PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD LABORATORIUM KESEHATAN UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. Selamanik No. 9 Kelurahan Semampir Jl. Selamanik No. 9 Kelurahan Semampir
BANJARNEGARA 53418 BANJARNEGARA 53418

BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM PRB BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM PRB

NAMA FKTP : UPTD PUSKESMAS PAGENTAN 2 NAMA FKTP : UPTD PUSKESMAS PAGENTAN 2

NAMA PASIEN : ……………………………………………………….. NAMA PASIEN : ………………………………………………………...

NOMOR KARTU : …………………………………………………… NOMOR KARTU : …………………………………………………………

NO. TELP/HP : ………………………………………………………… NO. TELP/HP : …………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………… ALAMAT : …………………………………………………………

DIAGNOSA : DM / HT / DM+HT DIAGNOSA : DM / HT / DM+HT

TANGGAL PELAYANAN : 15 OKTOBER 2022 TANGGAL PELAYANAN : 15 OKTOBER 2022

HASIL PEMERIKSAAN : GDP = …………….. Hba1C = …………….. HASIL PEMERIKSAAN : GDP = …………….. Hba1C = ……………..

VITAL SIGN HASIL PEMERIKSAAN VITAL SIGN HASIL PEMERIKSAAN

Tensi Tensi
Tinggi Badan Tinggi Badan
Berat Badan Berat Badan
LP LP
RR RR
HR HR

Dokter yang menerima Pasien Dokter yang menerima Pasien

Dr. Ari Eka Fisri ……………………………….. Dr. Ari Eka Fisri ………………………………..