UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM DOUTORADO EM ENFERMAGEM REA

DE CONCENTRAO: FILOSOFIA SADE E SOCIEDADE

ROSANI RAMOS MACHADO

O TRABALHO NO CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO: INVISIBILIDADE E VALOR SOCIAL

FLORIANPOLIS 2009

ROSANI RAMOS MACHADO

O TRABALHO NO CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO: INVISIBILIDADE E VALOR SOCIAL

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a obteno do Ttulo de Doutora em Enfermagem. Orientadora: Dra. Francine Lima Gelbcke Linha de Pesquisa: Processo de Trabalho em Sade

FLORIANPOLIS 2009

Dedicatria

Dedico este trabalho:

Aos meus pais, Otvio e Jandira, que me educaram com muito amor. Ao meu marido, Devanir, pelo apoio irrestrito e por compreender minhas ausncias, mesmo na presena. Ao meu filho, Joo Vitor, e nora, Janana, por acompanharem esta trajetria com tanto orgulho e confiana no meu desempenho. minha neta Maria Eduarda, que, antes de me pedir qualquer coisa, pergunta se eu tenho que estudar ou se ela pode ficar comigo. minha neta Maria Vitria, por ter sido to privada de colo de v neste seu primeiro ano de vida.

Agradecimentos

A Nossa Senhora, a quem sempre recorri nos momentos difceis e agradeci pelas vitrias conseguidas. A toda minha famlia, pelo respeito e incentivo constante nesta minha caminhada. Agradecimento especial s amigas Eliani Costa e Rita Flr, que me emprestaram gravador, livros,trocaram ideias e deram opinies sempre. Aos colegas e amigos do Curso de Doutorado, de cada um, uma lembrana boa. Ao diretor Dr. Flvio R. L. Magajewski, por ter facilitado minha vida, flexibilizando horrios e me liberando licenas-prmio para que eu pudesse escrever minha tese. Aos colegas de trabalho, por terem compreendido minhas ausncias. s instituies hospitalares, por disponibilizarem o campo para pesquisa. Aos trabalhadores que participaram da pesquisa, por me permitirem adentrar um pouco no mundo do CME. orientadora Dra. Francine Lima Gelbcke, por sua tranquilidade, coerncia, competncia e confiana em mim. Claudia, sempre presente, disponvel e competente. Aos meus alunos da UNIVALI, por me compreenderem nesse processo de formao.

MACHADO, Rosani Ramos. O trabalho no Centro de Material e Esterilizao: invisibilidade e valor social. 2009. 176 p. Tese (Doutorado em Enfermagem). Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2009. Orientadora: Dra. Francine Lima Gelbcke Linha de Pesquisa: Processo de Trabalho em Sade

RESUMO Este estudo, realizado em dois hospitais pblicos estaduais de Santa Catarina, caracteriza-se como uma investigao do tipo exploratrio-descritiva, com uma abordagem qualitativa. A amostra foi composta de trabalhadores do Centro de Material e Esterilizao (CME) e tambm de profissionais de sade de outras unidades dos hospitais, assim como gerentes de enfermagem e diretores das instituies, totalizando 44 trabalhadores. A triangulao foi usada na coleta de dados, incluindo entrevista semiestruturada, observao e anlise documental. A pergunta de pesquisa foi: Que fatores tornam o trabalho no Centro de Material e Esterilizao invisvel e desvalorizado, tanto para os trabalhadores quanto para a instituio?. Alguns elementos tericos provenientes do materialismo histrico-dialtico formaram o referencial terico, de modo a pensar a organizao do trabalho no CME em uma prtica articulada totalidade social. A anlise dos dados revelou duas grandes categorias: a) Organizao do trabalho no CME; e b) Invisibilidade do trabalho no CME. Ficou evidenciado que a invisibilizao do trabalho no CME est ligada s relaes de poder e ao valor dado s atividades executadas pelos trabalhadores, existindo tarefas com maior ou menor status social, e que as tarefas de alta frequncia, desenvolvidas pelos excludos, portanto de menor valor social, so uma das causas desse trabalho ser to desvalorizado,ou seja, a estrutura determina o que deve estar na penumbra e o que deve ser iluminado. Percebe-se, ainda, que o trabalhador de enfermagem espera o reconhecimento externo de seu trabalho, ao mesmo tempo em que ele o desvaloriza por atos ou palavras, e no valoriza o seu trabalho internamente. Neste estudo, os entrevistados diziam que adoravam seu trabalho, dando nfase exagerada na fala, talvez querendo encobrir a desvalorizao do seu fazer ou ocultar do pesquisador, e at de si

mesmos, o que insuportvel na realidade: a no-aceitao de seu fazer e a ausncia de reconhecimento social. Outra causa est relacionada com a questo de gnero, que explica muito a desvalorizao desse trabalho, inclusive por ser parte do trabalho da enfermagem, portanto, um trabalho majoritariamente feminino e desvalorizado. Assim, compreender o processo de trabalho do CME, luz da teoria do processo de trabalho, respaldada pelo materialismo histrico, possibilitou ampliar o horizonte, no sentido de se buscar alternativas que vislumbrem a visibilidade e valorizao desse servio to importante na prtica diria das instituies de sade. Dessa forma, este estudo foi mais um passo dado em relao compreenso do contedo simblico do trabalho, confirmando a tese de que a dimenso sociohistrica da prtica cotidiana, expressa nas questes de gnero, no valor social do trabalho e nas relaes de poder, articulados entre si, torna o trabalho no CME invisvel e desvalorizado. Palavras-chave: Enfermagem; Servios de Sade; Proviso e Distribuio.

MACHADO, Rosani Ramos. Work in the materials and sterilization center: invisibility and social value. 2009. 176 f. PhD Dissertation in Nursing. Postgraduate Course in Nursing. Federal University of Santa Catarina, Florianpolis, 2009.

ABSTRACT This exploratory-descriptive study, carried out in two public state hospitals in Santa Catarina, Brazil, is characterized as an investigation in the area of human social interaction with a qualitative approach. The sample consisted of workers form CME and also by health professionals from other units of hospitals and nursing managers and directors of institutions totaling 44 workers. Triangulation was used in data collection, including the semi-structured interview, observation, and documental analysis. The research question was: which factors make work in the Materials and Sterilization Center invisible and undervalued, both for the workers involved and the institution itself? Some theoretical elements from historical-dialectic materialism formed the theoretical reference used, in such a fashion as to consider the organization of CME work in an articulated practice for social totality. Data analysis revealed two large categories: a) The organization of work in the CME and b) Invisibility in CME work. It became evident that the invisibility of CME work is connected to power relationships, having to do with the value assigned to the activities executed by its workers, high frequency tasks developed by outsiders, albeit with lesser social value, are one of the causes of the undervaluing of this work, or rather, the structure determines what should be in the shadows and what should be illuminated. Still the nursing worker hopes for external recognition for his/her work, at the same time in which he/she undervalues it through acts or words, without valuing their work internally. In this study, those interviewed said they love their work, exaggeratingly emphasizing their speech, perhaps desiring to cloak the undervaluing of their actions or hiding such considerations from the researcher, as well as from themselves, which is unbearable in reality: not accepting what one does and the absence of social recognition. Another cause is related to the question of gender, as the majority of these professionals are women, which explains much of the undervaluing of this work, even though it is part of nursing work. Thus, a better comprehension of the CME work process according to the theory of work processes and supported with historical materialism has made it possible to amplify this horizon in the

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sense of seeking alternatives which offer a glimpse into the visibility and value of the work of this all-important service in daily practices for health care institutions. As such, this study was one more step in the direction of better comprehension of the symbolic content of work, confirming the view that the socio-historical practice everyday expressed in gender issues, social value of work and power relations, interconnected, makes working on CME invisible and devalued. Keywords: nursing; health services; supply & distribution

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MACHADO, Rosani Ramos. El trabajo en el Centro de Materiales y Esterilizacin: invisibilidad y valor social. 2009. 176p. Tesis (Doctorado en Enfermera). Programa de Posgrado en Enfermera, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2009. Orientadora: Dra. Francine Lima Gelbcke Lnea de investigacin: Proceso de Trabajo en Salud.

