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Relation centre ou position de dglutition guide par la langue ?
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Introduction historique partir des annes 1920, les recherches menes en Californie sur la relation mandibulo-maxillaire (RMM) des patients totalement dents ont abouti la prise en compte, comme rfrence prothtique, dune relation articulaire centre [1, 2] apprcie sur les premires radiologies de larticulation temporo-mandibulaire (ATM) [3]. Par la suite, cette relation centre (RC) est devenue le concept fondateur de lcole gnathologique, initie par

Mac Collum [4] et Stallard. Cette rfrence est toujours utilise pour la ralisation des prothses amovibles compltes, o les ventuelles erreurs occlusales sont compenses par un lger dplacement des bases prothtiques poses sur des muqueuses souples. En revanche, son application aux sujets dents, dont la position des dents est fixe, et sa mise en concordance prcise avec locclusion dintercuspidie maximale (OIM) du patient ont gnr de nombreux dboires cliniques, donnant lieu des controverses

qui ont dbouch sur plusieurs dfinitions diffrentes de cette position. Le concept de RC sest progressivement enrichi de concepts additionnels comme le short centric , le long centric , le wide centric et enfin le freedom in centric , reflets dun malaise la fois conceptuel et clinique. Ces controverses sont loin dtre teintes aujourdhui. En effet, le concept de concordance de cette position articulaire avec lOIM nest pas conforme aux donnes physiologiques de la dglutition et de la mastication, qui sont

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davantage fondes sur le calageguidage dentaire obtenu en quilibre neuromusculaire que sur la recherche dune position gomtrique simplifie de la tte condylienne dans la cavit articulaire. Les donnes anatomiques [5] ainsi que plusieurs tudes ont mis en vidence que lOIM nest pas confondue avec la relation centre [6], mais se situe plus antrieurement chez 90 95 % des patients [7, 8], dmontrant ainsi que la RC, mme dans sa dernire dfinition de 1983 par le CNO (Collge national docclusodontologie) [9], ne peut pas tre considre comme une rfrence clinique utiliser systmatiquement chez tous les patients (fig. 1 et 2). Par exemple, dans une tude de Melikian et al. [10], il existe entre ces 2 positions 3 mm mesurs en moyenne chez lenfant de 6 ans avec 12 mm pour lcart maximal enregistr. volution des protocoles de recherche de la relation mandibulo-maxillaire La pratique dune manipulation plus ou moins force est la mthode privilgie de recherche de la RC chez les patients totalement dents. Chez les

sujets dents, les checs cliniques, lis des occlusions thrapeutiques situes en RC trop postrieure, ont impos lvolution des protocoles vers la recherche dune position plus antrieure obtenue laide de manipulations moins ou non forces (mais estce encore une relation centre ?), qui restent toutefois trs dpendantes de loprateur. Pour liminer cette dpendance, lutilisation dune bute antrieure a t propose par Lucia [11] pour situer et enregistrer cette relation articulaire en provoquant, lors de la fermeture, un recul mandibulaire par glissement des incisives mdianes mandibulaires sur la pente palatine de la bute, mais sans aucune manipulation (fig. 3). Cette dmarche na pas apport plus de satisfactions que les manipulations, car cest le concept de relation centre lui-mme qui pose problme. La recherche dune occlusion en relation myo-centre a t propose comme alternative [12], sans rsoudre le problme de la rptitivit des enregistrements cliniques. En prsence de dents, un concept de bute lgrement diffrent (fig. 4), associ un protocole de port spcifique [13] ont permis la recherche plus fine dune relation mandibulo-maxil-

laire en quilibre neuromusculaire, sans engrammes dadaptation, et une approche plus physiologique de lOIM. Bien que les enregistrements obtenus soient aiss et rptitifs, les donnes de la dglutition et du rle de la langue ne sont pas encore prises en compte dans le protocole dutilisation de cette bute. En labsence de dents, locclusion de dglutition peut tre retrouve et enregistre laide de bourrelets postrieurs symtriques en cire, poss sur une plaque base en appui muqueux [14]. Cette technique a t adapte aux arcades dentes, en plaant simultanment un coton salivaire entre chacun des deux secteurs cuspids. Cependant, les mcanorcepteurs dentaires sont actifs lors de la fermeture et la dprogrammation du chemin de fermeture nest pas dmontre. Lenregistrement est beaucoup plus dlicat quavec la bute dAbjeanLe Guern, car il existe un risque important de dviation latrale si les cotons nont pas exactement la mme paisseur et quun secteur postrieur est en lger surcontact . Pour simplifier et scuriser la recherche de lOIM de dglutition et lenregistrement de la relation mandibulo-

fig. 1 et 2 - Superposition dun enregistrement axiographique (document de R. Joerger) et dun schma des positions des ttes condyliennes lors de la dglutition menant lOIM et dune position de relation centre enregistre par manipulation. Les positions de RC enregistres (rouge) sont plus ou moins postrieures la position de dglutition (bleu) en fonction de la force applique lors de la manipulation par loprateur et de la rsilience articulaire du patient.

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maxillaire des patients dents, un nouveau protocole dutilisation dune bute antrieure modifie (fig. 5) sera expos en dtail. La dglutition : une donne nglige en occlusodontologie clinique [16, 17] La dglutition est un acte aussi essentiel que la respiration ou la circulation sanguine. Elle commence lors de la vie ftale et correspond lensemble des mouvements musculaires et articulaires qui permettent de faire passer le bolus (salive y compris) de la cavit buccale aux voies digestives. Elle est constitue de trois phases successives : une buccale, une pharyngienne, une sophagienne. La phase buccale de la dglutition met en uvre non seulement les muscles masticateurs et linguaux, mais aussi les muscles faciaux [14, 18] et les muscles sus- et sous-hyodiens. Chez le nouveau-n, la dglutition sinstalle ds la naissance dans le

cadre de la fonction de nutrition. La langue est alors en position basse et interpose entre les arcades lors de la dglutition. Plus tard, elle montera contre le palais et le calage de dglutition seffectuera sur les dents. Sa frquence journalire (environ 1 000 fois par jour) et les stimulations fonctionnelles constamment rptes quelle provoque entre autres au niveau articulaire permettent linstallation progressive, pendant la croissance, dune corrlation anatomique directe entre occlusion dentaire et position articulaire de dglutition. Le rle et la position de la langue sont essentiels une dglutition physiologique [19-22]. Chez lenfant, les postures linguales atypiques ou inexactes sont, de faon constante, associes des dysmorphoses [23]. Les troubles de la position et du volume lingual, les dyskinsies ont donc une incidence directe sur la croissance des maxillaires et la position des dents, avec un risque dinsuffisance du dveloppement transversal,

postro-antrieur, vertical, dont les consquences possibles peuvent tre des troubles des fonctions respiratoire et occlusale (dficit de ventilation, dysharmonie dento-maxillaire avec malocclusions sagittales, transversales, bances antrieures ou latrales). En ODF, les coles fonctionnelles [20, 21] et les techniques de rducation des fonctions orales [24, 25] insistent, lors du traitement des dglutitions atypiques chez lenfant, sur les mthodes de repositionnement lingual pour prvenir les consquences pathologiques en rorientant la croissance. Lexcution de la dglutition est un acte strotyp. Il implique le recrutement simultan ou successif de nombreux muscles qui servent aussi dautres fonctions [26]. Avant le dbut de la phase buccale, le positionnement de la langue en situation haute et antrieure permet aux muscles impliqus de se placer en condition de dglutition. Le droulement de la dglutition partir de ce moment peut tre qualifi dexact ou physiologique.

fig. 3 - Jig de Lucia port sous pression occlusale : son objectif est un recul mandibulaire symtrique, pour enregistrer la RC.

fig. 4 - Bute antrieure [13] porte sans pression occlusale : pas ou trs peu de recul mandibulaire. Son objectif est la dcontraction musculaire et la suppression des engrammes dadaptation, permettant dobtenir une relation occlusale en quilibre neuromusculaire.

fig. 5 - Bute modifie pour permettre la dglutition sans aucun recul mandibulaire, la surface dappui cingulaire doit tre plate. Son objectif est la recherche de locclusion de dglutition en quilibre neuromusculaire, sans engramme dadaptation [15].

