INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : BALONGSARI
KABUPATEN/ KOTA : KARAWANG
TAHUN PENILAIAN : TRIWULAN II TH 2017
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2014
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : BALONGSARI TRIWULAN II
KABUPATEN : KARAWANG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,500 423 28.20 5.00 564.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 30 31.25 100.00 31.25
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 2 66.67 100.00 66.67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 7,756 1,420 18.31 65.00 28.17
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masy 420 310 73.81 100.00 73.81
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 35 7 20.00 65.00 30.77
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif 5 5 100.00 60.00 166.67
8 (untuk Kabupaten)/
Cakupan PemberdayaanRW Siaga AktifKeluarga
Individu/ (untuk kota)
melalui Kunjungan Rumah 517 243 47.00 50.00 94.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 48.15 131.92
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 6,057 1,156 19.09 75.00 25.45
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 3,610 1,165 32.27 80.00 40.34
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,617 592 36.61 75.00 48.81
4 Cakupan pengawasan SPAL 2,222 564 25.38 80.00 31.73
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 46 30 65.22 75.00 86.96
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 67 29 43.28 75.00 57.71
7 Cakupan Pengawasan Industri 26 26 100.00 75.00 133.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 60 35 58.33 25.00 233.33
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 47.52 82.21
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 510 189 37.06 85.52 43.33
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 464 194 41.81 80.44 51.98
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 42 42.00 63.42 66.23
4 Cakupan Pelayanan Nifas 464 212 45.69 84.00 54.39
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 464 196 42.24 89.00 47.46
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 464 192 41.38 80.00 51.72
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100 42 42.00 34.93 120.24
8 Cakupan Kunjungan Bayi 438 285 65.07 80.85 80.48
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 1,465 310 21.16 90.00 23.51
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 3,499 2,449 69.99 100.00 69.99
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 44.84 60.93
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7,556 1,420 18.79 100.00 18.79
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1,588 1,162 73.17 80.00 91.47
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 180 180 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,186 1,186 100.00 90.00 111.11
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 464 433 93.32 100.00 93.32
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 510 478 93.73 90.00 104.14
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 7 7 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7 7 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 151 95 62.91 90.00 69.90
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 92.74 98.59
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 388 182 46.91 98.00 47.86
2 Cakupan DPTHB 1 388 167 43.04 98.00 43.92
3 Cakupan DPTHB 3 388 157 40.46 90.00 44.96
4 Cakupan Polio 4 388 157 40.46 90.00 44.96
5 Cakupan Campak 388 183 47.16 90.00 52.41
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 315 - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 651 - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 315 315 100.00 95.00 105.26
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 510 194 38.04 90.00 42.27
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 1 20.00 100.00 20.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 48 24 50.00 90.00 55.56
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 6 50.00 100.00 50.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

3
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 81 19 23.46 86.00 27.28
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 24 5 20.83 80.00 26.04
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 16 10 62.50 85.00 73.53
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 471 164 34.82 75.00 46.43
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 38.61 42.53
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 2,992 1,445 48.30 100.00 48.30
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 798 385 48.25 100.00 48.25
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1,800 1,368 76.00 20.00 380.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 180 156 86.67 10.00 866.67
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 64.80 335.80
CAKUPAN VARIABEL 1. 56.11 125.33

185.65

4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : BALONGSARI TRIWULAN II
KABUPATEN : KARAWANG
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 8 - - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 263 152 57.79 100.00 57.79
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 263 152 57.79 100.00 57.79
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 263 152 57.79 100.00 57.79
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 57.79 57.79
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 127 127 100.00 100.00 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 35 9 25.71 60.00 42.86
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 7 - - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 8 8 100.00 80.00 125.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 105 - - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 674 233 34.57 80.00 43.21
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 23 - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 103 103 68.00 100.00 68.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 32.61 39.87
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 3,578 1,215 33.96 100.00 33.96
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 1,215 1,215 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 66.98 66.98
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 573 201 35.08 80.00 43.85
2 Cakupan Penanganan kasus kelainan refraksi 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 550 161 29.27 100.00 29.27
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 41 41 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 4 4 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 315 138 43.81 80.00 54.76
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 9 9 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 72.59 75.41
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 4,684 1,499 32.00 70.00 45.72
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 60 30 50.00 100.00 50.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 41.00 47.86
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 6 3 50.00 13.00 384.62
 TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 6 1 16.67 100.00 16.67
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 55.56 167.09
CAKUPAN VARIABEL 2. 58.50 72.78
.
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 6.57

