PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBENDO
Jl.Raya Pacitan – Ponorogo KM 19 Arjosari No. Telp. (0357) 636060 Pacitan

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440/ / 408 .36.14/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL HIDAYAT

Tanggal lahir : 03-08-1996
Alamat : RT 02 RW 014 Dsn. Pagergunung Ds. Petungsinarang Kec.
Arjosari

Hasil pemeriksaan
Tensi : 126/86 mmhg N : 87x/ Menit
TB/BB : 165/83Cm /Kg S : 36,8 oc

Telah diperiksa kesehatanya dan berpendapat bahwa secara klinis dalam

keadaan SEHAT.

Untuk keperluan : PERSYARATAN UNTUK MENIKAH

“SURAT INI TIDAK MENERANGKAN BAHWA YANG BERSANGKUTAN
BEBAS COVID 19, KARENA TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN PCR.”

Pacitan 24 Agustus 2020

Yang diperiksa Dokter Pemeriksa

Saiful Hidayat
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBENDO
Jl.Raya Pacitan – Ponorogo KM 19 Arjosari No. Telp. (0357) 636060 Pacitan

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440/ / 408 .36.14/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter menerapkan bahwa :

Nama : M. MAZRIL AIDIL RAMADHAN

Tanggal lahir : 30 – 05 - 2019
Alamat : Rt 02/Rw 01 Dsn. Krajan Kulon Desa.Gegeran Kec. Arjosari

Hasil pemeriksaan
Tensi : 100/70 mmhg N : 109x/ Menit
TB/BB : 78/10Cm /Kg S : 36,6oc

Telah diperiksa kesehatanya dan berpendapat bahwa secara klinis dalam

keadaan SEHAT.

Untuk keperluan : PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE BANYUMAS

“SURAT INI TIDAK MENERANGKAN BAHWA YANG BERSANGKUTAN
BEBAS COVID 19, KARENA TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN PCR.”

Pacitan 24 Agustus 2020

Yang diperiksa Dokter Pemeriksa

M. Mazril Aidil Ramadhan

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBENDO
Jl.Raya Pacitan – Ponorogo KM 19 Arjosari No. Telp. (0357) 636060 Pacitan

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440/ / 408 .36.14/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter menerapkan bahwa :

Nama : MISNI
Tanggal lahir : 08 – 09 - 1972
Alamat : Rt 02 Rw 01 Dsn. Krajan Kulon Desa.Gegeran Kec. Arjosari

Hasil pemeriksaan
Tensi : 162/83 mmhg N : 72 x/ Menit
TB/BB : 162/52Cm /Kg S : 36,3 oc

Telah diperiksa kesehatanya dan berpendapat bahwa secara klinis dalam

keadaan SEHAT.

Untuk keperluan : PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE BANYUMAS

“SURAT INI TIDAK MENERANGKAN BAHWA YANG BERSANGKUTAN
BEBAS COVID 19, KARENA TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN PCR.”

Pacitan 24 Agustus 2020

Yang diperiksa Dokter Pemeriksa

Misni
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBENDO
Jl.Raya Pacitan – Ponorogo KM 19 Arjosari No. Telp. (0357) 636060 Pacitan

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440/ / 408 .36.14/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter menerapkan bahwa :

Nama : SRI MUJIATI

Tanggal lahir : 24– 06 - 1977
Alamat : Rt 02 Rw 01 Dsn. Krajan Kulon Desa.Gegeran Kec. Arjosari

Hasil pemeriksaan
Tensi : 147/85 mmhg N : 88 x/ Menit
TB/BB : 155/51Cm /Kg S : 36,7 oc

Telah diperiksa kesehatanya dan berpendapat bahwa secara klinis dalam

keadaan SEHAT.

Untuk keperluan : PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE BANYUMAS

“SURAT INI TIDAK MENERANGKAN BAHWA YANG BERSANGKUTAN
BEBAS COVID 19, KARENA TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN PCR.”