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Une des cls de la rducation est donc dobtenir au repos une position haute et centre de la langue au contact du palais et avant toute dglutition, dapprendre au patient mettre le dos de la langue dans sa position physiologique haute et centre, avec la pointe en appui contre les papilles palatines, juste derrire les incisives mdianes maxillaires [27, 28], dans la position quelle occupe normalement au dbut de la phase buccale de la dglutition. La pointe de la langue est particulirement intressante en rducation, car elle agit sous la dpendance de la volont [28]. La stimulation rgulire de cet appui antrieur physiologique, point de dpart de londe hmi-pristaltique linguo-palatine antro-postrieure, permet de guider et de rorienter la croissance tout en favorisant la mise en place de locclusion. Dans ces conditions locclusion dintercuspidie maximale et locclusion de dglutition obtenue chez ladulte ne forment quune seule entit. Cette occlusion physiologique existe de faon privilgie alors mme que lenfant peut placer sa mandibule dans diverses positions (propulsion, latralit, rtropulsion ou RC), sans cependant y rester. Seule la position de dglutition est constante et peut donc tre considre comme une position de rfrence. Cette donne est individuelle et ne peut pas tre standardise , ni gnralise et applique toutes les

situations cliniques partir de valeurs moyennes. Lobjectif de cet article est dintgrer ces donnes physiologiques aux techniques appliques au patient adulte, afin de proposer un protocole cohrent, fiable et rptitif, applicable en clinique habituelle, permettant de rechercher, de trouver et de rtablir, si ncessaire, un calage fonctionnel de dglutition (OIM) en quilibre neuromusculaire. Approche fonctionnelle et clinique du chemin de fermeture et de lOIM1 Les muscles masticateurs Les muscles masticateurs lvateurs, abaisseurs et diducteurs sont directement responsables de la position et des dplacements mandibulaires (lors des mouvements volontaires, des fonctions orales et dentaires, des parafonctions, en relation ou non avec des interactions provoques par les pathologies occlusales, articulaires, musculaires, psychiques, posturales ou autres). Un protocole de port spcifique dune bute antrieure, valid

1. OIM en RMMOF : relation mandibulomaxillaire douverture fermeture.

par la thse de J. Y. Le Guern en 1987 [13] (mais largement inspir par J. Abjean), permet la dprogrammation et la dcontraction musculaire ainsi que la vrification des rapports docclusion en OIM (fig. 4 8). Ce protocole, utilis en pratique clinique habituelle avec satisfaction depuis plus de 20 ans, a cependant montr ses limites dans au moins deux circonstances : lorsque le patient ferme un peu trop fortement sur la bute (non-respect du protocole difficile viter), provoquant un recul mcanique de la mandibule et une modification de la relation fonctionnelle des surfaces articulaires, ce qui nest pas lobjectif recherch ; lorsque le patient a une grande laxit antro-postrieure, le seul port de la bute nest parfois pas suffisant pour replacer le patient en position de dglutition quilibre, la position de fermeture obtenue tant souvent un peu postrieure la position optimale, avec un lger glissement antrieur symtrique de la mandibule vers lOIM sur les versants antirtrusion de certaines dents maxillaires, comme le versant externe (palatin) msial de la cuspide palatine des premires prmolaires maxillaires. Dans ce contexte, ces versants de glissement antirecul ont parfois t confondus avec des interfrences et supprims (fig. 14). Cest pourquoi la forme du versant palatin de la bute a t

fig. 6 - Le port dune bute antrieure [13], pendant 1 5 minutes, sans pression occlusale permet de dprogrammer les engrammes dvitement et de dtecter des interfrences sur le chemin de fermeture, qui ne sont pas visibles lors de la fermeture habituelle, sans dprogrammation. Il sagit des interfrences caches dcrites par Guichet [29, 30]. fig. 7 - Bute positionne en bouche. fig. 8 - Prsentation du papier marqueur avant retrait de la bute.

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progressivement modifi de faon rendre plate, comme un cingulum naturel en plus accentu, la surface dappui des incisives mandibulaires [15], vitant ainsi tout risque de rtropulsion mandibulaire (fig. 5 et 16). La langue Cependant, une autre donne nest pas prise en compte par le concept de bute propos par J. Y. Le Guern : la position et les dplacements de la langue dans la cavit buccale qui sont galement susceptibles de modifier la position de la mandibule, donc les rapports docclusion. Ds le dbut de la phase buccale de la dglutition, le dme lingual est en position haute, la pointe en appui contre les papilles palatines, derrire les incisives mdianes maxillaires [27] (fig. 9). Cette position dappui, immdiatement suivie des contacts interdentaires en

