar se no est havendo perda de inclinao vestibular dos dentes anteriores14. Controle da inclinao vestbulo-lingual dos incisivos O ortodontista pode perceber uma reduo da inclinao vestbulo-lingual, alm da esperada, durante a fase de fechamento de espao. Caso isto acontea, ser necessrio reduzir a fora de retrao e acrescentar torque vestibular ao fio, na regio dos incisivos. Para os ortodontistas que utilizam aparelhos pr-ajustados com acrscimo de torque anterior (por exemplo, a prescrio Roth possui + 12 e a prescrio MBT + 17 de torque vestibular nos incisivos centrais, ao invs dos 7 da prescrio padro), pode-se optar pela instalao de um fio mais espesso, ao invs de se acrescentar torque no fio. O fio 0,021 x 0,025 tem um folga de apenas 2 em relao canaleta 0,022 e ir expressar melhor o torque embutido nos acessrios e proporcionar maior controle da inclinao dos

incisivos. Para indivduos com sobremordida aumentada pode-se incrementar a quantidade de curva reversa ou acentuada, o que ir aumentar o torque na regio dos incisivos, auxiliando no controle da perda de inclinao vestibular, que tende a ocorrer durante a retrao14. Controle da angulao e rotao dos caninos Durante a fase de fechamento de espaos, h tendncia de rotao dos caninos para distal, que tende a contrair o arco na regio dos pr-molares, quando se utilizam fios pouco rgidos. Recomendase utilizar amarril de ao nos caninos, para evitar ao giro dos mesmos para distal. Durante a retrao anterior, deve-se, tambm, controlar a tendncia dos caninos angularem para distal, o que pode levar extruso dos incisivos, ao aumento da sobremordida e alterao do plano oclusal. Esses efeitos colaterais podem ser controlados com uso de fios de ao rgidos e uso de curva reversa ou acentuada8. Controle da linha mdia Em caso de necessidade de correo da linha mdia desviada, durante a fase de fechamento de espaos, sugere-se utilizar um gancho mais longo do lado para o qual a linha mdia ser corrigida. O uso deste gancho mais longo, associado instalao do mini-implante em altura intermediria ou apical, ir gerar uma linha de ao de fora mais prxima ao centro de resistncia dos incisivos, facilitando a movimentao de corpo dos mesmos

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e evitando um movimento apenas de inclinao das coroas, que tende a ocorrer nas mecnicas de deslize com ganchos curtos8. Dificuldades no fechamento de espao Algumas situaes que podem dificultar a retrao anterior precisam ser observadas, para evitar foras excessivas sobre os mini-implantes. Alm do atrito do fio e sobremordida aumentada, citados anteriormente, vale ressaltar: contato da cspide dos caninos superiores com os caninos inferiores; presena de torque ou dobras no fio que impeam o seu deslize para distal; acmulo de tecido gengival no espao da extrao, em funo de fechamento muito rpido do espao; contato da raiz dos caninos com a cortical ssea vestibular, em pacientes que apresentam processo alveolar estreito nesta regio; contato da raiz do canino com a raiz do segundo pr-molar, por dilacerao ou angulao inadequada da raiz do canino e/ou do segundo pr-molar1,14. CONSIDERAES CLNICAS Estabilizao do fechamento de espaos Aps o trmino da retrao anterior, os prprios mini-implantes podero ser utilizados para estabilizar o fechamento de espao, ligando este dispositivo ao gancho do fio, por meio de um fio de amarril (Fig. 30). Caso o fio utilizado durante a fase de fechamento de espaos tenha sido desgastado para facilitar a mecnica de deslize, recomendase a instalao de um novo fio, sem desgastes, para

promover o posicionamento adequado das razes. A manuteno deste novo arco por trs meses aps o trmino da retrao anterior ir minimizar as chances de reabertura de espaos nos locais das extraes, aps o trmino do tratamento14. Retrao com mecnica de deslize X mecnica com ala Os mini-implantes podero ser utilizados na fase de retrao anterior associados a arcos contnuos ou com alas, de acordo com a preferncia do ortodontista. A mecnica de retrao com alas (Fig. 31) permite a incorporao de dobras (de primeira, segunda ou terceira ordem) para ajustes de posies de dentes no segmento posterior, sem prejudicar o fechamento de espaos. Por outro lado, a mecnica de deslize permite confeco mais fcil dos arcos, movimentao mais previsvel e, eventualmente, melhor esttica, por evitar alas no segmento anterior1,5,9. Retrao total A retrao anterior pode ser feita em conjunto com os elementos dentrios do segmento posterior, em um tipo de retrao que pode ser chamado de retrao total. Esta mecnica favorvel para indivduos que apresentam biprotruses suaves ou discrepncia ntero-posterior entre os arcos dentrios em torno de 2 a 3mm. Para esta finalidade, os mini-implantes podem ser instalados entre as razes de pr-molares e molares superiores, e entre os molares inferiores, quando houver

FIGURA 30 - A) Caso orto-cirrgico, onde esto sendo utilizados mini-implantes para potencializar a retrao ntero-superior. B) Estabilizao do fechamento de espao, utilizando-se fio de amarril ligando os mini-implantes aos molares superiores.