RESUMEN El presente estudio, realizado en dos hospitales pblicos estatales de Santa Catarina, se caracteriza por ser una investigacin del rea humana y social, del tipo exploratorio descriptivo, con enfoque cualitativo. La muestra se conform con los trabajadores del Centro de Materiales y Esterilizacin (CME), los profesionales de la salud de otras unidades de los hospitales, los gerentes de enfermera y los directores de las instituciones, para un total de 44 trabajadores. Para la recoleccin de los datos se emple la triangulacin, incluyendo la entrevista semiestructurada, la observacin y el anlisis documental. La pregunta de investigacin fue la siguiente: qu factores hacen con que el trabajo en el Centro de Materiales y Esterilizacin sea invisible y desvalorizado para los trabajadores del servicio como para la propia institucin? Algunos elementos tericos del materialismo histrico-dialctico formaron el marco terico, a fin de pensar la organizacin del trabajo en el CME como una prctica vinculada a la totalidad social. El anlisis de los datos revel dos grandes categoras: a) La organizacin del trabajo en el CME, y b) La invisibilidad y el valor social del trabajo en el CME. Se hizo evidente que la invisibilidad del trabajo en el CME est vinculada a relaciones de poder, teniendo que ver con el valor dado a las actividades realizadas por los trabajadores, existiendo tareas con mayor o menor estatus social, y que las tareas de alta frecuencia, desarrolladas por los outsiders, por lo tanto de menos valor social, son una de las causas de que este trabajo sea tan desvalorizado, o sea, la estructura determina lo que debe estar en la penumbra y lo que debe ser iluminado. Los trabajadores de enfermera esperan el reconocimiento externo de su trabajo, sin embargo, lo desvalorizan con actos o palabras, sin valorar su trabajo internamente. En este estudio, los entrevistados dijeron que adoraban su trabajo, dando un exagerado nfasis a su habla, tal vez queriendo ocultar la desvalorizacin de su labor u ocultarla del investigador y hasta de s mismos, pues lo que es insoportable en la

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realidad es la no aceptacin de su trabajo y la ausencia de reconocimiento social. Otra causa est relacionada con la cuestin de gnero, lo que explica mucho de la desvalorizacin de esta labor, por ser parte del trabajo de la enfermera, y por lo tanto, un trabajo mayoritariamente femenino y desvalorizado. As, la comprensin del proceso de trabajo del CME a la luz de la teora del proceso de trabajo y apoyado por el materialismo histrico ha permitido ampliar este horizonte, con el fin de buscar alternativas para percibir la visibilidad y valorizacin del trabajo de este servicio tan importante para la prctica diaria de las instituciones de salud. En ese sentido, el presente estudio fue un paso ms hacia la comprensin del contenido simblico del trabajo, que confirma la tesis de que la dimensin socio-histrica de la prctica cotidiana expresada en las cuestiones de gnero, el valor social del trabajo y las relaciones de poder, interconectadas entre s, hace que el trabajo en el CME sea invisible y desvalorizado. Palabras Clave: distribucin. Enfermera; Servicios de salud; Provisin y

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LISTA DE FIGURAS

Figura 01: Representao grfica das categorias emergidas dos discursos dos trabalhadores................................................................... 76 Figura 02: Fluxograma do material no CME. ...................................... 88

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LISTA DE QUADROS

Quadro 01: Quantitativo de entrevistados por instituio e tempo de trabalho em CME.................................................................................. 75 Quadro 02: Temas/assuntos/cdigos geradores das categorias deste estudo. ................................................................................................... 77

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SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ......................................................................... 13 LISTA DE QUADROS ....................................................................... 14 1 A QUESTO TEMTICA ............................................................. 18 2 OBJETIVO ....................................................................................... 30 3 REFERENCIAL TERICO ........................................................... 31 3.1 O TRABALHO E SUAS TRANSFORMAES ........................... 31 3.2 O PROCESSO DE TRABALHO NO SETOR DE SERVIOS ...... 38 3.2.1 As contribuies de Karl Marx ................................................. 39 3.2.2 As contribuies de Harry Braverman..................................... 41 3.2.3 As contribuies de Claus Offe ................................................. 43 3.3 O PROCESSO DE TRABALHO NOS SERVIOS DE SADE E DE ENFERMAGEM............................................................................. 49 3.3.1 Processo de trabalho no Centro de Material e Esterilizao (CME)................................................................................................... 53 4 O MTODO ..................................................................................... 59 4.1 OPTANDO POR UM MTODO .................................................... 59 4.1.1 O estudo documental.................................................................. 65 4.1.2 A observao............................................................................... 65 4.1.3 A entrevista semiestruturada .................................................... 68 4.2 O LUGAR DA INVESTIGAO................................................... 69 4.2.1 Caractersticas das instituies pesquisadas ............................ 70 4.2.2 Aspectos das instituies pesquisadas....................................... 72 4.3 OS ATORES ENVOLVIDOS ......................................................... 74 4.4 A ANLISE DOS DADOS ............................................................ 75 4.5 ASPECTOS TICOS ...................................................................... 77 5 CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO: PAPEL E RELAO INSTITUCIONAL.......................................................... 78 5.1 ASPECTOS DA ORGANIZAO DO TRABALHO................... 78 5.2 ASPECTOS DAS RELAES PESSOAIS ................................... 93 6 A INVISIBILIDADE DO TRABALHO DO CME...................... 101 6.1 O PROCESSO DE TRABALHO NO CME ................................. 101 6.2 INVISIBILIDADE E VALOR SOCIAL DO TRABALHO NO CME .................................................................................................... 114

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7 CONSIDERAES FINAIS ........................................................ 144 REFERNCIAS................................................................................ 148 APNDICES ..................................................................................... 165 ANEXOS............................................................................................ 175

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A Coisa A gente pensa uma coisa, acaba escrevendo outra e o leitor entende uma terceira coisa e, enquanto se passa tudo isso, a coisa propriamente dita comea a desconfiar que no foi

propriamente dita. Mario Quintana

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1 A QUESTO TEMTICA

O acesso ao conhecimento, juntamente com outras aes, como a capacitao dos tcnicos das vigilncias sanitria e epidemiolgica, promovidas pelo Ministrio da Sade, de forma sistemtica, a utilizao de artigos descartveis e a existncia de eventos especficos para a discusso de infeces hospitalares, associados percepo da populao de que a infeco hospitalar um problema grave, propiciaram visibilidade s infeces hospitalares nas ltimas dcadas. Alm disso, h tambm aspectos relacionados ao receio dos profissionais e das instituies por processos judiciais, bem como a necessidade de atendimento de critrios que possibilitem a acreditao dos hospitais. Todos esses fatores influenciaram na organizao do trabalho do Centro de Material e Esterilizao (CME 1 ) e na necessidade de capacitao dos trabalhadores desse setor. Para Bartolomei (2003), trs aspectos valorizaram o CME nos ltimos 20 anos: a) uma nova modalidade de infeco hospitalar; b) os riscos ocupacionais com o surgimento da AIDS e o aumento das hepatites C e D; e c) uma revoluo tecnolgica dos instrumentos de interveno nos procedimentos invasivos. Silva (1998, p. 175) destaca que:
com a realizao de procedimentos cada vez mais delicados e sofisticados, o processamento dos materiais se torna uma atividade complexa, diferente das executadas no passado, que embora fossem artesanais, uma vez aprendidas no ofereciam maiores dificuldades. Atualmente, tm surgido novos materiais, de natureza e "design" os mais variados, assim como novos equipamentos, cujo funcionamento um mistrio a ser revelado, exigindo do trabalhador melhor qualificao, atualizaes frequentes, aliados ao interesse e motivao para o aprendizado constante.

