SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMURI
Bin : MURODIH
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 07 Juli 1967
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Teratai putih Rt 003/009 Kel. Rengas Kec. Ciputat Timur
Kota Tangerang Selatan – Banten

Pihak Pertama (I) / Suami :

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka
dengan ini pada hari ____________________ saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan
IKRAR TALAK ( 1/2/3) terhadap Pihak Kedua (Isteri) :

Nama : DIARA CITA

Binti : TAYAT
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 25 Oktober 2000
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Parung Benying Rt.003/018 Kel Serua Kec. Ciputat
Kota Tangerang Selatan - Banten

Bahwa sejak hari tanggal Saudari (Pihak II) DIARA CITA Binti TAYAT
sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at ajaran Islam dan
pada hari ini persoalan yang berkaitan dengan isteri saya bukan menjadi tanggung jawab
saya lagi.
Dan bilamana Saudari DIARA CITA Binti TAYAT (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan
orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk
menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga
dengan sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani
secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan
petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Tanngerang Selatan, 2021

Yang Menerima Talak Yang Menyatakan Talak

DIARA CITA MAHMURI

Saksi – saksi :

1. ……………………...

2. ………………………