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Où et comment situer l’occlusion ?

Relation centrée ou position de déglutition guidée par la langue ?

M. G. Le Gall / R. Joerger / B. Bonnet

la langue ? ■ M. G. Le Gall / R. Joerger / B. Bonnet ■ Introduction

Introduction historique

À partir des années 1920, les recherches menées en Californie sur la relation mandibulo-maxillaire (RMM) des patients totalement édentés ont abouti à la prise en compte, comme référence prothétique, d’une relation articulaire « centrée » [1, 2] appréciée sur les premières radiologies de l’arti- culation temporo-mandibulaire (ATM) [3]. Par la suite, cette relation centrée (RC) est devenue le concept fondateur de l’école gnathologique, initiée par

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Mac Collum [4] et Stallard. Cette réfé- rence est toujours utilisée pour la réa- lisation des prothèses amovibles com- plètes, où les éventuelles erreurs occlusales sont compensées par un léger déplacement des bases prothé- tiques posées sur des muqueuses souples. En revanche, son application aux sujets dentés, dont la position des dents est fixe, et sa mise en concor- dance précise avec l’occlusion d’in- tercuspidie maximale (OIM) du patient ont généré de nombreux déboires cli- niques, donnant lieu à des controverses

qui ont débouché sur plusieurs défini- tions différentes de cette position. Le concept de RC s’est progressivement enrichi de concepts additionnels comme le « short centric », le « long centric », le « wide centric » et enfin le « freedom in centric », reflets d’un malaise à la fois conceptuel et clinique. Ces controverses sont loin d’être éteintes aujourd’hui. En effet, le concept de concordance de cette position arti- culaire avec l’OIM n’est pas conforme aux données physiologiques de la déglutition et de la mastication, qui sont

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davantage fondées sur le calage- guidage dentaire obtenu en équilibre neuromusculaire que sur la recherche d’une position géométrique simplifiée de la tête condylienne dans la cavité articulaire. Les données anatomiques [5] ainsi que plusieurs études ont mis en évidence que l’OIM n’est pas confondue avec la relation centrée [6], mais se situe plus antérieurement chez 90 à 95 % des patients [7, 8], démon- trant ainsi que la RC, même dans sa dernière définition de 1983 par le CNO (Collège national d’occlusodontologie) [9], ne peut pas être considérée comme une référence clinique à utiliser systé- matiquement chez tous les patients (fig. 1 et 2). Par exemple, dans une étude de Melikian et al. [10], il existe entre ces 2 positions 3 mm mesurés en moyenne chez l’enfant de 6 ans avec 12 mm pour l’écart maximal enregistré.

Évolution des protocoles de recherche de la relation mandibulo-maxillaire

La pratique d’une manipulation plus ou moins forcée est la méthode privi- légiée de recherche de la RC chez les patients totalement édentés. Chez les

sujets dentés, les échecs cliniques, liés à des occlusions thérapeutiques situées en RC trop postérieure, ont imposé l’évolution des protocoles vers la recherche d’une position plus anté- rieure obtenue à l’aide de manipula- tions moins ou non forcées (mais est- ce encore une relation centrée ?), qui restent toutefois très dépendantes de l’opérateur. Pour éliminer cette dépen- dance, l’utilisation d’une butée anté- rieure a été proposée par Lucia [11] pour situer et enregistrer cette relation articulaire en provoquant, lors de la fer- meture, un recul mandibulaire par glis- sement des incisives médianes man- dibulaires sur la pente palatine de la butée, mais sans aucune manipulation (fig. 3). Cette démarche n’a pas apporté plus de satisfactions que les manipulations, car c’est le concept de relation centrée lui-même qui pose pro- blème. La recherche d’une occlusion en relation « myo-centrée » a été pro- posée comme alternative [12], sans résoudre le problème de la répétitivité des enregistrements cliniques. En présence de dents, un concept de butée légèrement différent (fig. 4), associé à un protocole de port spéci- fique [13] ont permis la recherche plus fine d’une relation mandibulo-maxil-

laire en équilibre neuromusculaire, sans engrammes d’adaptation, et une approche plus physiologique de l’OIM. Bien que les enregistrements obtenus soient aisés et répétitifs, les données de la déglutition et du rôle de la langue ne sont pas encore prises en compte dans le protocole d’utilisation de cette butée. En l’absence de dents, l’occlusion de déglutition peut être retrouvée et enregistrée à l’aide de bourrelets pos- térieurs symétriques en cire, posés sur une plaque base en appui muqueux [14]. Cette technique a été adaptée aux arcades dentées, en pla- çant simultanément un coton salivaire entre chacun des deux secteurs cus- pidés. Cependant, les mécanorécep- teurs dentaires sont actifs lors de la fer- meture et la déprogrammation du chemin de fermeture n’est pas démon- trée. L’enregistrement est beaucoup plus délicat qu’avec la butée d’Abjean- Le Guern, car il existe un risque impor- tant de déviation latérale si les cotons n’ont pas exactement la même épais- seur et qu’un secteur postérieur est en léger « surcontact ». Pour simplifier et sécuriser la recherche de l’OIM de déglutition et l’en- registrement de la relation mandibulo-

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fig. 1 et 2 - Superposition d’un enregistrement axiographique (document de R. Joerger) et d’un schéma des positions des têtes condyliennes lors de la déglutition menant à l’OIM et d’une position de relation centrée enregistrée par manipulation. Les positions de RC enregistrées (rouge) sont plus ou moins postérieures à la position de déglutition (bleu) en fonction de la force appliquée lors de la manipulation par l’opérateur et de la résilience articulaire du patient.