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah
О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
1.6. pertemuan yangbulanan
Mini Lokakarya diselenggarakan
: setiap Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
О Sosialisasi
Pembantu masalah
terkini
dan Bidanmasalah
di desa kesehatan
serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
Instrumen Penilaian Manajemen 8
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

dilaksanakan
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

dilaksanakan
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain

1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada

О Terisi Lengkap

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data 21

Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada

О Terisi Lengkap

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Ada

О Terisi Lengkap

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan
О Gigi dll) tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Ditanda
Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada

О Terisi Lengkap

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada

О Terisi Lengkap

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada

О Terisi Lengkap

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan
yang ada di Puskesmas
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 6
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

Instrumen Penilaian Manajemen 10
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi

О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 6
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 4
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada data tahun yg bersangkutan

О Kesinambungan sata satu dengan data lainnya

yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/
penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 item Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 6
О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur angkutan,
desa
О
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah
sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan,
Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK, Penduduk
per-desa/ kelurahan, penduduk per-golongan
umur, per-jenis kelamin
О
Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak
О Gambaran Cakupan program-program (minimal 6
program wajib)
О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,
kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain
lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 7.08
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan obat
menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas
puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas
menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk

fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang

diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan obat,
serta mencatat obat narkotika dan psikotropika
dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan

2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada

О Tersedia buku penerimaan obat

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
О Tersedia rak penyimpanan atau pallet

О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan

penerangan

2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /

tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam

keadaan baik dan tidak ada yang bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci

dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah

dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan

lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire obat
О Untuk First Out
yang) tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
2.7. disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang
Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
datang belakangan (First In First Out)

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke

sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat

(Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai

dengan masing-masing kelompok pasien (umum,
Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus
sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun

2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 item Ada, 6-7 item Ada, 4-5 item Ada, 1-3 item tidak ada 6

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
О Mencantumkan : nama penulis resep

О Mencantumkan : alamat puskesmas

О Mencantumkan : nama obat

О Mencantumkan : cara pakai

О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

О Mencantumkan : nama pasien

О Mencantumkan : alamat pasien

О Mencantumkan : jenis kelamin

О Mencantumkan : umur/ berat badan

2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas

dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat
(petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup
О Tidak terdapat
sebelum obatyang
membuka puyerlain
yang
) dikemas sebelum
ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah
dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah
yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan kembali
nama pasien dan no urut setelah dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi nama
obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk
mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan label
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus
ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus
diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus
mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih
dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 item Ada, 4-6 item Ada, 2-3 item Ada, 1 item Tidak ada 2
item
О
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О
Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat

О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 8.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 6
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 8
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 8
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.30

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 8
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 8
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 4
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

Instrumen Penilaian Manajemen 16

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 6
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 8
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 6
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 5
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 5.60

5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 2
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

Instrumen Penilaian Manajemen 17

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada 4
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2 W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 2
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 34.55
NILAI RATA - RATA 6.91

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 18

Instrumen Penilaian Manajemen 19
Instrumen Penilaian Manajemen 20
Instrumen Penilaian Manajemen 21
 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 4
dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
di dalam gedung Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui Desa Siaga (%) Desa Siaga
Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item no.1,2,3 ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana Air ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 4
Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
Umum
2.6. Pengawasan Tempat Pengolahan ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.8. Pengawasan SPAL Rumah Tangga ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4

III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 10

3.1. Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8
3.2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10

3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10

Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7
4.1. Prosentase Balita yang naik berat ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 4
badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM diatangani 90-100% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
Puskesmas (%BGM) tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Hanya no.1 10
Paru 6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa
dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan
sistem Skoring
О 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 22

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui tatalaksana Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Jika item no.1 s.d. Hanya no.1 10
ISPA Balita 6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan
umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10
hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif
5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 4
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 8
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 23

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing
petugas

О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
Anaphylaktik di ruang rawat jalan
BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat
khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/
macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan Pencabutan ≥1 <1 Tidak ada 6

Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila diperlukan

6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
О Tersedia pemeriksaan kesehatan
О Tersedia alat penunjang resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatann
penanganan kasus
kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Terdapat tenaga dokter, perawat

О Tenaga kesehatan yang ada telah

dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 24

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
О Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup memadai
untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender
О Pintu/ akses keluar masuk cukup
besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
TOTAL NILAI 37
NILAI RATA - RATA 6.23

anan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

yanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

= nilai akhir ( > 8,5 )
g = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
ng = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 25

Sub Variabel
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyaraka
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petug
Grand Total
(Multiple Items)

42.2793
###
###
###
###
 HASIL

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
### Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
### Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA
56.11 70 3927.77
KESEHATAN WAJIB
CAKUPAN UPAYA
KESEHATAN 58.50 30 1755.12
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 56.83 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 6.91 Kelompok II (sedang)

III Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 6.23 Kelompok II (sedang)

IV.HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

### Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
### Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 6.91 85.37 6.91 5.50 8.40 81 90 0.49 85
MUTU PELAYANAN 6.23 83.28 6.23 5.50 8.40 81 90 0.25 83

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 56.83 0.414
MANAJEMEN 85.37 4.138
MUTU PELAYANAN 83.28 84.14

HASIL AKHIR : 75.16 Kelompok III (kurang)

hasil
Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 1,500 423 28.20
KES. WAJIB
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
(KIP/K)
UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 96 30 31.25
KES. WAJIB
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas
UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 2 66.67
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di - - -

KES. WAJIB
Tatanan Rumah Tangga

UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 7,756 1,420 18.31
KES. WAJIB
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 420 310 73.81
KES. WAJIB
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri

UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 35 7 20.00

KES. WAJIB
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)

UPAYA UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 5 5 100.00
KES. WAJIB
Kunjungan Rumah

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 6,057 1,156 19.09
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 3,610 1,165 32.27
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,617 592 36.61
KES. WAJIB
UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 2,222 564 25.38
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 46 30 65.22

KES. WAJIB (TTU)

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 67 29 43.28

KES. WAJIB Makanan (TPM)

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 26 26 100.00

KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 60 35 58.33

KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 510 189 37.06
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 464 194 41.81
KES. WAJIB
Kesehatan

UPAYA UPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 42 42.00
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 464 212 45.69
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 464 196 42.24
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 464 192 41.38
KES. WAJIB
Lengkap)
UPAYA UPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100 42 42.00
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 438 285 65.07
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 1,465 310 21.16
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 3,499 2,449 69.99
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7,556 1,420 18.79
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1,588 1,162 73.17
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6- 180 180 100.00
KES. WAJIB
11 bulan)

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 1,186 1,186 100.00
KES. WAJIB
Balita (12-59 bulan)

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 464 433 93.32
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 510 478 93.73
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 7 7 100.00
KES. WAJIB
UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7 7 100.00
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 151 95 62.91
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 388 182 46.91
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 388 167 43.04
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 388 157 40.46
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 388 157 40.46
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 388 183 47.16
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 315 - -

KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 651 - -

KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 315 315 100.00
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 510 194 38.04
KES. WAJIB
UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 5 1 20.00
KES. WAJIB Immunization (UCI)