Considerando-se a grande variedade de materiais e equipamentos a serem processados, preconiza-se que os processos de esterilizao de materiais em hospitais sejam realizados de forma centralizada, para facilitar o controle e monitorizao do processo e racionalizar os custos

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Alguns autores utilizam a sigla CM Centro de Material, ou CE Centro de Esterilizao, porm no estudo utilizarei CME Centro de Material e Esterilizao.
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com equipamentos, produtos e pessoal. Os processos para limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais foram acompanhando a evoluo das aes em sade. Com o aumento da complexidade que envolvia os atos cirrgicos, apareceu a necessidade de se criar mecanismos que evitassem a morte dos usurios por infeco, sendo um deles a centralizao de um espao nas unidades de sade, mais comumente denominado de Centro(al) de Material e Esterilizao (CME), que pode estar localizado dentro do Centro Cirrgico ou como um servio fora desta unidade. O CME possui saberes e prticas especficos no seu processo de trabalho e tem a funo de fornecer os materiais esterilizados ou desinfetados para uso nos estabelecimentos de sade, apoiando tecnicamente os demais setores. uma unidade vital, pois est envolvida com a atividade de todos os outros profissionais que prestam assistncia ao usurio em procedimentos crticos e semicrticos e mesmo em procedimentos bsicos, podendo influenciar no processo sadedoena positiva ou negativamente, devido qualidade do servio prestado. (TAUBE; ZAGONEL; MIER, 2005). Mesmo sendo uma unidade com caractersticas especiais, em minha formao pouca nfase foi dada a esse conhecimento especfico, sendo um local em que os acadmicos ficavam empacotando materiais, sem refletir sobre o fazer e sendo mo-de-obra barata e desqualificada. Esse fato tambm destacado por Bartolomei (2003, p. 19), quando relata que
a formao e o preparo para a realizao dessas [...] prticas ocorrem antes no prprio mbito do trabalho do que na academia. Poucos so os rgos formadores em enfermagem que enfatizam um ensino especfico em CM e em outros novos processos de trabalho [...].

Um aspecto que chama a ateno a forma de insero dos trabalhadores nos CMEs, uma vez que h evidncias de que aprenderam o seu fazer com colegas de trabalho, os quais j haviam aprendido com outros. Em minha experincia como enfermeira, percebi que nesses locais so alocados, principalmente, trabalhadores que no se adaptaram assistncia direta ao usurio por problemas de relacionamento interpessoal, assiduidade ou deficincia de conhecimento; trabalhadores em readaptao de funo, que no suportavam mais permanecer de p

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por longas horas, por exemplo; ou atendentes de enfermagem que s 2 esto autorizados a executar as atividades elementares de enfermagem. Essa impresso corroborada por Laus (1998) e por Bartolomei (2003, p. 14), quando afirma que
apesar da demanda dos enfermeiros pela melhoria de sua qualidade de operacionalizao, o CM no era valorizado pelas direes dos hospitais, operando em locais inadequados e com recursos insuficientes ou antiquados. No mesmo caminho, o trabalho da enfermagem nesse local no era valorizado no conjunto da prtica social da enfermagem, sendo permeado por um sentido desqualificatrio e pejorativo e para l encaminhados muitos profissionais da enfermagem que apresentavam problemas de relacionamento nas unidades de assistncia direta ao paciente [...].

A presena de trabalhador sem formao especfica para a enfermagem nos CMEs tambm foi identificada por Tipple et al. (2005), que, em estudo realizado em um hospital, mostraram a presena de vrios trabalhadores nessa situao. Em relao procedncia desses trabalhadores, identificaram que atuavam nos servios de higienizao e limpeza hospitalar, servios de portaria, em lavanderia hospitalar e em servios domsticos, antes de serem alocados no CME. Esse um fato importante, levando-se em conta o risco ocupacional a que esse trabalhador est potencialmente submetido, alm do comprometimento da assistncia dada ao reprocessamento de artigos hospitalares. Com a Regulamentao da Lei do Exerccio Profissional (LEP) Lei 7.498/1986, pelo Decreto-Lei n. 94.406/1987, que dispe sobre o exerccio profissional da enfermagem e d outras providncias, ficaram mais bem delimitadas as atribuies dos auxiliares e tcnicos de enfermagem. Entre as atribuies deles esto desinfeco, esterilizao,

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A Resoluo COFEN 186/95 dispe sobre a definio e especificao das atividades elementares de enfermagem executadas pelo pessoal sem formao especfica regulada em lei. Art. 1: So consideradas atividades elementares de Enfermagem aquelas atividades que compreendem aes de fcil execuo e entendimento, baseadas em saberes simples, sem requererem conhecimento cientfico, adquiridas por meio de treinamento e/ou prtica; requerem destreza manual, se restringem a situaes de rotina e de repetio, no envolvem cuidados diretos ao paciente, no colocam em risco a comunidade, o ambiente e/ou sade do executante, mas contribuem para que a assistncia de Enfermagem seja mais eficiente.

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limpeza de equipamentos e das dependncias das unidades, portanto esses so profissionais com perfil adequado para desenvolver as atividades em um CME, pois, entre outras, possuem noes de microbiologia. (MOURA, 2006). Entretanto, os atendentes de enfermagem, que so trabalhadores sem formao especfica para executar tarefas/atividades 3 de enfermagem, com a publicao da LEP, em 1986, foram autorizados a exercer atividades elementares de enfermagem somente at 1996. Devido s circunstncias (falta de escolaridade dos atendentes, pouca capacidade do aparelho formador, falta de vontade dos prprios atendentes para se profissionalizar, entre outras), foi publicada a Lei 8.967, de 28 de dezembro de 1994, que alterou a redao do pargrafo nico do artigo 23 da Lei 7.498/86, assegurando aos atendentes de enfermagem, admitidos antes da vigncia da Lei 8.967, o exerccio das atividades elementares da enfermagem. Nesse processo, muitos desses ocupacionais foram alocados nos CME. Nesse contexto, os trabalhadores lotados em CME possuem pouca capacitao, principalmente quando comparados a outras reas da enfermagem, sendo que, quando fazem capacitao, esta no est vinculada sua rea de atuao. Essas impresses tambm so descritas por Moura (1996). Meu interesse em estudar o CME se deu em virtude de ser docente e ter realizado algumas visitas aos CMEs de hospitais pblicos, quando abordava microbiologia e conceitos como material sujo, limpo, desinfetado, estril, mtodos de esterilizao, entre outros. Nessas oportunidades, observava todo o contexto de um CME, como estrutura fsica, adequaes legislao, atitudes dos trabalhadores e o processo de trabalho, bem como em que condies estavam desenvolvendo o seu fazer. Todo o cenrio observado me deixou bastante inquieta, uma vez que atuo, tambm, em uma Diretoria da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina (SES/SC) que responsvel pela poltica de capacitao para o Sistema nico de Sade (SUS) e que possui uma 4 Escola Tcnica do SUS , alm de uma Escola de Sade Pblica voltada para cursos lato sensu. Mesmo no tendo uma atuao direta na assistncia de enfermagem, j h algum tempo, a aproximao com essa realidade,

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Tarefa aqui entendida como o que deve ser feito, sem levar em conta a atividade do trabalhador, e atividade, o que efetivamente realizado. (DEJOURS, 1992). No Brasil, existem 37 Escolas Tcnicas do SUS, tendo como referncia a Escola Politcnica Joaquim Venncio/FIOCRUZ e seguindo as diretrizes do Ministrio da Sade para a formao no SUS. Essas escolas so vinculadas s Secretarias de Sade, tanto no mbito estadual como municipal.
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agora como docente de graduao em enfermagem, ajudou-me a visualizar que essa situao ainda est bastante fragilizada e necessitando de um estudo que possa identificar o que determina as condies vigentes nesse cenrio. Assim sendo, encontrei pertinncia num estudo que auxiliasse na compreenso do processo de trabalho no 5 CME e no saber-fazer-de prudncia desses trabalhadores. Em virtude dessa inquietao em relao ao cenrio que percebia em meus estgios e visando desvendar esse contexto, busquei conhecer melhor a situao dos trabalhadores dos CMEs de hospitais pblicos estaduais, uma vez que seriam dados que tambm me auxiliariam no trabalho que desenvolvo na SES e me propiciariam uma primeira viso do perfil da fora de trabalho em CMEs em hospitais pblicos estaduais. Para tanto, acessei o Sistema Integrado de Recursos Humanos do Centro de Informtica e Automao de Santa Catarina (SIRH/CIASC), uma vez que num primeiro momento poderia me indicar caminhos na compreenso dessa realidade posta. Para tal acesso, solicitei permisso ao diretor do rgo competente, haja vista que os dados no esto acessveis ao pblico de uma maneira geral. Num estudo documental (relatrios extrados do SIRH), observei que os trabalhadores da sade lotados nos Centros de Material e Esterilizao dessas unidades hospitalares no possuem uma capacitao continuada para atuar nessa rea. Analisei, ainda, o Relatrio Consulta Eventos do Servidor, do SIRH, de sete unidades hospitalares estaduais que realizam processamento de artigos hospitalares em todas as suas fases. Tambm, solicitei s gerentes de enfermagem das unidades hospitalares que me encaminhassem as escalas de servio das respectivas unidades de CME, com os respectivos nmeros de matrcula dos servidores e tempo de atuao nas unidades, tendo em vista que o SIRH fornece somente o tempo do servidor como estatutrio. Analisei dados de sete unidades hospitalares, uma vez que trs unidades no me enviaram as escalas de servio, duas utilizam CME de unidades prximas ou anexas, alm de outras duas que no fazem todo o processamento de artigos. A partir desses dados, detectei que esses trabalhadores atuam entre cinco meses e 30 anos em CME e no possuem qualquer curso especfico para essa rea registrado no relatrio do SIRH, tais como:

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5 Saber-fazer-de-prudncia so procedimentos inventados, desenvolvidos e compartilhados pelos trabalhadores, saberes que no so ensinados em treinamento ou atravs de superviso. (CRU, 1987).

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processamento de artigos e superfcies em hospital, mtodos para limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais, fluxo de materiais, entre outros. Tambm encontrei um percentual de 11,5% de trabalhadores que no possuem qualquer curso registrado no sistema. Observei, ainda, que quanto maior o tempo de trabalho do servidor na instituio, h menos cursos registrados em seu cadastro. Esse um fato considervel, pois, alm desses trabalhadores no estarem sendo atualizados para o seu fazer na instituio da qual fazem parte, deixam de conseguir as promoes por titulao, as quais teriam acesso via capacitao, por direito garantido em seu Plano de Cargos e Vencimento. Percebe-se, portanto, essa situao como uma certa fragilidade na execuo da Poltica de Educao Permanente desse rgo pblico. Entretanto, esse parece no ser um fato isolado, pois Souza e Ceribelli (2004, p. 767) apresentaram como resultado de uma pesquisa, que teve como objetivo caracterizar a prtica da educao continuada oferecida aos funcionrios de enfermagem nos CMEs de hospitais da microrregio de So Jos dos Campos, SP, que 64,5% dos funcionrios no foram motivados a participar de educao continuada. No caso dos CMEs da Superintendncia dos Hospitais Pblicos Estaduais, parece que a instituio no inclui espaos de discusso que propiciem a capacitao de seus servidores, fato este que tambm necessita de investigao. Outro aspecto observado, alm da predominncia de mulheres nessas unidades hospitalares , foi a presena de trabalhadores idosos nos CMEs. Justamente os idosos, que so os mais susceptveis em seus sistemas imunolgicos, expostos a um ambiente to propcio a infeces, pois essa unidade possui alta carga de micro-organismos, temperatura ambiente elevada e produtos altamente txicos. Aliado a esses fatores, os trabalhadores desse servio tm que preparar caixas de instrumentais, carregar materiais de uma rea outra do CME, quando no tm que recolher esses instrumentais, percorrendo as demais unidades do hospital, vrias vezes ao dia, o que tambm gera um grande desgaste fsico. Observei, tambm, que grande parte desses trabalhadores atua h muito tempo no servio pblico, portanto, prximo aposentadoria, fator este que poder influenciar no desenvolvimento das aes devido faixa etria dos trabalhadores, pois todo esse trabalho ocasiona problemas de postura e fadiga, principalmente nas mulheres, podendo ser um fator de absentesmo. A propsito desta questo, a Resoluo 293/2004/COFEN, que fixa e estabelece parmetros para o

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Dimensionamento do Quadro de Profissionais de Enfermagem nas Unidades Assistenciais das Instituies de Sade e Assemelhadas, em seu artigo nono, clara, quando diz que o quadro de profissionais de enfermagem da unidade de internao composto por 60% ou mais de pessoas com idade superior a 50 anos deve ser acrescido de 10% ao ndice de segurana tcnica, o que pressupe, pelo mesmo princpio, cobrir a situao idntica quando em CME. Koerich e Machado (2002) realizaram um estudo para analisar a realidade dos locais e procedimentos relacionados ao processo de esterilizao de materiais nos Centros de Sade vinculados Secretaria Municipal de Sade de um municpio de Santa Catarina. Entre as consideraes destacaram: inadequao de um processo de educao permanente, associada utilizao de processos e mtodos embasados em conhecimentos fragmentados; ausncia de uma rotina para o processamento de artigos; relao entre tica da responsabilidade, competncia tcnica e corpo de conhecimento adequados formao. Achados dessa natureza no parecem distantes, num primeiro olhar genrico, das unidades de CME em pauta neste trabalho, como lcus do estudo proposto. Identifica-se nas escalas de servio que existe um percentual, mesmo que pequeno, de trabalhadores sem formao especfica, com possveis antecedentes como agentes de servios gerais, artfices e atendentes. Entretanto, na SES no incomum que alguns trabalhadores possuam a formao de auxiliar de enfermagem e/ou tcnico de enfermagem e no tenham mudado de cargo, devido ao acesso ser por concurso pblico, por isso possvel que boa parte desses trabalhadores j possua formao em enfermagem. Minhas inquietaes foram aumentando medida que percebia, mesmo que de forma preliminar, o que estava se mostrando em relao dinmica de um CME, nos hospitais pblicos estaduais. O fenmeno que se mostrava era de um setor que no tinha, perante os administradores e at mesmo aos trabalhadores, a importncia e a visibilidade que deveria ter, haja vista que nesse campo h um significativo aprimoramento tecnolgico e cientfico. Alm disso, uma rea que influi diretamente na qualidade da assistncia prestada, considerando-se que estamos diante de um modelo mdico curativista e intervencionista, portanto, expondo os usurios a grandes riscos de contrair infeces hospitalares e os trabalhadores de ficarem expostos a riscos ocupacionais graves. Mesmo assim, at a coordenao dessa unidade por enfermeira questionada, como nos mostra Bartolomei

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(2003, p. 18):
o questionamento da coordenao desse trabalho pelo enfermeiro frequente pelo fato dele lidar com material e no diretamente com o paciente, como valorizam algumas correntes de pensamento da enfermagem sobre a prtica do processo de cuidar atual.

Ainda, no cotidiano, parece que essa unidade no percebida pelos administradores, pelos trabalhadores da instituio e, at mesmo, pelos trabalhadores que l atuam, como um local de status e de importncia vital no processo de trabalho da instituio. Bartolomei e Lacerda (2006), quando investigaram as enfermeiras do Centro de Material e Esterilizao e a percepo do seu papel social, identificaram que estas reconhecem e valorizam positivamente seu trabalho, porm expressam sua percepo acerca do valor negativo dado a esse trabalho por outrem, preocupando-se com a representao social desse trabalho e, consequentemente, com seu papel social. Mesmo assim, no mesmo estudo, as autoras destacam que as enfermeiras, ao expressarem uma percepo do valor negativo do trabalho no CME, concomitantemente, reagem a essa percepo, valorizando positiva e enfaticamente seu prprio papel. Todavia, no fica claro se antes utilizam essa valorizao como um esforo a uma percepo de no valor externo ou se realmente valorizam por ele mesmo, ou seja, as autoras no conseguiram identificar se as enfermeiras realmente valorizam seu trabalho pelo seu valor prprio ou se reafirmam essa valorizao em pblico devido heterovalorao negativa que lhe atribuda. (BARTOLOMEI; LACERDA, 2006, p. 262). Uma das possibilidades para esse no reconhecimento do trabalho em CME pode ser a complexa relao existente entre as aes ou dimenses de enfermagem de cuidar, gerenciar e educar. (LEOPARDI; GELBCKE; RAMOS, 2001, p. 37). Neste estudo, considero o cuidado como objeto epistemolgico da enfermagem, o trabalho que a identifica e que realizado com base nas necessidades de sade do sujeito a ser atendido, isto , uma ao humana sobre um objeto de trabalho humano. (LEOPARDI; GELBCKE; RAMOS, 2001, p. 47). Contudo, esse cenrio pode se modificar com o aparecimento de novos modos de produo da assistncia sade, que demandam outros processos de trabalho, que no esto relacionados com o processo de

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cuidado ao usurio, e que a enfermeira pode coordenar. Nesse contexto, a enfermeira atua na dimenso gerenciar, tendo como finalidade de seu trabalho a organizao do espao teraputico e como objeto a organizao em si, contribuindo para a assistncia multiprofissional do cuidado teraputico. ((LEOPARDI; GELBCKE; RAMOS, 2001, p. 39). Esse acesso a novos processos de trabalho pode propiciar um aumento nas reas de atuao para a enfermagem, tais como: controle de infeco hospitalar, controle de qualidade hospitalar, captao de rgos e at mesmo a higienizao hospitalar. (BARTOLOMEI, 2003). Considero, tambm, que as enfermeiras ainda no perceberam que esse setor, tradicionalmente gerenciado pela enfermagem, pode estar sendo visto como um campo potencial de trabalho para outros profissionais da sade, como bilogos, farmacuticos, biomdicos, entre outros, que buscam expandir suas reas de atuao. As enfermeiras, que j perderam algumas atividades antes executadas por elas, como fisioterapias respiratrias, preparo de nutrio parenteral e enteral, entre outras, podem se dar conta tardiamente de que o CME um excelente campo de trabalho para a enfermagem. Alis, Bartolomei (2003, p. 134) afirma que
mesmo sendo prtica especfica e tradicional do enfermeiro, ela se d como instrumento no apenas do cuidado pelo enfermeiro, mas tambm pelo de outros profissionais, principalmente o mdico. Desse modo, o trabalho do enfermeiro em CM no se reveste de um carter identificador da enfermagem, no sentido da prtica especfica da enfermagem, que a caracteriza. Em outras palavras, o trabalho em CM est tradicionalmente identificado como uma prtica especfica do enfermeiro, mas no identifica o cuidar especfico pelo enfermeiro.

Cabe destacar, tambm, que a enfermeira, mesmo sem se dar conta, atende s exigncias do modo de produo capitalista, afastandose de suas reais atribuies e atuando como fiscalizadora e elaboradora de plantas fsicas de hospitais, fiscalizando lavanderias e at copas, fazendo estatsticas diversas e deixando o pessoal de nvel mdio fazer e gerenciar o cuidado, o que pode ser um ato que propicie a invisibilidade da enfermagem de um modo geral e do CME de um modo particular. (TAUBE, 2006).

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Associados aos fatores que me levam a afirmar que h uma invisibilidade do trabalho no CME, tambm os estudos nessa rea apontam na mesma direo, indicando uma lacuna nessa rea do conhecimento. O levantamento bibliogrfico que fundamenta esta reviso de literatura foi realizado nas bases de dados LILACS, MEDLINE, SCIELO, COCHRAINE, portal de teses da CAPES, catlogo de publicaes da ABEn, perodo 1979-2004, portal Google, alm de pesquisas de forma no to sistemtica em livros e peridicos online . Os estudos que encontrei identificam como acontece a educao permanente (SOUZA, 2001; SOUZA; CERIBELLI, 2004); caracterizam o processo de insero de trabalhadores sem formao em CME (TIPPLE et al., 2005); repensam a formao do gerente do processo de trabalho do Centro Cirrgico (CC) e do CME (TRAMONTINI et al., 2002); relacionam a satisfao no trabalho com o perfil dos trabalhadores de CME (SOBECC, 2001); identificam a satisfao dos usurios e funcionrios de CME (IMAI, 2003); apontam a valorizao da equipe do CME (MOSSON, 1999); abordam o processo de trabalho da enfermeira no CME e seu lugar no processo de cuidar pela enfermagem (BARTOLOMEI, 2003); e avaliam a qualidade nos CMEs. (ROMAN, 2005). Outros abordam os aspectos ergonmicos e posturais em CME com o objetivo de desenvolver uma crtica a respeito dos efeitos do local de trabalho sobre a sade dos trabalhadores (ALEXANDRE, 1992); analisam o estresse ocupacional de enfermeiras de CME caracterizando as atividades que desenvolvem e que consideram geradoras de estresse (SILVA, 1992); como tambm analisam os acidentes de trabalho em CME (SILVA, 1996, 1999; RIBEIRO, 2004); e fazem abordagem ergonmica do trabalho em CME. (BRONZATTI, 2002). Encontrei, ainda, estudos que relacionam o processo de trabalho da enfermeira no CME com seu lugar no processo de cuidar pela enfermagem, alm de alguns aspectos da organizao do trabalho no CME (MANDELBAUM, 1980; DELGADO, 2000; CRUZ, 2003; BARTOLOMEI, 2003; SILVA, 1998), e outros que refletem sobre a gesto no CME. (TONELLI; LACERDA, 2005). Alguns ainda relacionam o centro cirrgico com o centro de material (CANELLAS et al., 1988; TAHIRA; BERGO, 1988); analisam o advento de novas tecnologias em CC e CME (CRUZ, 1995); abordam a percepo dos trabalhadores em relao centralizao dos materiais para esterilizao (BARROS, 1997); ou analisam condies de trabalho, parmetros de produtividade e informatizao. (SILVA, 2001;

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SANCINETTI, 2002; BRONZATTI, 2002). Um trabalho mostrou as atividades das enfermeiras de seis CMEs e suas expectativas em relao ao ensino da enfermagem nessa rea (SALZANO, 1985), alm de outro que aborda um marco conceitual no trabalho da enfermagem no CME. (TAUBE; ZAGONEL; MEIER, 2005). Vrios discorrem sobre tcnicas de processamento de materiais e validaes de processos, estes representando a maioria da bibliografia encontrada quando se busca o tema CME. Schmidt e Dantas (2006), em estudo que analisou, sob a tica da satisfao, a qualidade de vida no trabalho de profissionais de enfermagem, atuantes em unidades do bloco cirrgico, identificaram que os profissionais de enfermagem reconhecem a importncia de sua profisso, porm ainda precisam provar que seu papel essencial e que merece respeito das demais profisses. West e Lisboa (2001) avaliaram a satisfao de funcionrios no trabalho, exclusivamente em CME, encontrando um percentual de 57% de insatisfeitos com sua rotina profissional em razo de cobrana excessiva de tarefas, mas que conferem importncia mxima a essa rotina profissional. Percebe-se, contudo, que de uma forma geral so poucos, ainda, os estudos acerca do CME, principalmente relacionados ao processo de trabalho nesse servio, evidenciando que h uma lacuna na produo de tal conhecimento, especialmente a partir da tica dos prprios trabalhadores. Alm dessa lacuna, muitas so as questes que se agregam ao aprofundamento deste estudo, destacando: Esses trabalhadores consideram seu fazer um ato do processo de cuidar? Ser que a dimenso gerenciar menos valorizada em relao dimenso cuidar? Quais os fatores no trabalho do CME que interferem na visibilidade dele? O que faz com que o trabalho no CME seja invisvel, tanto para o trabalhador desse servio quanto para a instituio? Ser que essa invisibilidade tem relao com o trabalho no CME, que um local onde se lida com o expurgo, com a sujeira (sangue, secrees, dejetos, entre outros), ou ela existe em virtude da dimenso sociohistrica da prtica cotidiana em CME? Ser que essa invisibilidade do CME tem alguma relao com o modo de insero desses trabalhadores no CME e sua pouca capacitao formal para o trabalho?. Com base em questionamentos como esses, a centralidade deste estudo se situa em compreender porque o trabalho no CME invisvel para o trabalhador desse servio e para a instituio, identificando quais