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maxillaire des patients dentés, un nou- veau protocole d’utilisation d’une butée antérieure modifiée (fig. 5) sera exposé en détail.

La déglutition : une donnée négligée en occlusodontologie clinique [16, 17]

La déglutition est un acte aussi essentiel que la respiration ou la cir- culation sanguine. Elle commence lors de la vie fœtale et correspond à l’en- semble des mouvements musculaires et articulaires qui permettent de faire passer le « bolus » (salive y compris) de la cavité buccale aux voies diges- tives. Elle est constituée de trois phases successives : une buccale, une pha- ryngienne, une œsophagienne. La phase buccale de la déglutition met en œuvre non seulement les muscles masticateurs et linguaux, mais aussi les muscles faciaux [14, 18] et les muscles sus- et sous-hyoïdiens. Chez le nouveau-né, la déglutition s’installe dès la naissance dans le

la déglutition s’installe dès la naissance dans le fig. 3 - Jig de Lucia porté sous

fig. 3 - Jig de Lucia porté sous pression occlusale : son objectif est un recul mandibulaire symétrique, pour enregistrer la RC.

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cadre de la fonction de nutrition. La langue est alors en position basse et interposée entre les arcades lors de la déglutition. Plus tard, elle montera contre le palais et le calage de déglu- tition s’effectuera sur les dents. Sa fré- quence journalière (environ 1 000 fois par jour) et les stimulations fonction- nelles constamment répétées qu’elle provoque entre autres au niveau arti- culaire permettent l’installation pro- gressive, pendant la croissance, d’une corrélation anatomique directe entre occlusion dentaire et position articu- laire de déglutition. Le rôle et la position de la langue sont essentiels à une déglutition phy- siologique [19-22]. Chez l’enfant, les postures linguales atypiques ou inexactes sont, de façon constante, associées à des dysmor- phoses [23]. Les troubles de la position et du volume lingual, les dyskinésies ont donc une incidence directe sur la croissance des maxillaires et la posi- tion des dents, avec un risque d’insuf- fisance du développement transversal,

un risque d’insuf- fisance du développement transversal, fig. 4 - Butée antérieure [13] portée sans pression

fig. 4 - Butée antérieure [13] portée sans pression occlusale : pas ou très peu de recul mandibulaire. Son objectif est la décontraction musculaire et la suppression des engrammes d’adaptation, permettant d’obtenir une relation occlusale en équilibre neuro- musculaire.

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postéro-antérieur, vertical…, dont les conséquences possibles peuvent être des troubles des fonctions respiratoire et occlusale (déficit de ventilation, dys- harmonie dento-maxillaire avec mal- occlusions sagittales, transversales, béances antérieures ou latérales…). En ODF, les écoles fonctionnelles [20, 21] et les techniques de réédu- cation des fonctions orales [24, 25] insistent, lors du traitement des déglu- titions atypiques chez l’enfant, sur les méthodes de repositionnement lingual pour prévenir les conséquences patho- logiques en réorientant la croissance. L’exécution de la déglutition est un acte stéréotypé. Il implique le recrute- ment simultané ou successif de nom- breux muscles qui servent aussi à d’autres fonctions [26]. Avant le début de la phase buccale, le positionnement de la langue en situation haute et anté- rieure permet aux muscles impliqués de se placer en condition de dégluti- tion. Le déroulement de la déglutition à partir de ce moment peut être qua- lifié d’exact ou physiologique.

ce moment peut être qua- lifié d’exact ou physiologique. fig. 5 - Butée modifiée pour permettre

fig. 5 - Butée modifiée pour permettre la déglutition sans aucun recul mandibulaire, la surface d’appui cingulaire doit être plate. Son objectif est la recherche de l’occlusion de déglutition en équilibre neuro- musculaire, sans engramme d’adaptation [15].