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 48 24 50.00
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 6 50.00
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - -

KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 81 19 23.46
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 24 5 20.83
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 16 10 62.50
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - -
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 471 164 34.82
KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 2,992 1,445 48.30

KES. WAJIB

UPAYA UPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 798 385 48.25
KES. WAJIB
UPAYA UPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium 1,800 1,368 76.00
KES. WAJIB
Puskesmas

UPAYA UPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang 180 156 86.67
KES. WAJIB
dirujuk

UPAYA UPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang

KES. melaksanakan penjaringan Kesehatan
PENGEMB. 1 8 - -

UPAYA UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

KES.
PENGEMB. 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 100.00

UPAYA UPAYA PERAWATAN KES. MASY.

KES.
PENGEMB. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 263 152 57.79

UPAYA UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
KES.
PENGEMB. 263 152 57.79

UPAYA UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
KES.
PENGEMB. 263 152 57.79

UPAYA UPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III

KES.
PENGEMB. 263 152 57.79

UPAYA UPAYA KESEHATAN KERJA

KES. Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
PENGEMB. 2 127 127 100.00
dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT

KES.
PENGEMB. 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35 9 25.71

UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT

KES.
PENGEMB. 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 7 - -
UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT
KES. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di
PENGEMB. 3 8 8 100.00
SD/ MI

UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT

KES. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
PENGEMB. 4 105 - -
Siswa TK

UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT

KES. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
PENGEMB. 5 674 233 34.57
Siswa SD

UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT

KES. Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
PENGEMB. 6 23 - -
Perawatan Kesehatan Gigi

UPAYA UPAYA KES. GIGI & MULUT

KES. Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
PENGEMB. 7 103 103 68.00
Perawatan Kesehatan Gigi

UPAYA UPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
KES.
PENGEMB. 3,578 1,215 33.96

UPAYA UPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan

KES. Kesehatan Jiwa
PENGEMB. 1,215 1,215 100.00

UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada
KES. anak sekolah
PENGEMB. 573 201 35.08

UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi

KES.
PENGEMB. 8 8 100.00

UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak

KES.
PENGEMB. 550 161 29.27

UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak

KES.
PENGEMB. 41 41 100.00
UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
KES. Diabetes Militus ke RS
PENGEMB. 4 4 100.00

UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus

KES. Gangguan Pendengaran di SD/MI
PENGEMB. 315 138 43.81

UPAYA UPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI

KES. yang ditangani
PENGEMB. 9 9 100.00

UPAYA UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

KES.
PENGEMB. 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 4,684 1,499 32.00

UPAYA UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

KES. Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok
PENGEMB. 2 60 30 50.00
Usia lanjut

UPAYA UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

KES. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
PENGEMB. 1 6 3 50.00
(Kestrad)

UPAYA UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

KES.
PENGEMB. 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 6 1 16.67

UPAYA UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

KES. Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat
PENGEMB. 3 1 1 100.00
Keluarga (TOGA)
TARGET KINERJA
5.00 564.00

