KOMIS! PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NIAS SELATAN DAFTAR HADIR VERIFIKAS! FAKTUAL KEANGGOTAAN PARPOL CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2024 Nama Parpol Kecamatan Nama Anggota Hari/Tgl Verfak Pukul NO ‘NAMA JABATAN |__TANDA TANGAN 1 : 4 10 10 1" 1 2 bb te KOMISI PEMILIHAN UMUM. KABUPATEN NIAS SELATAN REPA DUHASURAT KETERANGAN ANGGOTA PARTAI POLITIK TIDAK DAPAT DITEMUI PADA SAAT VERIFIKASI FAKTUAL. ‘Yang bertanda tangan di baw: 1. Nama NIK Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa") 2. Nama NIK Alamat - ‘ tidak dapat ditemui secara langsung di tempat tinggal anggota Partai Politik pada saat verifikasi faktual keanggotaan untuk membuktikan kebenaran identitas dan status keanggotaan Pariai Politik calon peserta Pemilu Kedatangan petugas KPU Kabupaten/Kota dan/atau verifikator faktual dibuktikan dengan keterangan saksi di lin “npat tinggal anggota Partai Politik calon peserta Pemilu sebagai berikut***): 3. Namal NIK Alamat Keterangan Demikian surat keter) gan dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan ataupun paksaz i un Petugas KPU/Verifikator Faktual Saksi, Petugas Bawaslu, ( Keterangan: +} diisi oleh Petugas KPU/Verifikator Faktual; 71) diisi oleh Petugas KPU/Verifikator Faktual untuk nama anggota Parpol yang tidak dapat ditemui ) dls oleh Sakai,{___ MODEL SURAT. PERNYATAAN.VERFAK.ANGGOTA-PARPOL SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama 2. Nomor KTP/NIK 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Usia 5. Jenis Kelamin 6. Pekerjaan 7. Alamat Dengan ini menyatakii dengan sebenarnya bahwa saya nt merupakan anggota Partai Politik Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnva dan apabila ternyata di kemudien hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Yang membuat pernyataan (nama lengkap dan tanda tangan) Keterangan: * pilih salah satuSURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomor KTP/NIK ‘Tempat dan Tanggal Lahir : ia Jenis Kelamin Pekerjaan N2uUaED Alamat Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri sebagai anggota Partai Politik Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yang membuat pernyataan (nama lengkap dan tanda tangan) Keterangan: */ pilih salah satu