OIM, permet londe de contraction linguale (recrutant les 17 muscles intrinsques de la langue et le mylo-hyodien) de dplacer le bol vers les piliers antrieurs du voile pour tre dgluti [16]. ce moment, la mandibule en occlusion sert de point dappui aux muscles sus et sous-hyodiens qui peuvent alors dclencher le mouvement pristaltique de dglutition, par une remonte-abaissement de los hyode. Pour bien comprendre lincidence de la posture linguale sur la position de la mandibule, il est possible au lecteur deffectuer les tests suivants (fig. 9 12) : premier test : si une dglutition est ralise avec la pointe de la langue en appui contre la partie antrieure du palais, le chemin de fermeture conduit directement lOIM. Il sagit dune dglutition physiologique ou exacte. Cest pour cette raison que les contacts dintercuspidie maximale peuvent tre

qualifis de calage fonctionnel de dglutition ; second test : si la pointe de la langue est retourne et oriente vers larrire, vers le voile du palais, le test de dglutition devient difficile, car la mandibule recule, les premiers contacts sont postrieurs la position docclusion maximale avec, pendant la dglutition, un glissement interdentaire postro-antrieur vers lOIM (fig. 13 15) ; troisime test : si la langue est dcale gauche ou droite contre un secteur cuspid, il y a un dport latral de la mandibule du mme ct. Lors dun essai de dglutition, les premiers contacts sont latraux suivis dun glissement mdial vers lOIM ; quatrime test : si une dernire dglutition est ralise avec la pointe de la langue contre la partie antrieure du palais, mais avec des contacts interdentaires en bout bout incisif, la

fig. 10 - Rapports docclusion de dglutition physiologiques de classe I.

fig. 9 - Position haute et appui antrieur de la pointe de la langue lors du dbut de la phase buccale de la dglutition.

fig. 11 - Si la fermeture est demande dans ces conditions, la mandibule vient directement en occlusion de dglutition avec des condyles en relation fonctionnelle.

fig. 12 - Schma illustrant les dplacements mandibulaires conscutifs aux changements de position de la langue dans la cavit buccale. La mandibule suit le dplacement lingual dans la mme orientation, en arrire, latralement.

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dglutition est possible, bien que moins facile et les dents restent stables. Ce dernier test semble montrer que, compar la position optimale de dglutittion, il est moins perturbant, pour la majorit des patients, davancer lgrement la mandibule que de trop la reculer. Si dans un deuxime temps, la fermeture est effectue avec la pointe de la langue centre en position haute et antrieure, mais sans dglutition, la position docclusion obtenue est identique celle du premier test. Il en est de mme si la langue est dplace latralement gauche, droite, ou en arrire avant un essai de fermeture sans dglutition. Les simples changements de position de la langue dans la cavit buccale sont donc directement responsables de dplacements de la mandibule et de changement des rapports docclusion, par une interaction complexe avec les muscles sus-hyodiens et les lvateurs. Bien quil ne soit pas possible dtablir une corrlation chiffre entre limportance du dplacement de la langue et celui de la mandibule, cette interdpendance tmoigne cependant de la ralit du complexe mandibulo-lingual.

On peut en dduire que les enregistrements de la relation mandibulo-maxillaire raliss avec une mauvaise posture linguale seront plus ou moins fausss, en fonction de lloignement de la langue de sa position optimale (fig. 13 15). B. Bonnet utilise le terme docclusion linguo-centre pour caractriser la position mandibulaire, en phase postorthopdique dadaptation temporomandibulaire et dento-dentaire simultanes, lorsque la mandibule est alors essentiellement guide et positionne par la posture linguale. Le fait de placer la langue lors de la fermeture, en situation de dglutition physiologique conduit lOIM de dglutition sans quil y ait eu de dglutition. Le respect de cette position linguale apparat donc essentiel la recherche dune OIM de dglutition quilibre. Or, les manipulations habituelles et mme le port de la bute nont aucune incidence directe sur la posture de la langue dans la cavit buccale. La technique de la bute, condition de modifier sa forme, et un bon positionnement de la langue dans la cavit buccale apparaissent donc complmentaires lors de lanalyse, pour vrifier ou retrouver le chemin

de fermeture conduisant aux contacts physiologiques de dglutition. Lassociation de ces deux approches ncessite une modification du protocole propos par Le Guern en 1987 [13]. Ce nouveau protocole clinique, danalyse du chemin de fermeture commence classiquement par le port de la bute. Mais il est associ, bute toujours en place, au positionnement haut et centr de la langue, avec la pointe en appui contre la partie antrieure du palais, suivi de tests de dglutition. Ce double protocole (fig. 16 19) permet aux muscles linguaux et oro-pharyngs de se placer en situation de dglutition tout en dprogrammant et dcontractant les muscles masticateurs, avec des surfaces articulaires en relation fonctionnelle. Dans ces conditions autodtermines, rptitives et sans aucune manipulation du patient, la concordance du calage occlusal en OIM avec une dglutition physiologique peut tre vrifie et rtablie si ncessaire. Occlusion de dglutition et mastication [31-38] Locclusion dintercuspidie maximale et la mastication sont troitement

fig. 13 - Par exemple, si la pointe de la langue est retourne vers la partie postrieure du palais, la mandibule recule, les condyles se positionnent dans une situation de relation centre.

fig. 14 - Lors dun essai de fermeture dans ces conditions, les premiers contacts se situent gnralement sur les parties postrieures des versants msiopalatins des premires prmolaires maxillaires

fig. 15 - et sur les parties postrieures des versants dentre de cycle des molaires maxillaires. Ils sont suivis dun glissement postro-antrieur sagittal de la mandibule vers locclusion de dglutition.

Ces versants qui canalisent le dplacement de la mandibule vers lOIM lors de la dglutition (sagittalement fig. 14) et de lentre de cycle de mastication (transversalement fig. 15) sont souvent qualifis dantirtrusion ou dantirecul.

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fig. 16 - Vue du point de contact antagoniste sur la bute : il ne doit pas induire de rtropulsion mandibulaire. Bute correctement rgle.

imbriques. Lapex de tous les cycles de mastication passe par lOIM. Si lOIM est dplace, lenveloppe de mastication organise autour delle est galement dplace. En consquence, ce nest que lorsque le rtablissement de lOIM en quilibre fonctionnel est obtenu de faon stable et rptitive, que des exercices de simulation de la mastication relle sont raliss. Cette tape permet alors de tester les contacts et guidages dentaires dentre et de sortie de cycle et de dter-

miner le jeu fonctionnel interdentaire, ncessaire et suffisant chaque patient pour dcrire lenveloppe limite de ses cycles de mastication de faon harmonieuse et efficace dOIM. Ces donnes sont individuelles. Lexcs ou linsuffisance, mme lgre, des guidages qui sont propres chaque patient (et qui ne peuvent donc pas tre standardiss) sont tous deux susceptibles de perturber lquilibre fonctionnel et de provoquer des dysfonctionnements dentoarticulaires.

fig. 17 - Schma de laction de la bute sur les muscles lvateurs (en vert) : dcontraction et dprogrammation de la mmoire de fermeture [13, 31].

fig. 18 - Schma illustrant linfluence de la bonne posture linguale (haute, centre en appui antrieur, derrire la papille mdiane maxillaire) sur le positionnement optimal des muscles de loro-pharynx et des muscles lvateurs (en vert) avant la dglutition.

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fig. 19 - Schma rsumant les actions musculaires lors des trois phases, buccale, pharyngienne et sophagienne de la dglutition. La mandibule en occlusion sert de point dappui aux muscles sushyodiens (en orange) qui peuvent alors lever los hyode et dclencher ainsi londe pristaltique de dglutition.

MA S : masster superficiel MA P : masster profond T : temporal PLS : ptrygodien latral suprieur DI A : digastrique antrieur DI P : digastrique postrieur MH : mylo-hyodien SCM : sternocldo-mastodien

Droulement dun nouveau protocole clinique danalyse occlusale La mmoire du trajet de fermeture est lie la proprioception parodontale. La fermeture se recale, sentretient, se reprogramme lors des contacts dentaires de dglutition en occlusion dintercuspidie maximale et lors de la mastication. Lors de lanalyse occlusale au fauteuil, pour tester lOIM, le patient doit tre plac dans une posture compatible avec la dglutition daliments. Debout, assis, ou lgrement inclin en arrire, avec un port naturel de la tte, sans rotation latrale, en vitant