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aspectos da organizao do trabalho esto relacionados com essa invisibilidade. Nesse contexto, assumo como tese que a dimenso sociohistrica da prtica cotidiana, expressa nas questes de gnero, no valor social do trabalho e nas relaes de poder, articulados entre si, torna o trabalho no CME invisvel e desvalorizado. Esta tese apresentada como resposta seguinte questo de pesquisa: Que fatores tornam o trabalho no Centro de Material e Esterilizao invisvel e desvalorizado, tanto para os trabalhadores quanto para a instituio?.

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2 OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo analisar o processo de trabalho no CME e sua relao com o trabalho assistencial hospitalar em dois hospitais da esfera estadual, localizados na Grande Florianpolis (SC), identificando que aspectos do processo de trabalho do CME favorecem a invisibilidade e desvalorizao desse trabalho, a partir da percepo dos trabalhadores do CME e da instituio. Propiciar a reflexo sobre o que est sendo feito ou deixou de ser feito pela enfermagem em Centro de Material e Esterilizao vai desvendar um pouco mais o processo de trabalho em sade, de uma forma geral, pois o processo de trabalho em CME interdependente e est contido no processo de trabalho em sade, sendo uma forma particular e complementar deste. Considerei que a compreenso do processo de trabalho do CME poderia implicar a melhoria da qualidade de cuidado prestado ao usurio, uma vez que esse processo tem uma interface significativa com o controle da infeco hospitalar e as demais unidades consumidoras do setor. (TAUBE, 2006). Kirchhof (2003, p. 12) salienta que a teoria sobre o processo de trabalho fundamental a qualquer profissional que deseje fazer da sua atuao prtica uma ao consequente, pertinente s necessidades das pessoas para as quais seu trabalho est voltado. Com esse olhar, este estudo propiciou reflexes e discusses que podem contribuir para a construo de outras formas de organizao do trabalho em CME.

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3 REFERENCIAL TERICO

3.1 O TRABALHO E SUAS TRANSFORMAES

O mundo do trabalho mostra indcios de sua organizao desde as civilizaes antigas. Pode-se inferir que essas civilizaes teriam um mnimo de organizao no trabalho para terem conseguido construir obras de to grande porte, tal como os sistemas de irrigao ou os sistemas de bibliotecas, na Assria. A civilizao chinesa pode ser outro exemplo, no processo de construo de sua muralha. O princpio da especializao do trabalho e a rotao da mo-de-obra no trabalho j eram aplicados, desde 1650 a.C e 400 a.C, respectivamente. (MEGGINSON; MOSLEY; PIETRI JR, 1998). Os sculos XIV e XV foram perodos difceis, permeados por guerras, por crises econmico-financeiras, pestes, fome, propiciando o surgimento de um novo cenrio que modificou a economia europeia. Foi surgindo, de forma incipiente, uma burguesia comercial, iniciaram-se os descobrimentos de novas terras por portugueses e espanhis. Amrica, frica e sia surgem como produtoras de matria-prima, incorporandose ao circuito da economia europeia. (FARIA, 1986, p. 57). Na Europa Ocidental, at o sculo XVI, havia uma predominncia de produo de mercadorias por mestres artesos. Estes produziam, em suas casas, produtos que seriam vendidos diretamente ao consumidor, sendo auxiliados por aprendizes. Nessa modalidade de trabalho havia grandes possibilidades de mobilidade social, tendo os aprendizes chances amplas de se tornarem artesos, alcanando o status de mestre. (PIRES, 1998; COSTA; COSTA, 2000). O modo de produo feudal foi diminuindo por vrias razes, tais como: o aumento progressivo da populao e do nmero de artesos sem aumento de mercado; a concorrncia entre as cidades; o aumento do protecionismo em cada cidade e de restries para acesso de novos artesos nas corporaes de ofcios, alm das dificuldades impostas aos aprendizes para acesso categoria de mestre. Acrescida a essas razes, houve a necessidade de os artesos terem que se deslocar para outros mercados para venderem seus produtos, fato este que interrompia o processo de produo, havendo a retomada somente quando o arteso voltava sua cidade. Essa situao levou os artesos mais ricos a contratarem pessoas domiciliarmente para fabricarem seus produtos, enquanto eles os comercializavam. (COSTA; COSTA, 2000). A etapa

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seguinte deu-se com a submisso dos artesos aos comerciantes, para comprar a matria-prima, alm de terem que vender seus produtos a estes. De uma simples produo voltada para as necessidades de um mercado interno e restrito, passa-se a produo de excedentes para atender aos novos mercados incorporados. Modificaes profundas acontecem na economia: acelera-se o processo de dissoluo das estruturas objetivas do mundo feudal; modifica-se a organizao da produo; desaparece o trabalho artesanal e generaliza-se o trabalho manufatureiro. Com este, generaliza-se tambm o regime de trabalho assalariado. (FARIA, 1986). Para Marx (1982), no processo de industrializao, identificaramse trs fases: cooperao, manufatura e grande indstria. Refere que, no caso da manufatura, o processo de trabalho no diferia muito do artesanato, porm o fato de muitos trabalharem juntos em um mesmo espao, utilizando-se dos mesmos instrumentos de trabalho, instalaes e depsitos, possibilitou a reduo dos custos de forma significativa, devido ao uso coletivo dos meios de produo. Costa e Costa (2000, p. 233) referem que
outra vantagem decorrente da reunio de trabalhadores em um mesmo local [...] a combinao da fora de trabalho coletiva que amplia a possibilidade de mercadorias produzidas, diminuindo o tempo de trabalho necessrio produo de um determinado bem. Assim, a cooperao resulta na elevao da produtividade no trabalho.

Entretanto, isso s foi possvel porque havia pessoas que conseguiram acumular capital suficiente para adquirir os meios de trabalho e pagar a fora de trabalho disponvel, alm de comercializar os produtos desse trabalho. Na manufatura, o desenvolvimento do trabalho acontece de forma manual, dependendo da destreza manual, da habilidade e ritmo do trabalhador, da mesma forma que no artesanato. Todavia, o que ocorreu nesse modo de produo foi uma intensa transformao na utilizao da fora de trabalho (PIRES, 1998), transformando o arteso em trabalhador assalariado. (COSTA; COSTA, 2000, p. 234). O perodo manufatureiro foi importante para o aperfeioamento das tcnicas e dos instrumentos de trabalho devido a sua simplificao

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e adaptao s atividades especializadas dos trabalhadores parciais. (COSTA; COSTA, 2000, p. 234). Segundo Marx (1982, p. 41),
com a ferramenta de trabalho transfere-se, tambm, a virtuosidade, em seu manejo, do trabalhador para a mquina. A eficcia da ferramenta emancipada das limitaes pessoais da fora de trabalho humano. Com isso, supera-se o fundamento tcnico sobre o qual repousa a diviso do trabalho na manufatura. No lugar da hierarquia de operrios especializados que caracteriza a manufatura, surge, por isso, na fbrica automtica, a tendncia igualao ou nivelao dos trabalhos, que os auxiliares da maquinaria precisam executar; no lugar das diferenas artificialmente criadas entre os trabalhadores parciais, surgem, de modo preponderante, as diferenas naturais de idade e sexo.

