SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Suku :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sampai saat ini belum pernah menikah / kawin dengan siapa pun juga, atau dengan kata
lain masih tetap berstatus : JEJAKA / PERAWAN ;
2. Saya sanggup dan bersedia menikah / kawin dengan seorang laki-laki / perempuan sebagai
berikut;

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Suku :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :

3. Perkawinan ini dilaksanakan sesuai dengan kemauan dan kemampuan saya, tidak dalam
keadaan terpaksa atau dipaksakan oleh pihak lain dan telah disetujui oleh famili kedua belah
pihak;
4. Apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan keterangan palsu dalam pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut menurut hukum dan peraturan yang berlaku tanpa melibatkan
pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun
juga dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut menurut Undang-
Undang/Peraturan yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain termasuk yang ikut bertanda
tandan dibawah ini.

Bukittinggi, 20
Diketahui/disahkan oleh orang tua : Saya yang menyatakan :
Bapak : Ibu :

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

Diketahui dan dibenarkan oleh : Dibenarkan oleh :

Ketua RW …. Ketua RT ….

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

 SURAT PERNYATAAN JENIS KELAMIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. NIK :
d. Jenis Kelamin :
e. Warga Negara :
f. Agama :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar Berjenis Kelamin

……………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 20

Diketahui/disahkan oleh orang tua : Saya yang menyatakan :

Bapak Ibu

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

Diketahui oleh :

RT. ….. / RW. ….. Lurah

( ………………………. ) ( ………………………. )