100.00 31.25

100.00 66.67

- -

65.00 28.17

100.00 73.81

65.00 30.77

60.00 166.67

75.00 25.45

80.00 40.34

75.00 48.81
80.00 31.73

75.00 86.96

75.00 57.71

75.00 133.33

25.00 233.33

85.52 43.33

80.44 51.98

63.42 66.23

84.00 54.39

89.00 47.46

80.00 51.72
 34.93 120.24

80.85 80.48

90.00 23.51

100.00 69.99

100.00 18.79

80.00 91.47

100.00 100.00

90.00 111.11

100.00 93.32

90.00 104.14

100.00 100.00
100.00 100.00

90.00 69.90

98.00 47.86

98.00 43.92

90.00 44.96

90.00 44.96

90.00 52.41

95.00 -

95.00 -

95.00 105.26

90.00 42.27
100.00 20.00

90.00 55.56

100.00 50.00

100.00 -

86.00 27.28

80.00 26.04

85.00 73.53

100.00 -

75.00 46.43

100.00 48.30

100.00 48.25
 20.00 380.00

10.00 866.67

100.00 -

100.00 100.00

100.00 57.79

100.00 57.79

100.00 57.79

100.00 57.79

100.00 100.00

60.00 42.86

80.00 -
 80.00 125.00

80.00 -

80.00 43.21

100.00 -

100.00 68.00

100.00 33.96

100.00 100.00

80.00 43.85

100.00 100.00

100.00 29.27

100.00 100.00
100.00 100.00

80.00 54.76

100.00 100.00

70.00 45.72

100.00 50.00

13.00 384.62

100.00 16.67

100.00 100.00
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a

rata < 5,5

b

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
 4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

IDENTIFIKASI MASALAH

No Program Target s/d Juni Cakupan

1 Promkes % %
a Penyuluhan kelompok dalam gedung 50% 31
b Pembinaan dan pengkajian PHBS di 50% 18
dalam Rumah Tangga
c Prosentase Posyandu purnama dan 35 pos 7 pos
mandiri

2 Kesehatan Lingkungan
a Inspeksi sanitasi Rumah 50% 19%
b Inspeksi sanitasi SAB 50% 32%
c Inspeksi sanitasi jamban 50% 36%
d Inspeksi sanitasi SPAL 50% 25%
e Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 50% 42%

3 KIA dan KB
a Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 50% 37
b Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 50% 42
c Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 50% 42
d Cakupan Pelayanan Nifas 50% 46
e Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 50% 42
g Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 50% 41
h Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 50% 42
i Cakupan Pelayanan Anak Balita 50% 21

4 Gizi
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 50% 18

5 P2M
a Pelayanan imunisasi dasar 50% 43
b Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 50% 38
c Cakupan Desa Universal Child Immunization (UCI) 50% 20
d Cakupan Penderita Peneumonia Balita 50% 23
e Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 50% 20
f Cakupan Penemuan Penderita Diare 50% 34
6 Program Pengembangan
g Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 50% 34
h Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 50% 34
i Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 50% 34
j Cakupan Skrining gangguan refraksi pada anak sekolah 50% 35
k Cakupan skrining katarak 50% 29
l Cakup Keg Penjaringan Penemuan Ks Gangguan Pendengaran di SD/MI 50% 44
m Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 50% 32
n Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 50% 17
PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH U S G
1 Promkes
a Penyuluhan kelompok dalam gedung 7 5 5
b Pembinaan dan pengkajian PHBS di 7 7 7
dalam Rumah Tangga
c Prosentase Posyandu purnama dan 6 6 6
mandiri

2 KIA dan KB
a Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 8 9 9
b Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 8 8 7
c Cakupan Pelayanan Anak Balita 8 7 7

3 P2M
a Pelayanan imunisasi dasar 9 9 9
b Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 8 8 7
c Cakupan Desa Universal Child Immunization (UCI) 9 8 8
d Cakupan Penderita Peneumonia Balita 8 8 8
e Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 9 9 8
f Cakupan Penemuan Penderita Diare 8 7 7

4 Program Pengembangan
g Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 8 7 6
h Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 8 8 8
i Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 7 7 7
j Cakupan Skrining gangguan refraksi pada anak sekolah 8 8 9
k Cakupan skrining katarak 8 7 7
l Cakup Keg Penjaringan Penemuan Ks Gangguan Pendengaran di SD/MI 8 7 8
m Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 7 6 6
n Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 6 6 6

5 Kesehatan Lingkungan
a Inspeksi sanitasi Rumah 7 7 6
b Inspeksi sanitasi SAB 8 7 7
c Inspeksi sanitasi jamban 8 8 8
d Inspeksi sanitasi SPAL 7 7 7
e Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 8 8 7
SKOR Rangking