Pacitan 24 Agustus 2020

Yang diperiksa Dokter Pemeriksa

Sri Mujiati
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBENDO
Jl.Raya Pacitan – Ponorogo KM 19 Arjosari No. Telp. (0357) 636060 Pacitan

0000103987056 MULYONO Laki-Laki Peserta 12-06-1958 62 YA

0000103987067 SUPARMI Perempuan Istri 01-08-1954 65 YA
0000103987102 RUSILOWATI Perempuan Peserta 13-08-1963 56 YA
0000104083885 RUSTINI Perempuan Peserta 05-05-1958 62 YA
0000104114114 MURTINI Perempuan Istri 23-10-1975 44 YA
0000104118041 RUSMAN Laki-Laki Peserta 10-07-1956 64 YA
0000104162354 DIYATI Perempuan Istri 12-03-1946 74 YA
0000104162477 JEMPINO Laki-Laki Peserta 04-03-1936 84 YA
0000104162668 SUGIYATI Perempuan Peserta 07-10-1945 74 YA
0000104163524 MISINEM Perempuan Istri 09-04-1937 83 YA
 01-08-
0000658570612 MARIYAM Perempuan Istri 60 YA
1959
0000658595013 SITHOK Perempuan Klg Tambahan 01-06-1940 80 YA
0000658644197 SAJIATIN Perempuan Peserta 01-06-1952 68 YA
0000658646087 MISTON Perempuan Istri 01-03-1959 61 YA
0000658647595 TUGIYAT Laki-Laki Peserta 01-05-1944 76 YA
0000658647685 TUKINEM Perempuan Istri 01-06-1947 73 YA
0000658916987 MAISAROH Perempuan Istri 01-02-1952 68 YA
0000659072147 SIMIS Perempuan Istri 01-05-1956 64 YA
0000659215708 JUMANI Laki-Laki Peserta 01-11-1960 59 YA
0000659227329 GIMAH Perempuan Klg Tambahan 01-06-1991 29 YA
0000659260945 SUNARIYAH Perempuan Istri 01-01-1950 70 YA
0000659262251 KATINEM Perempuan Istri 01-06-1958 62 YA
0000659419839 SAMIJEM Laki-Laki Peserta 01-09-1943 76 YA
0000659432035 KATUN Perempuan Istri 01-07-1964 56 YA
0000659569487 MESEMI Perempuan Peserta 01-12-1940 79 YA
0000659720992 MARKATEN Perempuan Istri 01-09-1961 58 YA
0001036287246 JANATIN Perempuan Peserta 01-06-1960 60 YA
0001036287303 SARTI Perempuan Istri 01-06-1962 58 YA
0001036287437 SUKAYAH Perempuan Klg Tambahan 01-12-1945 74 YA
0002243504057 HARTINI Perempuan Peserta 05-04-1955 65 YA

DAFTAR NAMA PESERTA SKREENING P2M

Tegal :
1.Ponirin
2.Sriyanto Feti
3.Tato
4.Hendra
5.Dedi

Sepatan:
1.Slamet Purwanto

Krajan :
1.Sutrisno
2.Triyono
3.Fendik Pebrilianto
4.Yudha Wastu Abriyanto
5.Septian Kendi Akbar

Karanganyar :
1.Eko Pujiono
2.Bambang Harjito
3.Ardi Dwi Riswanto
4.Ronny Rinaldy Laksono

DAFTAR NAMA PESERTA SKREENING P2M

Tegal :
1.Ponirin
2.Sriyanto Feti
3.Tato
4.Hendra
5.Dedi

Sepatan:
1.Slamet Purwanto

Krajan :
1.Sutrisno
2.Triyono
3.Fendik Pebrilianto
4.Yudha Wastu Abriyanto
5.Septian Kendi Akbar

Karanganyar :
1.Eko Pujiono
2.Bambang Harjito
3.Ardi Dwi Riswanto
4.Ronny Rinaldy Laksono