CLINICAL PATHWAY FORM

Demam Tifoid

UKURAN HARI KE KETERANGAN

KEGIATAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
Tes Widal
Tipe H
Tipe O

3.RADIOLOGI/
IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN
Pemeriksaan DPJP
KLINIS
Co-Dokter/ Dr.
Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
 Prognosa
7. PENGISIAN
2. Rencana Terapi:
FORM
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI

9. TERAPI/
Antibiotik
MEDIKAMENTOSA
Kloramfenikol 50-
100mg/kgBB / hari
dibagi menjadi 4 dosis
selama 10-14 hari.
Antibiotik Lain
Amoxicillin
100mg/kgBB/ hari
dibagi dalam 4dosis
peroral
Ampisilin
200mg/kgBB/ hari
dibagi dalam 4dosis IV
Kotrimoxazol
40mg/kgBB/hari
selama 10 hari
Golongan
Sefalosporin bila tidak
ada perbaikan

Antipiretik
Paracetamol
 10-15mg/kgBB/kali
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B

12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14
kebutuhan pasien
2. Dokter
Monitoring tanda vital
Ruangan
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat
tidur
3. Aktivitas harian
mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Demam, nafsu makan
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
15. RENCANA perkembangan penyakit
PULANG/ berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai
diet yang diberikan
 sesuai dengan keadaan
umum pasien

===

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

 : Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY FORM

Kejang Demam

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
Elektrolit
Gula darah
Pungsi lumbal

3.RADIOLOGI/
IMAGING EEG
ELEKTROMEDIK
CT-scan atau MRI
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
9. TERAPI/
Antikonvulsan
MEDIKAMENTOSA
Awasi jalan nafas, beri O2
secepatnya
Diazepam rectal
<10kg : 5mg
>10 kg: 10mg atau
<3thn : 5mg
>3thn : 7,5mg
5mnt kejang
tidak berhenti
Diazepam rectal dengan
dosis yang sama
kejang

Diazepam IV 0,3-0,5
mg/kgBB perlahan-lahan
dengan kecepatan 1-2mg/
menit, 3-5menit, dosis
 maksimal 20mg
kejang

Fenitoin IV dosis awal 10-

20mg/kgBB/kali, kecepatan
1mg/kgBB/menit atau
<50mg/ menit
- Kejang berhenti: dosis
4-8mg/kgBB/hari,
dimulai 12jam setelah
dosis awal
- Kejang tidak berhenti:
ICU
Antipiretik
- Paracetamol
10-15mg/kgBB/kali
Kompres hangat
Pengobatan Rumat Sesuai criteria
- Asam valproat 15- KDK
40mg/kgBB/hari dalam
2-3 dosis
- Fenobarbital
3-4mg/kgBB/hari
dalam 1-2 dosis
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B

12. MONITORING
4. Perawat Monitoring tanda vital
 Monitoring 14 kebutuhan
pasien
5. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

6. Dokter DPJP Monitoring tanda vital

13. MOBILISASI 1. Tirah baring

2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Demam, kejang
Pemeriksaan Klinis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
15. RENCANA perkembangan penyakit
PULANG/ EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawa

(________________________) (________________________)
 Pelaksana Verifikasi:

(__________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
Dengue Syok Syndrom

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
- Hemoglobin
- Leukosit
- Hematokrit
- Trombosit
- CT/ BT
3.RADIOLOGI/
IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI

9. TERAPI/
O2
MEDIKAMENTOSA
* DSS Terlampir
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
11. TINDAKAN
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring urin
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring urin
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Demam, nafsu makan
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
15. RENCANA perkembangan penyakit
PULANG/ EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
 Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

* : Lampiran penatalaksanaan DSS

 CLINICAL PATHWAY FORM
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah lengkap
Serum elektrolit
Analisa gas darah
Glukosa darah
Kultur
Sensitivity test
Tinja Makroskopik
Mikroskopik
3.RADIOLOGI/
IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
 Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI

9. TERAPI/
Terapi cairan
MEDIKAMENTOSA
Umur Pemberian Pemberian
pertama berikutnya
30ml/kg 70ml/kg
selama: selama:
Bayi
(<12bln 1jam * 5jam
)
Anak
(12bln- 30menit * 2 1/2 jam
5thn)
* ulangi sekali lagi jika denyut nadi
sangat lemah atau tidak teraba
Oralit (kira-kira 5ml/kg/jam) segera
setelah anak mau minum: biasanya
sesudah 3-4jam (bayi) atau 1-2jam
(anak)
Tablet Zinc
Dosis tunggal selama 10hari
- 2-6bln : ½ tablet
- > 6bln : 1tablet
Antibiotik Atas indikasi
 - Kotrimoxazol 40mg/kgBB/hari
- Gentamisin 2-4 mg/kgBB/hari
- Cefotaxim 100-150mg/kg/hari
dalam 2-4dosis terbagi
Cairan Infus KaEN 3B
10. DIET/ NUTRISI Tanpa serat

11. TINDAKAN IVFD KaEN 3B

12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2. Dokter
Monitoring tanda vital
Ruangan
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Mencret, demam, nafsu makan
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai perkembangan
15. RENCANA penyakit berkaitan terapi dan
PULANG/ EDUKASI tindakan yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

 Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY FORM

Bronkopneumonia

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
3.RADIOLOGI/
IMAGING Foto thoraks
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
 Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
9. TERAPI/
O2
MEDIKAMENTOSA
Antibiotik
- Ampisilin <3bln
100-200mg/kgBB/hari
dalam 4dosis
- Gentamisin
2-4mg/kgBB/hari
dalam 2dosis
Kloramfenikol >3bln
50-100mg/kgBB / hari dibagi
menjadi 4 dosis
Antipiretik Jika demam
Paracetamol
5-10mg/kgBB/kali, 3-4x
sehari
Steroid
Dexametason injeksi
0,1mg/kgBB/kali
Obat batuk
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
 Makanan Biasa
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Batuk sesak, demam
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
15. RENCANA
berkaitan terapi dan tindakan
PULANG/ EDUKASI
yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
Asma

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
Eosinofil total
Uji tuberculin
Analisis gas darah Atas indikasi
IgG, IgA, IgM, IgE
3.RADIOLOGI/
IMAGING Foto thoraks
ELEKTROMEDIK
Foto sinus paranasal
4. PEMERIKSAAN
Uji faal paru/uji provokasi
LAIN
Uji alergi kulit
Uji inhalasi bronkodilator
5. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
9. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
10. TERAPI/
O2
MEDIKAMENTOSA
Nebulisasi
Bronkodilator injeksi
Aminofilin 2mg/kgBB/kali
Antibiotik Atas indikasi
Steroid injeksi
Dexametason
0,1mg/kgBB/kali
Cairan Infus KaEN 1B
Bronkodilator oral Obat pulang
Obat Oral Sabutamol
0,05-0,1mg/kgBB/kali
Steroid Oral Obat pulang
Dexametason
0,01mg/kgBB/kali
Antibiotik Atas indikasi
 - Spiramisin Obat pulang
10-15mg/kgBB/kali
- Cefadroxil
25-50mg/kgBB/hari
dalam 2dosis
Obat batuk Obat pulang
Mukolitik
Fisioterapi Atas indikasi
11. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
12. TINDAKAN IVFD KaEN 1B
13. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
14. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan Sesak, batuk, demam
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
16. RENCANA
berkaitan terapi dan tindakan
PULANG/ EDUKASI
yang sudah
Dilakukan
 Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)
 Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY FORM

Bronkiolitis

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
Elektrolit
Analisis gas darah Atas indikasi
Kultur virus
ELISA
PCR
3.RADIOLOGI/
IMAGING Foto thoraks
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
 Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
9. TERAPI/
O2
MEDIKAMENTOSA
Nebulisasi
Bronkodilator
Aminofilin 2mg/kgBB/kali
Kortikosteroid injeksi
Dexametason
0,1mg/kgBB/kali
Antibiotok
- Ampisilin
100-200mg/kgBB/hari
dalam 4dosis
- Gentamisin
2-4mg/kgBB/hari
dalam 2dosis
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Pilek, batuk, demam, sesak
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
15. RENCANA
berkaitan terapi dan tindakan
PULANG/ EDUKASI
yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
Fever of unknown origin (FUO)

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
Darah perifer lengkap, hitung
2.LABORATORIUM
jenis dan morfologi
Urinalisa
Feses rutin
LED
Biakan darah, urin, feses,
apusan tenggorok
Uji tuberculin
Uji fungsi hati
3.RADIOLOGI/ Foto thoraks
IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
9. TERAPI/
Antibiotik
MEDIKAMENTOSA
- Ampisilin <3bln
100-200mg/kgBB/hari
dalam 4dosis
- Gentamisin
2-4mg/kgBB/hari
dalam 2dosis
Kloramfenikol >3bln
50-100mg/kgBB / hari dibagi
menjadi 4 dosis
Antipiretik Bila demam
Paracetamol
 10mg/kgBB/kali
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Demam
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
15. RENCANA
berkaitan terapi dan tindakan
PULANG/ EDUKASI
yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
Infeksi Saluran Pernafasan Atas

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
3.RADIOLOGI/
IMAGING Foto thoraks
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
 Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
9. TERAPI/
Antibiotik
MEDIKAMENTOSA
- Ampisilin <3bln
100-200mg/kgBB/hari
dalam 4dosis
- Gentamisin
2-4mg/kgBB/hari
dalam 2dosis
Kloramfenikol >3bln
50-100mg/kgBB / hari dibagi
menjadi 4 dosis
Obat batuk
Antipiretik Bila demam
Paracetamol
10-15mg/kgBB/kali
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Makanan Lunak
Makanan Biasa
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan Batuk, demam
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
15. RENCANA
berkaitan terapi dan tindakan
PULANG/ EDUKASI
yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

 : Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY FORM

Hepatitis A

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
2.LABORATORIUM Darah Rutin
SGOT, SGPT
Bilirubin Darah
- Bilirubin total
- Bilirubin direk
Bilirubin Urin
Seromarker (IgM anti HAV,
Igm anti Hbc, anti HCV,
IgM anti HEV)

HbsAg
3.RADIOLOGI/ USG hati
IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/ Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi:
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI
Antipiretik
9. TERAPI/
Paracetamol
MEDIKAMENTOSA
10-15mg/kgBB/kali
Roborantia
Curcuma
Cairan Infus KaEN 1B
10. DIET/ NUTRISI Diet hepar
11. TINDAKAN IVFD KaEN 1B
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan
pasien
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
 3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi
13. MOBILISASI 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Demam, kuning, nafsu
Keluhan
makan
Pemeriksaan Klinnis Tanda vital, BAK, BAB
Laboratorium
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
15. RENCANA
berkaitan terapi dan tindakan
PULANG/ EDUKASI
yang sudah
Dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(________________________) (________________________)

Pelaksana Verifikasi:

(__________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan