PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Edi Marthadinata No…..Tlp.......Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474/PEM-MRPKT/433/09/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PETRUS CANISIUS RETA

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PATRICIA MARIANTI ENDE

Tempat, Tgl. Lahir : Ende,16 Februari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
. Alamat : Kebun Tangar,RT.10 .Kel.Rungau Raya,Kec.Danau Seluluk,
Kab.Seruyan,Prov.Kalimantan Tengah

Yang bersangkutan adalah Saudari Kandung dari :

Nama : Matias Ora
Tempat/ Tanggal Lahir : Daja,03 Februari 1975
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Katholik
Alamat : RT 09, Dusun II, Desa Maropokot,
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo

Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar tergolong keluarga TIDAK MAMPU (MISKIN)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan seperlunya.

Maropokot, 5 September 2019

Kepala Desa Maropokot

PETRUS CANISIUS RETA

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Adi Marthadinata No…..Tlp.......Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474/PEM-MRPKT/378/07/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PETRONELA RAME

Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SEBASTIANA EDU REDE

Tempat/ Tanggal Lahir : Dombu,27 Januari 2000
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Alamat : RT 11, Dusun III, Desa Maropokot,
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo
Yang bersangkutan adalah Anak Kandung dari :

Nama : ADRIANUS REDE

Tempat/ Tanggal Lahir : Dombu,05 Maret 1972
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Alamat : RT 11, Dusun III, Desa Maropokot,
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo

Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar tergolong keluarga TIDAK MAMPU (MISKIN)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan seperlunya.

Maropokot, 16 Juli 2019

An.Kepala Desa Maropokot
Sekretaris

PETRONELA RAME

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

KECAMATAN AESESA
 DESA MAROPOKOT
Jln. Danga – Maropokot No…..Tlp.......Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NOMOR : 474/PEM-MRPKT/379/07/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PETRUS CANISIUS RETA

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SEBASTIANA EDU REDE

Tempat/ Tanggal Lahir : Dombu,27 Januari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 11, Dusun III, Desa Maropokot,
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar benar Penduduk Desa Maropokot yang
merupakan Anak dari Pasangan Suami/Istri : ADRIANUS REDE dan HERLINA IBHA,yang
menurut data Desa tergolong dalam kategori Keluarga tidak mampu dengan penghasilan rata rata
Rp .400.000/bulan,sehingga kepadaNya kami memberikan surat Keterangan ini Untuk Urusan
selanjutnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan seperlunya.

Maropokot, 16 Juli 2019

Kepala Desa Maropokot

PETRUS CANISIUS RETA

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Danga – Maropokot No…..Tlp.......Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474/PEM-MRPKT/198/04/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PETRONELA RAME

Jabatan : Sekretaris Desa Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama KK : SALAM PABE

Nama Tanggungan : SALAM PABE
Tempat/ Tanggal Lahir : Jeneponto,20 Mei 1956
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : RT 01, Dusun I, Desa Maropokot,
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo

Berdasarkan pengamatan kami yang bersangkutan adalah benar – benar keluarga Miskin (Tidak
Mampu).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan seperlunya.

Maropokot, 4 april 2019

An. Kepala Desa Maropokot,
Sekretaris

  PETRONELA RAME

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

 KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Adi Marthadinata No…..Tlp.......Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI

METERAN LISTRIK PLN
NOMOR : 474/PEM-MRPKT/391/07/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PETRUS CANISIUS RETA
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YOHANES EA
Tempat/ Tanggal Lahir : Dombu,27 Januari 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Katholik
Alamat : RT 11, Dusun III, Desa Maropokot,
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo

Nama yang disebut di atas adalah Warga Desa Maropokot dan sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan tidak memiliki Meteran Listrik (PLN) di rumahnya sampai dengan saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan seperlunya.

Maropokot, 24 Juli 2019

Kepala Desa Maropokot

PETRUS CANISIUS RETA