FORMULIR LHKASN

A. Data pribadi
1. Nama Lengkap : ..................
2. Nomor KTP : ..................
3. Jenis Kelamin : ..................
4. Tempat / Tanggal Lahir : ..................
5. Agama : ..................
6. Status Perkawinan : ..................
7. NIP : ..................
8. Pangkat / Gol : ..................
9. TMT Pangkat / Gol : ..................
10. Eselon : ..................
11. Jabatan : ..................
12. TMT Jabatan : ..................
13. Unit Kerja : ..................
14. Alamat Kantor : ..................
15. Alamat Rumah : ..................
16. No. Telepon : ..................
17. NPWP : ..................
18. email : ..................
B. Data keluarga
1. Istri / Suami
a. Nama Istri / Suami : ..................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..................
c. Tempat & Tanggal Nikah : ..................
d. Pekerjaan : ..................
e. Penghasilan (Per Tahun) : ..................
f. Alamat Rumah : ..................
2. Anak I
a. Nama Anak : ..................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..................
c. Jenis Kelamin : ..................
d. Pekerjaan : ..................
 2

e. Alamat Rumah : ..................

3. Anak II
a. Nama Anak : ..................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..................
c. Jenis Kelamin : ..................
d. Pekerjaan : ..................
e. Alamat Rumah : ..................
4. Anak III
a. Nama Anak : ..................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..................
c. Jenis Kelamin : ..................
d. Pekerjaan : ..................
e. Alamat Rumah : ..................
5. Anak IV
a. Nama Anak : ..................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..................
c. Jenis Kelamin : ..................
d. Pekerjaan : ..................
e. Alamat Rumah : ..................
6. Anak V
a. Nama Anak : ..................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..................
c. Jenis Kelamin : ..................
d. Pekerjaan : ..................
e. Alamat Rumah : ..................
C. Harta kekayaan
1. Harta tidak bergerak
a. Tanah
1) Luas : ..................
2) Atas Nama : ..................
3) Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
4) Alamat : ..................
 3

5) Tahun Perolehan : ..................

6) Harga Perolehan (Rp) : ..................
7) Total NJOP Saat Pelaporan (Rp) : ..................
b. Bangunan
1) Luas : ..................
2) Atas Nama : ..................
3) Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
4) Alamat : ..................
5) Tahun Perolehan : ..................
6) Harga Perolehan (Rp) : ..................
7) Total NJOP Saat Pelaporan (Rp) : ..................
c. Tanah dan bangunan
1) Luas tanah : ..................
2) Luas Bangunan : ..................
3) Atas Nama : ..................
4) Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
5) Alamat : ..................
6) Tahun Perolehan : ..................
7) Harga Perolehan (Rp) : ..................
8) Total NJOP Saat Pelaporan (Rp) : ..................
2. Harta bergerak
a. Alat Transportasi
1) Jenis Transportasi : ..................
(Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
2) No. Kendaraan / Polisi : ..................
3) Merek & Model : ..................
4) Tahun Pembuatan : ..................
5) Tahun Perolehan : ..................
6) Atas Nama : ..................
7) Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
8) Nilai Perolehan (Rp) : ..................
9) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) : ..................
 4

b. Usaha
1) Jenis Usaha : ..................
(Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan
Usaha Lainnya)
2) Atas Nama : ..................
3) Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
4) Jumlah/Satuan : ..................
(Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain)
5) Tahun Perolehan : ..................
6) Omzet per bulan (Rp) : ..................
7) Penghasilan Bersih per Tahun (Rp) : ..................
8) Nilai Saat Pelaporan (Rp) : ..................
c. Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Bergerak Lainnya
1) Jenis Harta : ..................
(Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Bergerak Lainnya)
2) Atas Nama : ..................
3) Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
4) Jumlah/Satuan : ..................
5) Tahun Perolehan : ..................
6) Harga Perolehan (Rp) : ..................
7) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) : ..................
3. Surat Berharga
a. Jenis Surat : ..................
b. (saham, reksadana, obligasi)
c. Atas Nama : ..................
d. Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
e. Jumlah Lembar / % Kepemilikan : ..................
f. Nama Perusahaan : ..................
g. Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) : ..................
4. Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Kas Lainnya
a. Jenis Kas : ..................
(Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, Valas dan Kas Lainnya)
b. Atas Nama : ..................
c. Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
 5

d. Nama Bank / Lembaga Penyimpanan : ..................

e. Nomor Rekening / Polis : ..................
f. Saldo Saat Pelaporan (Rp) : ..................
5. Piutang
a. Atas Nama : ..................
b. Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
c. Nama Bank / Lembaga Penyimpanan : ..................
d. Nomor Rekening : ..................
e. Saldo Saat Pelaporan (Rp) : ..................
6. Hutang
a. Atas Nama : ..................
b. Hubungan Keluarga / Relasi : ..................
(apabila objek bukan atas nama PNS yang bersangkutan)
c. Nama Bank / Lembaga Penyimpanan : ..................
d. Nomor Rekening : ..................
e. Saldo Saat Pelaporan (Rp) : ..................
D. Penghasilan
1. Penghasilan Dari Jabatan (pekerjaan) selama setahun
a. Gaji Pokok : ..................
b. Tunjangan Jabatan : ..................
c. Tunjangan Lain-lain : ..................
d. Potongan-Potongan : ..................
2. Penghasilan Dari Profesi / Keahlian selama setahun
Penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar penghasilan jabatan. Seperti Honor
Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, dan Honor lain-lain selama setahun.
a. Jenis Penghasilan : ..................
b. Lembaga : ..................
c. Total Penghasilan Bersih : ..................
3. Penghasilan Dari Usaha Lainnya selama setahun
Penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dan sebagainnya selama setahun
a. Jenis Penghasilan : ..................
b. Total Penghasilan Bersih : ..................
 6

4. Penghasilan Dari Hibah / Lainnya

Penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti warisan, pemberian, dsb.
a. Jenis Penghasilan : ..................
b. Alamat Pemberi Hibah : ..................
c. Total Penghasilan Bersih : ..................
E. Pengeluaran
a. Pengeluaran Rutin : ..................
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi dan biaya hidup lainnya selama setahun.
b. Pengeluaran Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb selama setahun.