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Une des clés de la rééducation est donc d’obtenir au repos une position haute et centrée de la langue au contact du palais et avant toute déglutition, d’ap- prendre au patient à mettre le dos de la langue dans sa position physiolo- gique haute et centrée, avec la pointe en appui contre les papilles palatines, juste derrière les incisives médianes maxillaires [27, 28], dans la position qu’elle occupe normalement au début de la phase buccale de la déglutition. La pointe de la langue est particulière- ment intéressante en rééducation, car elle agit sous la dépendance de la volonté [28]. La stimulation régulière de cet appui antérieur physiologique, point de départ de l’onde hémi-péristaltique linguo-palatine antéro-postérieure, per- met de guider et de réorienter la crois- sance tout en favorisant la mise en place de l’occlusion. Dans ces conditions l’oc- clusion d’intercuspidie maximale et l’oc- clusion de déglutition obtenue chez l’adulte ne forment qu’une seule entité. Cette occlusion physiologique existe de façon privilégiée alors même que l’enfant peut placer sa mandibule dans diverses positions (propulsion, latéra- lité, rétropulsion ou RC), sans cepen- dant y rester. Seule la position de déglu- tition est constante et peut donc être considérée comme une position de référence. Cette donnée est individuelle et ne peut pas être « standardisée », ni généralisée et appliquée à toutes les

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situations cliniques à partir de valeurs moyennes. L’objectif de cet article est d’in- tégrer ces données physiologiques aux techniques appliquées au patient adulte, afin de proposer un protocole cohérent, fiable et répé- titif, applicable en clinique habi- tuelle, permettant de rechercher, de trouver et de rétablir, si nécessaire, un calage fonctionnel de dégluti- tion (OIM) en équilibre neuromus- culaire.

Approche fonctionnelle et clinique du chemin de fermeture et de l’OIM 1

Les muscles masticateurs

Les muscles masticateurs élévateurs, abaisseurs et diducteurs sont directe- ment responsables de la position et des déplacements mandibulaires (lors des mouvements volontaires, des fonc- tions orales et dentaires, des para- fonctions, en relation ou non avec des interactions provoquées par les patho- logies occlusales, articulaires, muscu- laires, psychiques, posturales ou autres…). Un protocole de port spéci- fique d’une butée antérieure, validé

1. OIM en RMMOF : relation mandibulo- maxillaire d’ouverture fermeture.

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par la thèse de J. Y. Le Guern en 1987 [13] (mais largement inspiré par J. Abjean), permet la déprogramma-

tion et la décontraction musculaire ainsi que la vérification des rapports d’oc- clusion en OIM (fig. 4 à 8). Ce protocole, utilisé en pratique cli- nique habituelle avec satisfaction depuis plus de 20 ans, a cependant montré ses limites dans au moins deux circonstances :

• lorsque le patient ferme un peu trop

fortement sur la butée (non-respect du

protocole difficile à éviter), provoquant un recul mécanique de la mandibule et une modification de la relation fonc- tionnelle des surfaces articulaires, ce qui n’est pas l’objectif recherché ;

• lorsque le patient a une grande laxité

antéro-postérieure, le seul port de la butée n’est parfois pas suffisant pour replacer le patient en position de déglu- tition équilibrée, la position de ferme- ture obtenue étant souvent un peu pos- térieure à la position optimale, avec un léger glissement antérieur symétrique de la mandibule vers l’OIM sur les ver- sants antirétrusion de certaines dents maxillaires, comme le versant externe (palatin) mésial de la cuspide palatine des premières prémolaires maxillaires. Dans ce contexte, ces versants de glis- sement antirecul ont parfois été confon- dus avec des interférences et suppri- més (fig. 14). C’est pourquoi la forme du versant palatin de la butée a été

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fig. 6 - Le port d’une butée antérieure [13], pendant 1 à 5 minutes, sans pression occlusale permet de déprogrammer les engrammes d’évitement et de détecter des interférences sur le chemin de fermeture, qui ne sont pas visibles lors de la fermeture habituelle, sans déprogrammation. Il s’agit des interférences cachées décrites par Guichet [29, 30]. fig. 7 - Butée positionnée en bouche. fig. 8 - Présentation du papier marqueur avant retrait de la butée.

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progressivement modifié de façon à rendre plate, comme un cingulum natu- rel en plus accentué, la surface d’ap- pui des incisives mandibulaires [15], évitant ainsi tout risque de rétropulsion mandibulaire (fig. 5 et 16).

La langue

Cependant, une autre donnée n’est pas prise en compte par le concept de butée proposé par J. Y. Le Guern :

la position et les déplacements de la langue dans la cavité buccale qui sont également susceptibles de modifier la position de la mandibule, donc les rap- ports d’occlusion. Dès le début de la phase buccale de la déglutition, le dôme lingual est en position haute, la pointe en appui contre les papilles palatines, derrière les inci- sives médianes maxillaires [27] (fig. 9). Cette position d’appui, immédiatement suivie des contacts interdentaires en

immédiatement suivie des contacts interdentaires en fig. 9 - Position haute et appui antérieur de la

fig. 9 - Position haute et appui antérieur de la pointe de la langue lors du début de la phase buccale de la déglutition.

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OIM, permet à l’onde de contraction lin- guale (recrutant les 17 muscles intrin- sèques de la langue et le mylo-hyoïdien) de déplacer le bol vers les piliers anté- rieurs du voile pour être dégluti [16]. À ce moment, la mandibule en occlusion sert de point d’appui aux muscles sus et sous-hyoïdiens qui peuvent alors déclencher le mouvement péristaltique de déglutition, par une remontée-abais- sement de l’os hyoïde. Pour bien comprendre l’incidence de la posture linguale sur la position de la mandibule, il est possible au lecteur d’ef- fectuer les tests suivants (fig. 9 à 12) :

– premier test : si une déglutition est réalisée avec la pointe de la langue en appui contre la partie antérieure du palais, le chemin de fermeture conduit directement à l’OIM. Il s’agit d’une déglutition physiologique ou exacte. C’est pour cette raison que les contacts d’intercuspidie maximale peuvent être

que les contacts d’intercuspidie maximale peuvent être fig. 10 - Rapports d’occlusion de déglutition

fig. 10 - Rapports d’occlusion de déglutition physiologiques de classe I.

d’occlusion de déglutition physiologiques de classe I. fig. 11 - Si la fermeture est demandée dans

fig. 11 - Si la fermeture est demandée dans ces conditions, la mandibule vient directement en occlusion de déglutition avec des condyles en relation fonctionnelle.

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qualifiés de calage fonctionnel de déglutition ;

– second test : si la pointe de la langue

est retournée et orientée vers l’arrière,

vers le voile du palais, le test de déglu- tition devient difficile, car la mandibule recule, les premiers contacts sont pos- térieurs à la position d’occlusion maxi- male avec, pendant la déglutition, un glissement interdentaire postéro-anté- rieur vers l’OIM (fig. 13 à 15) ;

– troisième test : si la langue est déca- lée à gauche ou à droite contre un sec-

teur cuspidé, il y a un déport latéral de la mandibule du même côté. Lors d’un essai de déglutition, les premiers contacts sont latéraux suivis d’un glis- sement médial vers l’OIM ;

– quatrième test : si une dernière

déglutition est réalisée avec la pointe de la langue contre la partie antérieure du palais, mais avec des contacts inter- dentaires en bout à bout incisif, la

des contacts inter- dentaires en bout à bout incisif, la fig. 12 - Schéma illustrant les

fig. 12 - Schéma illustrant les déplacements mandibulaires consécutifs aux changements de position de la langue dans la cavité buccale. La mandibule suit le déplacement lingual dans la même orientation, en arrière, latéralement.

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déglutition est possible, bien que moins facile et les dents restent stables. Ce dernier test semble montrer que, com- paré à la position optimale de déglu- tittion, il est moins perturbant, pour la majorité des patients, d’avancer légè- rement la mandibule que de trop la reculer. Si dans un deuxième temps, la fer- meture est effectuée avec la pointe de la langue centrée en position haute et antérieure, mais sans déglutition, la position d’occlusion obtenue est iden- tique à celle du premier test. Il en est de même si la langue est déplacée latéralement à gauche, à droite, ou en arrière avant un essai de fermeture sans déglutition. Les simples changements de posi- tion de la langue dans la cavité buc- cale sont donc directement respon- sables de déplacements de la mandibule et de changement des rap- ports d’occlusion, par une interaction complexe avec les muscles sus-hyoï- diens et les élévateurs. Bien qu’il ne soit pas possible d’établir une corrélation chiffrée entre l’importance du dépla- cement de la langue et celui de la man- dibule, cette interdépendance témoigne cependant de la réalité du complexe mandibulo-lingual.

cependant de la réalité du complexe mandibulo-lingual. fig. 13 - Par exemple, si la pointe de

fig. 13 - Par exemple, si la pointe de la langue est retournée vers la partie postérieure du palais, la mandibule recule, les condyles se positionnent dans une situation de relation centrée.

On peut en déduire que les enre- gistrements de la relation mandi- bulo-maxillaire réalisés avec une mauvaise posture linguale seront plus ou moins faussés, en fonction de l’éloignement de la langue de sa position optimale (fig. 13 à 15). B. Bonnet utilise le terme d’occlusion « linguo-centrée » pour caractériser la position mandibulaire, en phase post- orthopédique d’adaptation temporo- mandibulaire et dento-dentaire simul- tanées, lorsque la mandibule est alors essentiellement guidée et positionnée par la posture linguale. Le fait de placer la langue lors de la fermeture, en situation de déglutition physiologique conduit à l’OIM de déglu- tition sans qu’il y ait eu de déglutition. Le respect de cette position linguale apparaît donc essentiel à la recherche d’une OIM de déglutition équilibrée. Or, les manipulations habituelles et même le port de la butée n’ont aucune incidence directe sur la posture de la langue dans la cavité buccale. La technique de la butée, à condi- tion de modifier sa forme, et un bon positionnement de la langue dans la cavité buccale apparaissent donc complémentaires lors de l’analyse, pour vérifier ou retrouver le chemin

lors de l’analyse, pour vérifier ou retrouver le chemin fig. 14 - Lors d’un essai de

fig. 14 - Lors d’un essai de fermeture dans ces conditions, les premiers contacts se situent généralement sur les parties postérieures des versants mésio- palatins des premières prémolaires maxillaires…

de fermeture conduisant aux contacts physiologiques de déglu- tition. L’association de ces deux approches nécessite une modification du protocole proposé par Le Guern en 1987 [13]. Ce nouveau protocole clinique, d’ana- lyse du chemin de fermeture commence classiquement par le port de la butée. Mais il est associé, butée toujours en place, au positionnement haut et cen- tré de la langue, avec la pointe en appui contre la partie antérieure du palais, suivi de tests de déglutition. Ce double protocole (fig. 16 à 19) per- met aux muscles linguaux et oro-pha- ryngés de se placer en situation de déglutition tout en déprogrammant et décontractant les muscles masticateurs, avec des surfaces articulaires en rela- tion fonctionnelle. Dans ces conditions autodéterminées, répétitives et sans aucune manipulation du patient, la concordance du calage occlusal en OIM avec une déglutition physiologique peut être vérifiée et rétablie si nécessaire.

