PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISRONO II
MLOKO RT 01 RW 01 DESA NGROMPAK
JATISRONO WONOGIRI TLP.0273 5316538 Kode Pos 57691
Email : puskesmasjatisrono21983@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarsono,AMK.SKM
NIP : 19670607 199103 1 017
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatisrono II

Menyatakan bahwa
Nama : Agus Sulistiyono,SKM
NIP : 19740601 199903 1 014
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I /IIId
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatisrono II

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluhan kesehatan

masyarakat ,pengembangan profesi, pendidikan dan pelatihan serta kegiatan
penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portopolio yang dilampirkan dalam
persyaratan uji kompetensi kenaikan jenjang jabatan Penyuluh kesehatan
Masyarakat Ahli Madya periode 1 tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonogiri,6 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II
 Sumarsono,AMK.SKM
Penata Tk.I
NIP.19670607 199103 1 017