Na manufatura, as instalaes so agora utilizadas de forma coletiva, visando ao desenvolvimento de um processo de trabalho parcial e fragmentado, como condio social de produo. Essa forma de organizao do trabalho propiciou a sua diviso em trabalho manual e intelectual de forma mais expressiva, pois as mquinas incorporam um conhecimento que os trabalhadores no tm acesso, ou seja, h todo um trabalho morto incorporado nessas mquinas. No entanto, os trabalhadores ainda utilizavam suas habilidades para pr a mquina em funcionamento, controlando ainda o modo e o tempo de produo. (MARX, 1982; COSTA; COSTA, 2000). O modo de produo fabril aumentou a produtividade dos trabalhadores, mas trouxe, de forma simultnea, a desqualificao e desvalorizao deles. Segundo Moraes Neto (2002, p. 72),
o primeiro passo no processo de desqualificao veio com a diviso manufatureira do trabalho, no para um conjunto de trabalhadores, dada a forte hierarquia no trabalho tpico da manufatura, mas para aqueles que Marx chamou de pees, os que tinham como especialidade a ausncia de qualquer formao.

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No final do sculo XVIII, ocorre a Revoluo Industrial, decorrente de tecnologias aplicadas organizao do trabalho nas fbricas com um impacto significativo no processo produtivo, surgindo uma nova relao entre capital e trabalho. No ltimo tero do sculo XIX, Taylor iniciou seus estudos sobre a gerncia cientfica, buscando a racionalizao no trabalho.
A gerncia, j caracterizada como um elemento fundamental de coordenao do trabalho coletivo, na manufatura assume a funo de expropriadora da concepo do trabalho dos trabalhadores [...] aparecendo como uma forma de garantir a produtividade e melhorar a forma de trabalhar. (PIRES, 1998, p. 32).

Frederick Taylor buscava o aumento da produo melhorando a eficincia do nvel operacional. Para isso, recomendava a diviso do trabalho, a especializao dos trabalhadores e a padronizao das tarefas. Nesse tipo de abordagem, a superviso e o controle dos trabalhadores desempenham um papel fundamental, uma vez que com a especializao das tarefas o trabalhador perde a noo do todo. Nesse contexto, o supervisor quem consegue conciliar as partes na construo do todo, pois o nico que consegue visualizar o produto do trabalho coletivo. O processo de produo apoiava-se no controle do tempo, produo intensiva com atividades parceladas e fragmentadas, passando a ser uma atividade essencialmente fsica, repetitiva e especializada numa fbrica em que se encontram muitos trabalhadores sob um funcionamento (ordem e controle) bem centralizado e hierarquizado. (VERARDO, 2004, p. 9). A centralizao da produo nas fbricas produz o parcelamento das tarefas, o carter desptico da direo, a incorporao do saber tcnico no maquinismo (CORIAT, 1976), a desqualificao do trabalhador, sendo uma teoria que nada mais que a explcita verbalizao do modo capitalista de produo. (BRAVERMAN, 1981, p. 83). Na mesma lgica de Taylor, Henry Ford, em 1909, introduziu a linha de montagem com uma esteira que transportava a produo de automveis na fbrica. Com a fixao do trabalhador ao seu posto de trabalho, aperfeioou o processo de produo, reduzindo o deslocamento do trabalhador, pois o objeto de trabalho chegava aonde estava o

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trabalhador. Segundo Lipietz apud Costa e Costa (2000, p. 234), a caracterstica principal do fordismo, sob a tica do processo de trabalho, a segmentao das atividades produtivas em trs nveis, quais sejam: a) a concepo, a organizao de mtodos e a engenharia, tornadas autnomas; b) a fabricao qualificada exigindo mo-de-obra adequada; e c) a execuo e a montagem desqualificadas, no exigindo em princpio nenhuma qualificao. O fordismo uma forma de produo semiautomtica, por meio de uma linha de montagem, em que o objeto de trabalho vem at o trabalhador atravs da esteira, com rotinas padronizadas visando produo de grandes volumes. Essa reestruturao do modo de produo e a incorporao de novas tecnologias na indstria incrementaram a produtividade e com isso surgiu a necessidade de criao de mercados de massa. Dessa forma, o fordismo propiciou um novo modelo de consumo e uma transformao do estilo de vida. (COSTA; COSTA, 2000, p. 238). Contudo, Moraes Neto (2002, p. 86) refere que a linha de montagem possua um campo limitado de aplicao, tendo maior utilidade na produo de bens durveis complexos, tais como automveis e produtos eletroeletrnicos. Outras indstrias, como siderrgica e qumica, indstrias de processo e intensivas em capital, traaram um caminho prprio antes e depois de Ford. Salienta que as inovaes fordistas foram importantes, mas dificilmente podem se responsabilizar por toda a trajetria de desenvolvimento das economias avanadas. O mundo do trabalho, a partir de ento, sofre inmeras transformaes, pois o modelo econmico propiciou a produo em massa, alm de possibilitar benefcios sociais aos trabalhadores, nos pases centrais de economia capitalista. Esse modelo de produo industrial, a partir do final dos anos 60, do sculo XX, tem as taxas de lucratividade do capital ameaadas pela diminuio dos ganhos de produtividade, em virtude da reduo do poder de compra do mercado, elitizao do consumo e do aumento da competio intercapitalista mundial. (PIRES, 1998, p. 45). No final da dcada de 1970, o mundo do trabalho entra em forte crise, experimenta novas formas de produo, uma vez que tanto empresas como governo percebem sua incapacidade para estabilizar as economias nacionais. Assim sendo, nos ltimos trinta anos do sculo XX, observa-se um processo de reestruturao do capital, que
inclui uma srie de ajustes macroeconmicos e

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grandes transformaes no modelo de produo industrial, com a introduo de grandes inovaes tecnolgicas, incluindo os novos equipamentos e materiais e novas modalidades de organizao do trabalho. (PIRES, 1998, p. 45).

Segundo Costa e Costa (2000, p. 239), essa crise considerada de natureza estrutural, no entanto, h divergncias em relao aos fatores que a originaram. Essa crise foi resultado dos problemas enfrentados pela estrutura produtiva, que tinha esgotado seu limite de produtividade. Fundamentando-se em Pierre e Sabel, os mesmos autores referem que veem a crise como consequncia mudana nos hbitos de consumo e inadequao da produo em massa de moldes fordistas, em atender uma demanda que se tornou instvel e fragmentada. Com a expanso do neoliberalismo, no final de 1970 e, por isso mesmo, com a crise do Welfare State, a social-democracia se aproxima sobremaneira da agenda neoliberal. Dessa forma, o projeto neoliberal
passa a ditar o iderio e o programa a serem implementados pelos pases capitalistas, inicialmente no centro e logo depois nos pases subordinados, contemplando reestruturao produtiva, privatizao acelerada, enxugamento do estado, polticas fiscais e monetrias sintonizadas com os organismos mundiais de hegemonia do capital, como FMI e BIRD, desmontagem dos direitos sociais dos trabalhadores, combate cerrado ao sindicalismo classista, propagao de um subjetivismo e de um individualismo exacerbados. (ANTUNES, 2007, p. 2).