Occlusion de déglutition et mastication [31-38]

L’occlusion d’intercuspidie maximale et la mastication sont étroitement

maximale et la mastication sont étroitement fig. 15 - … et sur les parties postérieures des

fig. 15 - … et sur les parties postérieures des versants d’entrée de cycle des molaires maxillaires. Ils sont suivis d’un glissement postéro-antérieur sagittal de la mandibule vers l’occlusion de déglutition.

Ces versants qui canalisent le déplacement de la mandibule vers l’OIM lors de la déglutition (sagittalement – fig. 14) et de l’entrée de cycle de mastication (transversalement – fig. 15) sont souvent qualifiés d’antirétrusion ou d’antirecul.

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16:08 Page 39 > O S X C o u l e u r fig. 16

fig. 16 - Vue du point de contact antagoniste sur la butée : il ne doit pas induire de rétropulsion mandibulaire. Butée correctement réglée.

imbriquées. L’apex de tous les cycles de mastication passe par l’OIM. Si l’OIM est déplacée, l’enveloppe de mastication organisée autour d’elle est également déplacée. En conséquence, ce n’est que lorsque le rétablissement de l’OIM en équilibre fonctionnel est obtenu de façon stable et répétitive, que des exercices de simu- lation de la mastication réelle sont réa- lisés. Cette étape permet alors de tes- ter les contacts et guidages dentaires d’entrée et de sortie de cycle et de déter-

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miner le jeu fonctionnel interdentaire, nécessaire et suffisant à chaque patient pour décrire l’enveloppe limite de ses cycles de mastication de façon harmo- nieuse et efficace d’OIM. Ces données sont individuelles. L’excès ou l’insuffi- sance, même légère, des guidages qui sont propres à chaque patient (et qui ne peuvent donc pas être standardisés) sont tous deux susceptibles de pertur- ber l’équilibre fonctionnel et de provo- quer des dysfonctionnements dento- articulaires.

de provo- quer des dysfonctionnements dento- articulaires. fig. 17 - Schéma de l’action de la butée

fig. 17 - Schéma de l’action de la butée sur les muscles élévateurs (en vert) : décontraction et déprogrammation de la mémoire de fermeture [13, 31].

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[13, 31] . les cahiers de prothèse n o 150 juin 2010 fig. 18 - Schéma

fig. 18 - Schéma illustrant l’influence de la bonne posture linguale (haute, centrée en appui antérieur, derrière la papille médiane maxillaire) sur le positionnement optimal des muscles de l’oro-pharynx et des muscles élévateurs (en vert) avant la déglutition.

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centrée ou position de déglutition guidée par la langue ? fig. 19 - Schéma résumant les

fig. 19 - Schéma

résumant les actions musculaires lors des trois phases, buccale, pharyngienne et œsophagienne de

la déglutition. La

mandibule en occlusion sert de point d’appui aux muscles sus- hyoïdiens (en orange) qui peuvent alors élever l’os hyoïde et déclencher ainsi

l’onde péristaltique

de déglutition.

MA S : masséter

superficiel

MA P : masséter

profond

T : temporal

PLS : ptérygoïdien latéral supérieur

DI A : digastrique

antérieur

DI P : digastrique

postérieur

MH : mylo-hyoïdien SCM : sterno-

cléïdo-mastoïdien

Déroulement d’un nouveau protocole clinique d’analyse occlusale

La mémoire du trajet de fermeture est liée à la proprioception parodon- tale. La fermeture se recale, s’entre- tient, se reprogramme lors des contacts dentaires de déglutition en occlusion d’intercuspidie maximale et lors de la mastication. Lors de l’analyse occlusale au fau- teuil, pour tester l’OIM, le patient doit être placé dans une posture compa- tible avec la déglutition d’aliments. Debout, assis, ou légèrement incliné en arrière, avec un port naturel de la tête, sans rotation latérale, en évitant

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une position allongée sur le dos (décu- bitus dorsal) où la déglutition est plus difficile (la déglutition nocturne de salive pratiquée dans cette position est sou- vent réalisée sans contacts dentaires). Néanmoins, si le patient est placé en position semi-allongée, il est impératif que la tête ne soit pas basculée en arrière, mais maintenue dans l’axe du corps, avec la langue en appui pala- tin antérieur. Le port préalable, 1 à 5 minutes et sans pression interdentaire, d’une butée antérieure avec un seul contact antagoniste médian (fig. 20 à 23) per- met la décontraction musculaire et la déprogrammation de la mémoire de fermeture précédente, en supprimant

