Perihal : Permohonan Usulam Penetapan Mahasiswa

Penerima KIP-K On Going Semester Ganjil 2022/2023

Lampiran : -

Kepada Yth :
Ibu Direktur
Politeknik Piksi Input Serang
Di -
Tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan akan diajukan kembali sebagai Mahasiswa Penerima KIP-K On Going Semester Ganjil
2022/2023 melalui Penetapan Surat Keputusan Direktur kepada Pusat Pelayanan Pembiayaan
Pendidikan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui LLDIKTI Wilayah IV, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
Program Studi : Diploma Tiga – Manajemen Informatika/Akuntansi/Sekretari
Semester : III / V
IPS/IPK : Mahasiswa Th. 2021 : IPS Smt I =
Mahasiswa Th. 2020 : IPS Smt I = IPS Smt II = IPS Smt III =
No. Rek Tab KIP : ………………………………………..
No Hp : ………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Mahasiswa Penerima KIP Kuliah On
Going Semester Ganjil TA. 2022/2023, untuk membantu meringankan beban orang tua dan
memotivasi prestasi belajar.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Mengetahui Serang, ……………………………….

Orang Tua Pemohon

(………………………...) (………………………...)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
Program Studi : Diploma Tiga – Manajemen Informatika/Akuntansi/Sekretari

Tempat & Tgl.Lahir : ………………………………………..

Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
Nomor Handphone : ………………………………………..
Program Studi : ………………………………………..
Alamat PTS : Politeknik Piksi Input Serang
Jl. Raya Cilegon – Serang KM.8 Kramatwatu Serang - Banten

Dalam rangka melaksanakan Program Bantuan Biaya Pendidikan melalui Kartu Indonesia Pintar
(KIP) Kuliah Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan bersungguh – sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan /atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI;
3. Akan menggunakan dana Program Bantuan Biaya Pendidikan KIP Kuliah sebagaimana
petunjuk teknis Bantuan Pendidikan KIP Kuliah;
4. Sanggup tidak bekerja dan tidak menikah selama menerima Program Bantuan Biaya
Pendidikan KIP Kuliah; dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima Program Bantuan Biaya
Pendidikan KIP Kuliah;
6. Apabila mengundurkan diri siap mengembalikan seluruh biaya yang telah saya terima.

Apabila saya melanggar hal ini yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Serang, ……………………………..
KUP Program Studi Hormat Saya,
.................................... Pemohon

Materai 10.000

(………………………………) (………………………………)

Mengetahui,
Direktur

Yeti Asmawati, S.E.,M.M.

NIDN. 0411096002