PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 DAHA UTARA
Jalan Tugu 2 Januari 1949 Kec. Daha Utara Kab. Hulu Sungai Selatan 71253

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 4 DAHA UTARA

STATUS SEKOLAH : SMP NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Tugu Januari 1949
DESA / KELURAHAN : Paharangan
KECAMATAN : Daha Utara
KABUPATEN / KOTA : Hulu Sungai Selatan
PROVINSI : Kalimantan Selatan

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : 2019/2020
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama
a. Nama lengkap
b. Nama panggilan
2. Jenis kelamin
3. Tempat lahir
4. Tanggal lahir
5. Agama/Kepercayaan
6. Kewarganegaraan
7. Anak keberapa
8. Jumlah saudara kandung
9. Jumlah saudara tiri
10. Jumlah saudara angkat
11. Anak yatim/piatu/yatim piatu
12. Bahasa sehari-hari di rumah
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B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat : .....................................................................................................
14. Nomor Telepon rumah /
tempat tinggal : .....................................................................................................
15. Tinggal
a. Pada orang tua : .....................................................................................................
b. Menumpang : .....................................................................................................
c. Di asmara : .....................................................................................................
16. Jarak dari tempat tinggal
ke sekolah : .....................................................................................................
17. Ke sekolah dengan kendaraan/
jalan kaki : .....................................................................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN
18. Berat badan : .....................................................................................................
19. Tinggi badan : .....................................................................................................
20. Golongan darah : .....................................................................................................
21. Penyakit yang pernah diderita (TBC, Malaria, Cacar dll.)
22. Kelainan jasmaniah lainnya : .....................................................................................................

D KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

A.
23. Asal sekolah
a. Sekolah Dasar : .....................................................................................................
Tanggal dan No. STTB : .....................................................................................................
Tanggal dan No. STK : .....................................................................................................
b. Sekolah : .....................................................................................................
Tanggal dan No. STTB : .....................................................................................................
 Tanggal dan No. STK
24. Pindahan dari sekolah
Diterima di sekolah ini Tgl.
Di kelas
B.E KETERANGAN ORANG TUA/WALI
25. Nama ayah
26. Nama ibu
27. Nama Wali Laki-laki/
Perempuan
28. Alamat tempat tinggal
orang tua/wali
29. Nomor telepon rumah
30. Tempat/tgl. lahir ayah
31. Tempat/tgl. lahir ibu
32. Tempat/tgl. lahir wali
laki-laki/wali perempuan
33. Pekerjaan orang tua/wali
a. Negeri
Ayah/wali laki-laki
NIP/Gol./Pangkat
Ibu/wali perempuan
b. Swasta
Ayah/wali laki-laki
Ibu/wali perempuan
34. Jumlah penghasilan orang tua/wali
a. Negeri
Penghasilan per bulan/tahun
Ayah/wali laki-laki
Ibu/wali perempuan
b. Swasta
Penghasilan perhari/minggu/bulan/tahun
Ayah/wali laki-laki
Ibu/wali perempuan
35. Pendidikan formil tertinggi
Ayah/wali laki-laki
Ibu/wali laki-laki
36. Kewarganegaraan
Ayah/wali laki-laki
Ibu/wali laki-laki
Diterima / ditolak *)
Alasan : ………………………………………………………..
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Kepala Sekolah,
Drs. H. ILYAS
NIP 19590820 198110 1 001
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…………………………, ………………………2019
Orang Tua / Wali *)
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Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai