DAFTAR ISIAN

CALON PENERIMA UPAKARTI KATEGORI JASA KEPELOPORAN

A. IDENTITAS CALON PENERIMA

1. Nama Calon : ............................
2. Pekerjaan/Jabatan : ............................
3. Nama Perusahaan : ............................
4. Alamat Perusahaan : ............................
............................
- Telp/HP : ............................
- Website : ............................
5. Tanggal Pendirian : ............................
6. Klasifikasi Usaha : ............................
7. Kontak Person
- Nama : ............................
- Pekerjaan/Jabatan : ............................
- Email : ............................
- Telp/HP : ............................
8. Wilayah Kerja : ............................
9. Tenaga Kerja : ............................

B. MOTIVASI KEPELOPORAN
.................................................................................................
.................................................................................................

C. KEGIATAN PEMBINAAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Melakukan kemitraan dengan IKM dalam bentuk sub
kontrak/vendor/pola dagang/pembinaan atau bentuk kemitraan lainnya
Nama Jumlah Bentuk
No. Tahun *Keterangan
Mitra IKM Kemitraan

Catatan:
*) Kontrak/PO/tanpa perjanjian.
2. Bantuan permodalan dan atau memberikan akses pemodalan
No. Penerima *Sumber Nilai Tahun **Keterangan

Catatan:
*) Perbankan/non perbankan/pribadi
**) Bersyarat/tanpa syarat.
3. Bantuan bahan baku dan peralatan
No. Penerima Lokasi Jenis Tahun Keterangan

4. Bantuan promosi
Bentuk Jumlah
No. Penerima Lokasi Tahun Keterangan
Promosi Peserta

5. Memberikan pelatihan, bimbingan dan pendampingan

Bentuk Jumlah Keterangan
No. Penerima Lokasi Tahun
Kegiatan Peserta

6. Penumbuhan wirausaha baru industri

Bentuk Keterangan
No. Penerima Lokasi Tahun
Kegiatan

7. Pengembangan jaringan usaha

Bentuk Keterangan
No. Penerima Lokasi Tahun
Kegiatan
D. TANTANGAN
Jelaskan tantangan Calon dalam pengembangan IKM
terkait masalah geografis, sumber daya industri, budaya
masyarakat, dan pembiayaan (disampaikan dalam lembar
terpisah).
E. HASIL PEMBINAAN
Tahun
No. Aspek
20... 20... 20... 20... 20...
1. Unit usaha
2. Tenaga kerja
3. Nilai penjualan
a. Dalam negeri
b. Luar negeri
4. Produk
a. Jumlah
5. Daerah pemasaran
a. Lokal
b. Dalam negeri
c. Luar negeri
Wirausaha Baru
6.
Industri
a. Jumlah

……, ………. 20.…

(Nama calon)