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tous les autres contacts d’OIM (fig. 16 et 17). Pendant ce laps de temps, le positionnement de la pointe de la langue en appui ferme contre la région palatine rétro-incisive médiane (fig. 24

et 25), associé à quelques exercices de déglutition, permet de mettre la mandibule et les muscles de la langue et l’oropharynx, en situation de déglu- tition (fig. 18). Lorsque la décontraction musculaire est obtenue, la pointe de la langue est maintenue en appui contre le palais antérieur et la butée est délicatement retirée, bouche entrouverte. Le patient doit alors élever doucement la mandi- bule, sans pression musculaire, jus- qu’au premier contact et indiquer sa position à l’aide d’un doigt. L’opéra- tion renouvelée une seconde fois doit confirmer la première indication. L’éventuel « surcontact » peut alors être objectivé, par le même protocole, en

interposant simultanément entre les deux secteurs latéraux des bandes de papier marqueur très fin (20 µm). Si les contacts sont multiples, simul- tanés et harmonieux, la position de déglutition est en équilibre neuromus- culaire et la réinitialisation de la mémoire de fermeture s’effectue dans cette position d’occlusion. Si le contact est unique, c’est l’ana- lyse occlusale des dents voisines qui déterminera s’il y a « surcontact » déflecteur ou sous-contact des dents voisines sur le chemin de fermeture. Après chaque test de fermeture, la butée doit être immédiatement remise en place en contact antagoniste man- dibulaire, avec la langue au contact du palais, pour éviter au patient de repro- grammer sa mémoire de fermeture antérieure. Lorsque la ou les corrections sont effectuées (soustraction ou/et addition), le chemin de fermeture de déglutition doit être associé à des contacts en OIM équilibrés (fig. 26 à 30). Si à ce stade, la pointe de la langue est retournée vers la partie postérieure du palais, la mandibule recule et, lors

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Étapes résumées de la réalisation d’une butée à l’aide d’une résine composite photopolymérisable (Revotek®, GC) [31]

résine composite photopolymérisable (Revotek®, GC) [31] fig. 20 - Vue du bâton de Revotek® dans son

fig. 20 - Vue du bâton de Revotek® dans son conditionnement opaque.

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du bâton de Revotek® dans son conditionnement opaque. 22 fig. 21 - Le produit est malléable

fig. 21 - Le produit est malléable et facile à mettre en forme, la partie externe est ensuite polymérisée par secteur, avant son retrait et polymérisation de l’intrados.

23
23

fig. 22 et 23 - Deux profils de butée acceptables, car ne provoquant pas de recul mandibulaire. Le profil de la figure 23 est mieux adapté aux occlusions ayant une grande laxité antéro-postérieure.

Protocole d’utilisation de la butée (fig. 20 et 21) et du positionnement lingual (fig. 24 et 25) :

– port 1 à 5 minutes ;

– un seul contact antagoniste, antérieur et médian ;

– port sans pression ;

– pointe de la langue en appui antérieur contre le palais ;

– quelques déglutitions ;

– la butée est ensuite retirée bouche entrouverte et le patient élève lentement la mandibule jusqu’au premier contact. Il en indique la position avec un doigt. La manœuvre répétée une seconde fois doit donner le même résultat. Le papier marqueur peut alors être utilisé pour marquer le premier contact.

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Où et comment situer l’occlusion ? Relation centrée ou position de déglutition guidée par la langue ?

centrée ou position de déglutition guidée par la langue ? fig. 24 - Schéma illustrant la

fig. 24 - Schéma illustrant la position

optimale de la langue en appui

palatin.

la position optimale de la langue en appui palatin. fig. 25 - Contrôle visuel de la

fig. 25 - Contrôle visuel de la position linguale. Le positionnement optimal peut être obtenu, par étapes, en entraînant le patient à partir de la phrase suivante : « Placez le dessus de la langue au centre, au contact avec le palais… la pointe en avant… en appui ferme contre les papilles palatines, juste derrière les incisives supérieures. »

Restaurations complètes fixées bimaxillaires sur 16 implants (d’après Le Gall et Lauret, 2008 [39]) Vues cliniques de l’utilisation de la butée antérieure avec la pointe de la langue en appui contre la partie antérieure du palais

de la langue en appui contre la partie antérieure du palais fig. 26 - Lors de

fig. 26 - Lors de l’essai de l’armature :

enregistrement de la DVO et de la relation intermaxillaire, sans pression occlusale, à l’aide de deux bandes de cire Moyco® ménageant la place de la langue contre le palais. Les cires ont été rebasées à l’aide d’une pâte à l’oxyde de zinc très fluide.

à l’aide d’une pâte à l’oxyde de zinc très fluide. fig. 27 - Lors de la

fig. 27 - Lors de la pose de la restauration maxillaire, une nouvelle butée est réalisée pour vérifier le chemin de fermeture.

est réalisée pour vérifier le chemin de fermeture. fig. 28 - Vue clinique des bandes de

fig. 28 - Vue clinique des bandes de papier marqueur (20 µm) positionnées de façon symétrique avant le retrait de la butée, qui doit être effectué bouche entrouverte. Le patient élève alors doucement la mandibule jusqu’au premier contact.

