Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari
JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA PELAKSANA PEKERJAAN

PT.ELCO PRIMA SEJAHTERA
PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN
LOKASI

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
√ SAFETY HELMET √ EAR PLUG/EAR MUFF √ RUBBER GLOVES √ FIRE EXTINGUISHER
FULL BODY
√ SAFETY SHOES √ RUBBER BOOT √ √ LOCK OUT/TAG OUT
HARNES
√ SAFETY GLASSES FACE SHIELD √ CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
√ COTTON GLOVES APRON √ RESPIRATOR/SCB √ WORK PERMITT REQUIRED
LEATHER GLOVES √ DUST / GAS MASK A
GOOGLES OTHER : Coverall

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSONAL
STATUS
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN) (POTENSI DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG JAWAB)
KETERSEDIAAN

TDK
ADA N/A
ADA
1. Survei, Persiapan, Mobilisasi Peralatan
dan Tenaga kerja

PT. ELCO PRIMA

S
sarung tangan) √
SEJAHTERA
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSONAL
STATUS
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN) (POTENSI DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG JAWAB)
KETERSEDIAAN

2. Cleaning Tank

tangan karet, Masker Respirator, Safety Glass,) dan

Standby APAR

CO)

Ruang Terbatas di tandai dengan Bunyi Alarm/Kode/Isyarat

pekerja di daerah Ruang Terbatas

T PT.ELCO PRIMA SEJAHTERA √

Loto

Sementara supaya tidak langsung ke tanah

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSONAL
STATUS
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN) (POTENSI DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG JAWAB)
KETERSEDIAAN

3. Surface Preparation (shell & Bottom)

menggunakan pasir kwarsa (Sandblasting)
coverall Khusus Sandblas, sarung tangan Catton, ear Plug,
Safety Glass,)

CO)

Ruang Terbatas di tandai dengan Bunyi Alarm/Kode/Isyarat

PT. ELCO PRIMA
T pekerja di daerah Ruang Terbatas √
SEJAHTERA

Loto

4. Rebuild, Paching Plate,Coating (Shell

Tangki)
tangan, Masker, Safety Glass)

air mengalir dan cuci kulit menggunakan sabun dengan

bersih

CO) PT. ELCO PRIMA

T √
SEJAHTERA
Ruang Terbatas di tandai dengan Bunyi Alarm/Kode/Isyarat

pekerja di daerah Ruang Terbatas

Loto
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSONAL
STATUS
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN) (POTENSI DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RESIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG JAWAB)
KETERSEDIAAN

5. Pengujian/Quality Control (Hydrostatic

Test, Holiday Test dan Dft)
tangan, Masker, Safety Glass)

PT. ELCO PRIMA

S √
SEJAHTERA

CO)

Ruang Terbatas di tandai dengan Bunyi Alarm/Kode/Isyarat

8. House Keeping dan Mobilisasi

PT. ELCO PRIMA

S sarung tangan) √
SEJAHTERA

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

(___________________) (__________________) (__________________)