une position allonge sur le dos (dcubitus dorsal) o la dglutition est plus difficile (la dglutition nocturne de salive pratique dans cette position est souvent ralise sans contacts dentaires). Nanmoins, si le patient est plac en position semi-allonge, il est impratif que la tte ne soit pas bascule en arrire, mais maintenue dans laxe du corps, avec la langue en appui palatin antrieur. Le port pralable, 1 5 minutes et sans pression interdentaire, dune bute antrieure avec un seul contact antagoniste mdian (fig. 20 23) permet la dcontraction musculaire et la dprogrammation de la mmoire de fermeture prcdente, en supprimant

tous les autres contacts dOIM (fig. 16 et 17). Pendant ce laps de temps, le positionnement de la pointe de la langue en appui ferme contre la rgion palatine rtro-incisive mdiane (fig. 24 et 25), associ quelques exercices de dglutition, permet de mettre la mandibule et les muscles de la langue et loropharynx, en situation de dglutition (fig. 18). Lorsque la dcontraction musculaire est obtenue, la pointe de la langue est maintenue en appui contre le palais antrieur et la bute est dlicatement retire, bouche entrouverte. Le patient doit alors lever doucement la mandibule, sans pression musculaire, jusquau premier contact et indiquer sa position laide dun doigt. Lopration renouvele une seconde fois doit confirmer la premire indication. Lventuel surcontact peut alors tre objectiv, par le mme protocole, en interposant simultanment entre les deux secteurs latraux des bandes de papier marqueur trs fin (20 m). Si les contacts sont multiples, simultans et harmonieux, la position de dglutition est en quilibre neuromusculaire et la rinitialisation de la mmoire de fermeture seffectue dans cette position docclusion. Si le contact est unique, cest lanalyse occlusale des dents voisines qui dterminera sil y a surcontact dflecteur ou sous-contact des dents voisines sur le chemin de fermeture. Aprs chaque test de fermeture, la bute doit tre immdiatement remise en place en contact antagoniste mandibulaire, avec la langue au contact du palais, pour viter au patient de reprogrammer sa mmoire de fermeture antrieure. Lorsque la ou les corrections sont effectues (soustraction ou/et addition), le chemin de fermeture de dglutition doit tre associ des contacts en OIM quilibrs (fig. 26 30). Si ce stade, la pointe de la langue est retourne vers la partie postrieure du palais, la mandibule recule et, lors

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tapes rsumes de la ralisation dune bute laide dune rsine composite photopolymrisable (Revotek, GC) [31]

fig. 20 - Vue du bton de Revotek dans son conditionnement opaque.

fig. 21 - Le produit est mallable et facile mettre en forme, la partie externe est ensuite polymrise par secteur, avant son retrait et polymrisation de lintrados.

22

23

fig. 22 et 23 - Deux profils de bute acceptables, car ne provoquant pas de recul mandibulaire. Le profil de la figure 23 est mieux adapt aux occlusions ayant une grande laxit antro-postrieure.

Protocole dutilisation de la bute (fig. 20 et 21) et du positionnement lingual (fig. 24 et 25) : port 1 5 minutes ; un seul contact antagoniste, antrieur et mdian ; port sans pression ; pointe de la langue en appui antrieur contre le palais ; quelques dglutitions ; la bute est ensuite retire bouche entrouverte et le patient lve lentement la mandibule jusquau premier contact. Il en indique la position avec un doigt. La manuvre rpte une seconde fois doit donner le mme rsultat. Le papier marqueur peut alors tre utilis pour marquer le premier contact.

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fig. 24 - Schma illustrant la position optimale de la langue en appui palatin.

fig. 25 - Contrle visuel de la position linguale. Le positionnement optimal peut tre obtenu, par tapes, en entranant le patient partir de la phrase suivante : Placez le dessus de la langue au centre, au contact avec le palais la pointe en avant en appui ferme contre les papilles palatines, juste derrire les incisives suprieures.

Restaurations compltes fixes bimaxillaires sur 16 implants (daprs Le Gall et Lauret, 2008 [39]) Vues cliniques de lutilisation de la bute antrieure avec la pointe de la langue en appui contre la partie antrieure du palais

fig. 26 - Lors de lessai de larmature : enregistrement de la DVO et de la relation intermaxillaire, sans pression occlusale, laide de deux bandes de cire Moyco mnageant la place de la langue contre le palais. Les cires ont t rebases laide dune pte loxyde de zinc trs fluide.

fig. 27 - Lors de la pose de la restauration maxillaire, une nouvelle bute est ralise pour vrifier le chemin de fermeture.

fig. 28 - Vue clinique des bandes de papier marqueur (20 m) positionnes de faon symtrique avant le retrait de la bute, qui doit tre effectu bouche entrouverte. Le patient lve alors doucement la mandibule jusquau premier contact.

Pour complter votre lecture, nous vous invitons visionner les vidos se rapportant cet article sur : http://www.editionscdp.fr/video-cdp-150-1 http://www.editionscdp.fr/video-cdp-150-2 http://www.editionscdp.fr/video-cdp-150-3

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fig. 29 - Dans ce cas, un surcontact dflecteur sur le chemin de fermeture est matrialis sur 17 laide du papier marqueur. Il provoque un dplacement transversal de la mandibule, donc de lOIM. Il est progressivement corrig par soustraction. Aprs correction, les contacts de dglutition doivent tre simultans, de mme intensit et harmonieusement rpartis sur toutes ou un maximum de dents de larcade.

fig. 30 - Vue clinique de lOIM de dglutition quilibre sur larcade mandibulaire, avant contrle de la mastication. Lenveloppe de mastication est organise autour de lOIM. Lobtention de contacts en intercuspidie maximale en quilibre neuromusculaire de dglutition est donc un prrequis lobtention dune enveloppe de mastication bien situe et au rglage des guidages dentre et de sortie de cycles dentaires.

de la fermeture, il doit y avoir un glissement symtrique vers lOIM. Il ne sagit pas dinterfrences, mais de versants antirecul qui dlimitent lenveloppe postrieure des cycles tout en protgeant des articulations. Si le glissement nest pas symtrique, la correction ne doit pas tre effectue immdiatement, car ces versants de glissement sont la limite postrieure transversale des guidages dentre de cycle des dents postrieures. Ce nest que lorsque ces entres de cycle auront t vrifies et rgles pendant la mastication quun nouveau test de rtrusion dans le plan sagittal valuera si les entres de mastication des deux cts sont en quilibre symtrique et quune ventuelle correction dun versant de glissement vers lOIM pourra tre effectue. Lorsque locclusion de dglutition est quilibre, lutilisation de la bute nest plus ncessaire, mais le placement de la langue en position antrieure, haute et centre reste la rgle lors dventuels tests ultrieurs de fermeture. Leffet de dcontraction de la bute sur les muscles lvateurs diminue

aprs environ 20 minutes. Ces deux protocoles complmentaires (bute + langue) contribuent situer la mandibule sur le chemin de fermeture de dglutition et daccder une occlusion linguo-centre (fig. 19, 24 et 25). Dans ce contexte, le point dappui des incisives centrales mandibulaires, sur le versant palatin de la bute, doit absolument seffectuer sur une surface plane pour viter toute rtropulsion mandibulaire sous la pression des forces de dglutition. En prsence de contractures musculaires importantes, si les enregistrements ne sont pas ritrables, il pourra tre ncessaire de faire porter pralablement une orthse de dcontraction au patient. Le diagnostic et le traitement dun cas complexe peuvent ncessiter un montage et une analyse occlusale initiale sur articulateur. Lenregistrement de la relation intermaxillaire sera alors ralis sur le chemin de fermeture de dglutition, bute en place et langue au palais, laide dune cire denregistrement (type Moyco) bien ramol-

lie, sans pression musculaire entre les dents postrieures. Cet enregistrement permettra une simulation pralable et un squenage de lquilibration occlusale, ralise ensuite en clinique. Lors de la ralisation dune orthse, lenregistrement de la relation intermaxillaire est ralis dans les mmes conditions, mais laide dune bute rgle pour mnager la hauteur ncessaire la ralisation directe de la plaque et sous pression musculaire entre les dents postrieures pour minorer les retouches sur ces dents lors de la pose. Lors de la ralisation dune restauration complte sur dents naturelles ou sur implants, un protocole adapt dutilisation de la bute et de la langue est utilis pour dterminer la dimension verticale docclusion et enregistrer la relation intermaxillaire sur le chemin de fermeture de dglutition [36]. Dans ce cas, la bute et lenregistrement de locclusion sont raliss dabord sur les piliers implantaires ou dentaires, puis vrifis et finaliss sur larmature, lors de son essayage (fig. 26 37).