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A FIGURA 31 - Retrao anterior com mecnica de alas.

FIGURA 32 - A) Mini-implante sendo utilizado para retrao total no arco superior. B) Tomada radiogrfica periapical mostrando espao favorvel entre as razes para retrao total.

FIGURA 33 - Retrao ntero-inferior associada intruso dos molares inferiores, gerando um giro da mandbula no sentido anti-horrio.

em que so utilizados como apoio para retrao anterior, intruindo os molares por meio de mdulos elsticos ligados aos mini-implantes. Esta diferena de biomecnica pode ser relevante para pacientes com retruso mandibular e tero inferior da face aumentado, pois a intruso dos molares inferiores, obtida com o auxlio dos mini-implantes, pode gerar um movimento da mandbula no sentido antihorrio (Fig. 33), reduzindo a Classe II de caninos e molares, a necessidade de retrao ntero-superior e a altura facial ntero-inferior, resultando numa maior projeo do mento e melhora do perfil facial20. CONCLUSO Os mini-implantes podem contribuir de modo significativo com a fase de retrao anterior, no entanto, os ortodontistas precisam se familiarizar com as vrias particularidades de seu uso nesta etapa do tratamento. Quando bem empregados, os mini-implantes podem tornar os tratamentos mais previsveis e mais eficientes do que com os mtodos tradicionais de ancoragem. AGRADECIMENTOS Pelo auxlio na confeco deste trabalho, agradecemos a Paulo e Zelna Marassi; Patrcia M. Marassi, Mirella Ferraz; Andr Leal, Wagner Luz; Orlando Chianelli; Paulo Csar Nery; Mrio Srgio Oliveira, Ftima Pimentel; Leonardo Napoleo; Eduardo May, Rafael Santos e a toda a equipe da clnica Marassi Ortodontia.
Enviado em: maro de 2008 Revisado e aceito: maio de 2008

espao inter-radicular favorvel (Fig. 32). Em alguns indivduos, h um volume sseo aumentado que permite instalar mini-implantes angulados, vestibularmente s razes dos dentes. Outra opo de stio de instalao dos mini-implantes para retrao total pode ser a regio de tuberosidade na maxila e regio retromolar na mandbula5,6,9,19,20. Mini-implantes x mecnica Tweed-Merrifield A combinao de mini-implantes altos com ganchos curtos obtm efeito parecido ao da retrao com gancho em J utilizado em mecnicas tradicionais, como Tweed-Merrifield, sendo que, na retrao com mini-implantes, caninos e incisivos podem ser retrados de uma s vez, diminuindo o tempo de tratamento. O uso do mini-implante dispensa a necessidade de dobras de tip back, evitando o efeito extrusivo que o preparo de ancoragem pode exercer sobre os dentes posteriores. Alm disso, os mini-implantes podem, ainda, ser utilizados para controle vertical posterior, ao mesmo tempo

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Orthodontic mini-implants assisting the anterior retraction phase

Abstract Introduction: The use of orthodontic mini-implants has settled as an important anchorage method and is aiding the orthodontists in the several stages of the treatment, largely eliminating the need of patients compliance, and turning the results more predictable. Aim: This article describes the main aspects of the use of mini-implants as auxiliaries on the retraction phase of the anterior teeth, bringing considerations about their indications, amount of movement of the anterior teeth, the vectors of retraction force, the vertical control and evaluation of the incisors vestibulolingual tipping, the positioning of the mini-implants, the support types in the anterior area and the force to be applied. The placement sites best used for the anterior retraction are mentioned, and the factors that should be controlled during the space closure are approached. Lastly, some clinical considerations on the use of mini-implants in such important phase of the orthodontic treatment are pointed out. Key words: Orthodontics. Orthodontic anchorage procedures. Mini-implants. Anterior retraction.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia Carlo Marassi Av. das Amricas, 4790 Sala 526 - Barra da Tijuca CEP: 22.640-102 - Rio de Janeiro E-mail: marassi@ortodontista.com

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