175 3
343 1

216 2

648 1
448 2
392 3

729 1
448 5
576 3
512 4
648 2
392 6

336 6
512 2
343 4
576 1
392 5
448 3
252 7
216 8

294 5
392 2
512 1
343 4
448 3
PENYEBAB MASALAH

kurangnya cakupan K4
Lingkungan
kerjasam lintas Alat Manusia
sektoral masih
kurang
Lembar kurangnya kurangnya
balik kelas kunjungan kerjasama
rendahnya ibu hamil rumah dengan BPM
ibu hamil pekerja tidak pengetahuan hanya ada
bisa ikut kelas ibu hamil ibu tentang 3
resiko bidan kurang
kehamilan inovatif dalam
kelas bumil Pencatatan
kurang lenkap

SIP Posyandu kurang

lengkap
Cakupan K4 65,31% dari target
75% s/d bulan september
2020. kesenjangan 9,69%

penyampaian
materi kelas ibu
dana BOK hamil kurang
materi penyuluhan terbatas menarik
kurang menarik

Bahan metoda
Dana
 kurangnya cakupan K4

Alat Manusia
Lingkungan

sarana masih ada sasaran yg

kerjasama dg kurang
belum tercatat
kader dan paraji
kurang
kerjasama lintas
program kurang target terlalu tinggi
Rendahnya cakupan
kunjungan ibu hamil k4

dana BOK
terbatas
pencatatan kurang
optimal

Bahan Dana metoda

kurangnya cakupan imunisasi dasar pada bayi

 Lingkungan Alat Manusia

kerjasama linsek
kurang kesadaran masy petugas
masih kurang merangkap
sarana cukup
program

dukungan aparat
desa kurang
ada sasaran yg
belum terdata kurangnya cakupan imunisasi
dasar pada bayi

dana BOK
kadang vaksin ada terbatas
yg kosong pencatatan kurang
optimal

Bahan Dana metoda

kurangnya cakupan skrining refraksi pada anak SD

Alat Manusia
Lingkungan
 Lingkungan

sarana petugas
kerjasama linsek pemeriksaan merangkap
kurang minim program
kerjasama lintas
program kurang
petugas kuliah lagi
kurangnya cakupan skrining
refraksi pada anak SD

dana BOK
terbatas
belum terpadu dg prog
UKS

Bahan Dana metoda

Rendahnya pengkajian dan pembinaan PHBS di Rumah Tangga

Alat Manusia
Lingkungan

leaflet dan brosur petugas

kerjasama linsek jml nya kurang merangkap
kurang program

kerjasama lintas
program kurang kader kurang Rendahnya cakupan
terlatih pembinaan dan pengkajian
PHBS di Rumah Tangga
 kerjasama lintas
program kurang kader kurang Rendahnya cakupan
terlatih pembinaan dan pengkajian
PHBS di Rumah Tangga

dana BOK
materi penyuluhan terbatas
kurang menarik penyuluhan 1 arah
kurang menarik

Bahan Dana metoda

Rendahnya pengkajian dan pembinaan PHBS di Rumah Tangga

Alat Manusia
Lingkungan

leaflet dan brosur petugas

kerjasama linsek jml nya kurang merangkap
kurang program

kerjasama lintas
program kurang kader kurang Rendahnya cakupan
terlatih pembinaan dan pengkajian
PHBS di Rumah Tangga

dana BOK
materi penyuluhan terbatas
kurang menarik penyuluhan 1 arah
kurang menarik
 Bahan Dana metoda

Rendahnya pengkajian dan pembinaan PHBS di Rumah Tangga

Alat Manusia
Lingkungan

leaflet dan brosur petugas

kerjasama linsek jml nya kurang merangkap
kurang program

kerjasama lintas
program kurang kader kurang Rendahnya cakupan
terlatih pembinaan dan pengkajian
PHBS di Rumah Tangga

dana BOK
materi penyuluhan terbatas
kurang menarik penyuluhan 1 arah
kurang menarik

Bahan Dana metoda