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fig. 31 - Vue clinique dun surguidage de sortie dentaire de cycle sur 17 corrig par soustraction lgre et progressive.

fig. 32 - Guidages quilibrs, aprs correction, pour une mastication, ct droit.

fig. 33 - Guidages quilibrs pour une mastication, ct gauche.

Vrification et ajustement de lincision, dernier stade de lquilibration.

fig. 34 - Versants dincision maxillaires quilibrs.

fig. 35 - Appuis mandibulaires coordonns.

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M.G. Le Gall, R. Joerger, B. Bonnet

fig. 36 - Schma illustrant lorientation frontale dun cycle de mastication optimal, compos dune entre dentaire et dune sortie, respectivement avant et aprs le passage de lOIM.

fig. 37 - Clich panoramique du cas termin.

Conclusion Les donnes de physiologie et de cinmatique de lappareil manducateur montrent que locclusion dintercuspidie maximale est rarement situe dans une relation articulaire centre, mais est toujours en accord avec les contacts fonctionnels de dglutition. Ces mmes donnes laissent penser que les contacts de dglutition en occlusion dintercuspidie maximale et la relation fonctionnelle des condyles sont lis, interdpendants. Un protocole particulier de port dune bute antrieure, sans action rtropulsive, associ une position centre, haute et antrieure de la langue permettent : la rinitialisation du chemin de fermeture de dglutition et la dtection dventuels surcontacts , dflecteurs (contacts prmaturs) ou non dflecteurs, sur le chemin de fermeture ;

simultanment de dfinir la relation mandibulo-maxillaire fonctionnelle par la matrise du complexe mandibulo-lingual. Locclusion ainsi obtenue garantit une dglutition physiologique condition que les guidages de mastication qui conduisent et repartent de lOIM soient coordonns et rendent cette position docclusion stable et rptitive par une information proprioceptive complte et harmonieuse du SNC. En effet, la stabilit de la relation mandibulo-maxillaire dpend directement de la posture linguo-mandibulaire et de lquilibre des calages et des guidages de dglutition et de mastication. s
Marcel G. Le Gall - DU docclusion 42, rue de la Belle-Fontaine 56100 Lorient Roger Joeger - MCU-PH, Enseignant la Facult dentaire de Strasbourg 5, rue Division-Leclerc 67000 Strasbourg

Bruno Bonnet - Spcialiste qualifi en orthopdie dento-faciale, ancien assistant la Facult dentaire de Paris-VII Rsidence les cteaux dIvry 9, rue Robespierre 94200 Ivry-sur-Seine

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RSUM Les contacts occlusaux observs en relation centre sont diffrents de ceux obtenus lors de la dglutition qui donne la position naturelle docclusion dintercuspidie maximale (OIM). Dans quelle position dterminer lOIM : dans une position conceptuelle guide par le praticien ou dans une position physiologique autodtermine par le patient ? Cet article dcrit un protocole clinique rapide, fiable et rptitif permettant de vrifier et/ou de retrouver la concordance entre locclusion dintercuspidie maximale et les contacts interdentaires survenant lors de la dglutition. Lutilisation dune bute antrieure, sans action rtropulsive, associe un positionnement optimal de la langue, permet au patient de retrouver seul, avec prcisions sa position naturelle docclusion dintercuspidie maximale linguo-centre.
Mots cls ATM, bute, contact, dglutition, langue, mastication, muscle, occlusion, relation centre.

SUMMARY When and how to position the occlusion? Centric relation or deglutition position guided by the tongue? Occlusal contacts observed when TMJ are in centric relation are different than those obtained during deglutition, that is the natural closure position. In which position must the central occlusion be placed: in a conceptual centric position guided by the practitioner or in a physiologic position self determined by the patient? The goal of this article is to describe a rapid, reliable and repetitive clinical protocol to check and/or find deglutition central occlusion. A special designed jig without any retrusive effect to eliminate adaptative engrams, used together with the optimal deglutition position of the tongue allows the patient to simply and precisely determine on his own his natural tongue centric occlusion.
Keywords centric relation, contact, deglutition, jig, mastication, muscle, occlusion, TMJ, tongue. Le Gall M, Joerger R, Bonnet B. O et comment situer locclusion ? Relation centre ou position de dglutition guide par la langue ? Cah Prothse 2010;150:33-46.

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