REKAPITULASI DATA KADARZI

TINGKAT DESA / KELURAHAN

Desa / Kelurahan :
No. Nama KK Indikator Kadarzi Skor Kadarzi Ket
A B C D E 0 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

SUMENEP,………………………… SUMENEP,…………………………..
PELAKSANA PETUGAS
 DAFTAR NAMA KK
DENGAN INDIKATOR KADARZI
Dusun / Posyandu :
No. Nama KK Indikator Kadarzi Skor Kadarzi Ket
A B C D E 0 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Keterangan :
Jika keluarga telah melakukan perilaku KADARZI, Isilah kolom indikatorKadarzi dengan tanda "V" Pada kolom
A : Jika Balita dan ibu hamil yang ada dalam keluarga tersebut 3 kali atau lebih ditimbang pada 6 bulan terakhir ini
B : Jika keluarga biasa makan beraneka ragam
C : Jika keluarga biasa mengkonsumsi garam boryodium (berbentuk garam halus )
D : Jika Bayi mulai umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja
E : Jika keluarga memberikan suplementasi gizi dalam bentuk : Kapsul Vit. A, Tablet tambah darah, ataupun kapsul minyak beryodium