PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN BOLABASKET SELURUH INDONESIA

CILACAP
SEKRETARIAT : Komplek Dermaga III, PPSC RT 001/ RW 001, Kel. Tegalkamulyan, Kec. Cilacap
Selatan, Kab. Cilacap, Jawa Tengah. 53215. Email. perbasi_cilacap@yahoo.com. Telp. 087717418949

Cilacap, 19 September 2022

Nomor : 028/PERBASI_CLP/IX/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ijin / Dispensasi

Kepada YTH.
Bapak/Ibu Kepala Sekolah SMA/SMK/Universitas
Di Tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Undangan Ketua Umum KONI Kabupaten Cilacap
Nomor : 132/KONI-CLP/IX/2022 tanggal 16 September 2022 perihal Undangan
mengikuti Upacara Peringatan Hari Olahraga Nasional (HAORNAS) Ke-39 Tingkat
Kabupaten Cilacap Tahun 2022 dilanjutkan kegiatan Apel Atlet Persiapan Pra
PORPROV dan PORPROV Tahun 2022, yang akan diselenggarakan pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 20 September 2022
Tempat : GOR Wijayakusuma Cilacap, JlN. Rinjani Cilacap
Catatan : Mengikutsertakan Atlet (Daftar Terlampir)

Maka kami selaku Pengkab (Pengurus Kabupaten) PERBASI kabupaten Cilacap

memohon ijin untuk Para Atlet-Atlet kami untuk tidak mengikuti kegiatan belajar
mengajar disekolah maupun Universitas dikarenakan ikut serta dalam Kegiatan
tersebut diatas. Oleh karena itu kami dari Pengkab PERBASI Kabupaten Cilacap
mengharapkan Kerjasama yang baik, kiranya dapat memberikan ijin/dispensasi
selama pelaksanaan kegiatan tersebut, kepada atlet-atlet dalam data terlampir.

Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dan sampaikan, atas perhatiannya
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pengurus Kabupaten
Persatuan Bola Basket Seluruh Indonesia
Kabupaten Cilacap

RUDIANTO, BSBA NONA WARDANI, S.Akun

Ketua Umum Sekretaris Umum