Pour compléter votre lecture, nous vous invitons à visionner les vidéos se rapportant à cet article sur :

http://www.editionscdp.fr/video-cdp-150-1

http://www.editionscdp.fr/video-cdp-150-2

http://www.editionscdp.fr/video-cdp-150-3

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CDP150_P033_046_THE 26/05/10 16:09 Page 43 fig. 29 - Dans ce cas, un surcontact déflecteur sur le

fig. 29 - Dans ce cas, un surcontact déflecteur sur le chemin de fermeture est matérialisé sur 17 à l’aide du papier marqueur. Il provoque un déplacement transversal de la mandibule, donc de l’OIM. Il est progressivement corrigé par soustraction. Après correction, les contacts de déglutition doivent être simultanés, de même intensité et harmonieusement répartis sur toutes ou un maximum de dents de l’arcade.

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M.G. Le Gall, R. Joerger, B. Bonnet

X C o u l e u r M.G. Le Gall, R. Joerger, B. Bonnet fig.

fig. 30 - Vue clinique de l’OIM de déglutition équilibrée sur l’arcade mandibulaire, avant contrôle de la mastication. L’enveloppe de mastication est organisée autour de l’OIM. L’obtention de contacts en intercuspidie maximale en équilibre neuromusculaire de déglutition est donc un prérequis à l’obtention d’une enveloppe de mastication bien située et au réglage des guidages d’entrée et de sortie de cycles dentaires.

de la fermeture, il doit y avoir un glisse- ment symétrique vers l’OIM. Il ne s’agit pas d’interférences, mais de versants antirecul qui délimitent l’enveloppe pos- térieure des cycles tout en protégeant des articulations. Si le glissement n’est pas symétrique, la correction ne doit pas être effectuée immédiatement, car ces versants de glissement sont la limite postérieure transversale des guidages d’entrée de cycle des dents posté- rieures. Ce n’est que lorsque ces entrées de cycle auront été vérifiées et réglées pendant la mastication qu’un nouveau test de rétrusion dans le plan sagittal évaluera si les entrées de mastication des deux côtés sont en équilibre symé- trique et qu’une éventuelle correction d’un versant de glissement vers l’OIM pourra être effectuée. Lorsque l’occlusion de déglutition est équilibrée, l’utilisation de la butée n’est plus nécessaire, mais le placement de la langue en position antérieure, haute et centrée reste la règle lors d’éventuels tests ultérieurs de fermeture. L’effet de décontraction de la butée sur les muscles élévateurs diminue

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après environ 20 minutes. Ces deux protocoles complémentaires (butée + langue) contribuent à situer la man- dibule sur le chemin de fermeture de déglutition et d’accéder à une occlu- sion linguo-centrée (fig. 19, 24 et 25). Dans ce contexte, le point d’appui des incisives centrales mandibulaires, sur le versant palatin de la butée, doit abso- lument s’effectuer sur une surface plane pour éviter toute rétropulsion mandibulaire sous la pression des forces de déglutition. En présence de contractures mus- culaires importantes, si les enregistre- ments ne sont pas réitérables, il pourra être nécessaire de faire porter préala- blement une orthèse de décontraction au patient. Le diagnostic et le traitement d’un cas complexe peuvent nécessiter un montage et une analyse occlusale ini- tiale sur articulateur. L’enregistrement de la relation intermaxillaire sera alors réalisé sur le chemin de fermeture de déglutition, butée en place et langue au palais, à l’aide d’une cire d’enre- gistrement (type Moyco®) bien ramol-

lie, sans pression musculaire entre les dents postérieures. Cet enregistre- ment permettra une simulation préa- lable et un séquençage de l’équilibra- tion occlusale, réalisée ensuite en clinique. Lors de la réalisation d’une orthèse, l’enregistrement de la relation inter- maxillaire est réalisé dans les mêmes conditions, mais à l’aide d’une butée réglée pour ménager la hauteur néces- saire à la réalisation directe de la plaque et sous pression musculaire entre les dents postérieures pour minorer les retouches sur ces dents lors de la pose. Lors de la réalisation d’une restau- ration complète sur dents naturelles ou sur implants, un protocole adapté d’uti- lisation de la butée et de la langue est utilisé pour déterminer la dimension verticale d’occlusion et enregistrer la relation intermaxillaire sur le chemin de fermeture de déglutition [36]. Dans ce cas, la butée et l’enregistrement de l’occlusion sont réalisés d’abord sur les piliers implantaires ou dentaires, puis vérifiés et finalisés sur l’armature, lors de son essayage (fig. 26 à 37).

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Où et comment situer l’occlusion ? Relation centrée ou position de déglutition guidée par la langue ?

centrée ou position de déglutition guidée par la langue ? fig. 31 - Vue clinique d’un

fig. 31 - Vue clinique d’un « surguidage » de sortie dentaire de cycle sur 17 corrigé par soustraction légère et progressive.

sur 17 corrigé par soustraction légère et progressive. fig. 32 - Guidages équilibrés, après correction, pour

fig. 32 - Guidages équilibrés, après correction, pour une mastication, côté droit.

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côté droit. > O S X C o u l e u r fig. 33 -

fig. 33 - Guidages équilibrés pour une mastication, côté gauche.

Vérification et ajustement de l’incision, dernier stade de l’équilibration.

de l’incision, dernier stade de l’équilibration. fig. 34 - Versants d’incision maxillaires équilibrés.

fig. 34 - Versants d’incision maxillaires équilibrés.

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34 - Versants d’incision maxillaires équilibrés. 44 fig. 35 - Appuis mandibulaires coordonnés. les cahiers de

fig. 35 - Appuis mandibulaires coordonnés.

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CDP150_P033_046_THE 26/05/10 16:09 Page 45 fig. 36 - Schéma illustrant l’orientation frontale d’un cycle de

fig. 36 - Schéma illustrant l’orientation frontale d’un cycle de mastication optimal, composé d’une entrée dentaire et d’une sortie, respectivement avant et après le passage de l’OIM.

Conclusion

Les données de physiologie et de cinématique de l’appareil manduca- teur montrent que l’occlusion d’inter- cuspidie maximale est rarement située dans une relation articulaire centrée, mais est toujours en accord avec les contacts fonctionnels de déglutition. Ces mêmes données laissent pen- ser que les contacts de déglutition en occlusion d’intercuspidie maximale et la relation fonctionnelle des condyles sont liés, interdépendants. Un protocole particulier de port d’une butée antérieure, sans action rétro- pulsive, associé à une position centrée, haute et antérieure de la langue per- mettent :

– la réinitialisation du chemin de fer- meture de déglutition et la détection d’éventuels « surcontacts », déflecteurs (contacts prématurés) ou non déflec- teurs, sur le chemin de fermeture ;

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M.G. Le Gall, R. Joerger, B. Bonnet

X C o u l e u r M.G. Le Gall, R. Joerger, B. Bonnet fig.

fig. 37 - Cliché panoramique du cas terminé.

– simultanément de définir la relation mandibulo-maxillaire fonctionnelle par la maîtrise du complexe mandibulo-lin- gual. L’occlusion ainsi obtenue garantit une déglutition physiologique à condition que les guidages de mastication qui conduisent et repartent de l’OIM soient coordonnés et rendent cette position d’occlusion stable et répétitive par une information proprioceptive complète et harmonieuse du SNC. En effet, la stabilité de la relation man- dibulo-maxillaire dépend directement de la posture linguo-mandibulaire et de l’équilibre des calages et des guidages de déglutition et de mastication.

Marcel G. Le Gall - DU d’occlusion 42, rue de la Belle-Fontaine

56100 Lorient

Roger Joeger - MCU-PH, Enseignant à la Faculté dentaire de Strasbourg 5, rue Division-Leclerc

67000 Strasbourg

Bruno Bonnet - Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, ancien assistant à la Faculté dentaire de Paris-VII Résidence les côteaux d’Ivry 9, rue Robespierre 94200 Ivry-sur-Seine

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230.

RÉSUMÉ Les contacts occlusaux observés en relation centrée sont différents de ceux obtenus lors de la déglutition qui donne la position naturelle d’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM). Dans quelle position déterminer l’OIM : dans une position conceptuelle « guidée » par le praticien ou dans une position physiologique autodéterminée par le patient ? Cet article décrit un protocole clinique rapide, fiable et répétitif permettant de vérifier et/ou de retrouver la concordance entre l’occlusion d’in- tercuspidie maximale et les contacts interdentaires survenant lors de la déglutition. L’utilisation d’une butée antérieure, sans action rétropulsive, associée à un positionnement optimal de la langue, permet au patient de retrouver seul, avec précisions sa position naturelle d’occlusion d’intercuspidie maximale linguo-centrée.

Mots clés ATM, butée, contact, déglutition, langue, mastication, muscle, occlusion, relation centrée.

SUMMARY When and how to position the occlusion? Centric relation or deglutition position guided by the tongue? Occlusal contacts observed when TMJ are in centric relation are different than those obtained during deglutition, that is the natural closure position. In which position must the central occlusion be placed: in a conceptual centric position guided by the practitioner or in a physiologic position self determined by the patient? The goal of this article is to describe a rapid, reliable and repetitive clinical protocol to check and/or find deglutition central occlusion. A special designed jig without any retrusive effect to eliminate adaptative engrams, used together with the optimal deglutition position of the tongue allows the patient to simply and precisely determine on his own his natural tongue centric occlusion.

Keywords centric relation, contact, deglutition, jig, mastication, muscle, occlusion, TMJ, tongue.

Le Gall M, Joerger R, Bonnet B. Où et comment situer l’occlusion ? Relation centrée ou position de déglutition guidée par la langue ? Cah Prothèse

2010;150:33-46.

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