Em resposta crise estrutural estabelecida, vrias reestruturaes produtivas vm ocorrendo, por meio de avano tecnolgico, implantao de modelos alternativos ao taylorismo/fordismo, destacando-se neste campo o toyotismo. Essas transformaes, na viso de Antunes (2007, p. 2), ocorreram em virtude da prpria concorrncia intercapitalista e, tambm, pela necessidade de controlar o movimento operrio e a luta de classes. Antunes (2007, p. 3) destaca algumas consequncias importantes dessas transformaes no modo de produo, tais como:

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a) diminuio do operariado manual, fabril, concentrado, tpico do fordismo e da fase de expanso que se chamou de regulao socialdemocrtica; b) aumento acentuado das inmeras formas de subproletarizao do trabalho parcial (...); c) aumento expressivo do trabalho feminino no interior da classe trabalhadora, em escala mundial (...); d) enorme expanso dos assalariados mdios, especialmente no setor de servios, que inicialmente aumentaram em grande escala, mas que vm presenciando, tambm, nveis de desemprego tecnolgico; e) excluso dos trabalhadores jovens e dos trabalhadores velhos (em torno de 45 anos) do mercado de trabalho dos pases centrais; f) intensificao e superexplorao do trabalho, com a utilizao brutalizada do trabalho dos imigrantes, e expanso dos nveis de trabalho infantil, sob condies criminosas (...); g) h (...) um processo de desemprego estrutural que, junto com o trabalho precarizado, atinge cerca de um bilho de trabalhadores.

Para ele, neste sculo, a classe-que-vive-do-trabalho e os sindicatos tm o papel de soldar os laos de pertencimento de classe existentes entre os diversos segmentos do mundo do trabalho, objetivando uma articulao entre os segmentos que tm papel central na criao de valores de troca at os segmentos que esto margem dos processos produtivos. (ANTUNES, 2003, 2007). Nesse sentido, a classe trabalhadora que hoje compreende a totalidade dos assalariados, homens e mulheres que vivem da venda da sua fora de trabalho e que so despossudos dos meios de produo (ANTUNES, 2003), deve estar articulada por meio de suas associaes e sindicatos visando busca de um sentimento de pertena. Entretanto, a reestruturao toyotista enfraqueceu sobremaneira os movimentos sindicais na dcada de setenta do sculo passado. (VERARDO, 2004, p. 9). Com a Terceira Revoluo Industrial (aps a Segunda Guerra Mundial), pautada no conhecimento e na pesquisa, buscou-se combinar as vantagens das produes artesanal e industrial, minimizando o alto custo e a inflexibilidade das duas ltimas revolues industriais. Esta Revoluo influenciou sobremaneira desde as artes e os costumes (ps-

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modernismo) at a poltica e a economia (neoliberalismo e a globalizao). (MEDEIROS; ROCHA, 2004). Atualmente adentramos na Quarta Revoluo Industrial, com o desenvolvimento da nanocincia. (ALMEIDA, 2005). Enfim, todas essas revolues industriais constituram-se em um processo longo com repercusses em todos os setores da sociedade. O sculo XXI, ento, nasce num mundo globalizado, numa sociedade dita do conhecimento, em que a informao desempenha um papel importante.
O mundo globalizado da sociedade do conhecimento trouxe mudanas significativas ao mundo do trabalho. O conceito de emprego est sendo substitudo pelo de trabalho. A atividade produtiva passa a depender de conhecimentos, e o trabalhador dever ser um sujeito criativo, crtico e pensante, preparado para agir e se adaptar rapidamente s mudanas dessa nova sociedade. (SILVA; CUNHA, 2002, p. 77).

Esta contextualizao fundamental para o entendimento do que se passa no mundo do trabalho e para apreender as vrias interfaces que este modelo econmico apresenta e suas consequncias para os trabalhadores, inclusive no setor de servios, no qual se encontra a rea da sade.

3.2 O PROCESSO DE TRABALHO NO SETOR DE SERVIOS

Para abordar o processo de trabalho no setor de servios, parti das contribuies de Karl Marx, compreendendo que suas formulaes se davam no contexto da Revoluo Industrial e que o trabalho no setor de servios, na poca, acontecia de forma inexpressiva e individualizada. Mesmo levando-se em conta esse aspecto, ainda esse autor referncia em praticamente todos os textos que abordam o setor de servios. Tambm me reportei aos estudos de Harry Braverman e Claus Offe, autores contemporneos que discutem o setor de servios, e visando uma melhor compreenso desses autores me reportei a Pires (1994).

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3.2.1 As contribuies de Karl Marx

Marx considerava que para entender a sociedade capitalista de sua poca era necessrio compreender o trabalho industrial e os fenmenos que estavam ocorrendo no processo de produo material. Talvez, em virtude disso, no tenha tratado de forma sistematizada o trabalho no setor de servios. Entretanto, podem-se destacar reflexes do autor a respeito da produo capitalista, das caractersticas do trabalho produtivo e improdutivo e do trabalho no-material, entre outras. Esses aspectos possibilitam a reflexo sobre o setor servios e em especial o setor sade. Para ele, servio nada mais que o efeito til de um valor-de-uso, mercadoria ou trabalho. (MARX, 2007, seo 1). Em relao ao processo de produo capitalista, Marx entendia que, apesar de nesse processo todos os produtos tornarem-se mercadorias, este no era apenas um processo de produo de mercadorias. Considerava que a mercadoria, na forma capitalista de produo, apresentava valor de uso e valor de troca, sendo que nesse processo importava o seu valor de troca, independentemente de seu valor de uso (utilidade). (MARX, 1969). Entendia como mercadoria um objeto exterior, uma coisa que, pelas suas propriedades, satisfaz necessidades humanas de qualquer espcie. (MARX, 2007). No sistema capitalista de produo, o capitalista troca o seu dinheiro por mercadorias que sero consumidas como meios de produo, que aumentaro o seu capital. Alm da compra de mercadorias, tambm comprado trabalho vivo (fora de trabalho), sendo esta uma parte varivel de seu capital. A reproduo do capital e a produo da mais-valia o aspecto mais importante na relao capitalista de produo e no propriamente o valor de uso ou o contedo das mercadorias envolvidas. (MARX, 1969). Nessa relao de compra da fora de trabalho pelo capitalista, acontece a incorporao do trabalho, fermento vivo, aos elementos mortos constitutivos do produto, que tambm pertencem ao capitalista. (MARX, 2007, p. 5). A mais-valia a produo de um valor excedente em relao ao valor gasto na produo dos bens de uso, sendo subdividida por Marx (1982) como mais-valia absoluta, aquela que produzida pelo prolongamento da jornada de trabalho com salrios aviltantes, e a maisvalia relativa, que aquela conseguida por inovaes tcnicas e sociais no processo de trabalho que reduzem o quantitativo da fora de trabalho. Portanto, mais-valia um sobreproduto, uma produo excedente de

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mercadoria para o proprietrio dos meios de produo, que o capitalista. trabalho no pago. Para o autor, os elementos do processo de produo so: objeto de trabalho, matria-prima e meios de trabalho ou instrumentos de trabalho, alm da fora de trabalho. Como objeto de trabalho, Marx compreende a matria sobre a qual se trabalha, sobre o que se realiza a atividade, sendo o objeto de trabalho uma parte da natureza integrada ao processo de produo. J matria-prima um objeto que sofreu um trabalho anterior, sendo modificado pelo trabalho humano. Por meios de trabalho ou instrumentos de trabalho, compreende que so os objetos que o trabalhador coloca entre ele e o objeto de seu trabalho e que lhe ajudam a conduzir sua atividade sobre esse objeto. (MARX, 1983). Marx (1969, p. 45) define a fora de trabalho como
a prpria capacidade viva de trabalho, mas uma capacidade de trabalho de especificidade determinada, correspondente ao particular valor de uso dos meios de produo, uma capacidade de trabalho impulsora, uma fora de trabalho que, ao manifestar-se, se orienta para um fim, que converte os meios de produo em momentos objetivos da sua atividade, fazendo-os passar por conseguinte da forma original do seu valor de uso para a nova forma do produto.

Em suas obras, Marx prioriza o trabalho na indstria, mas nem por isso deixa de reconhecer a existncia de outras formas de trabalho na sociedade, sem, contudo, aprofundar-se nelas. Ao abordar aspectos do trabalho produtivo e do improdutivo refere que s produtivo o trabalho que produz valor excedente, ou seja, mais-valia. O que pode variar a forma de trabalho, pois considera que
todo trabalhador produtivo um trabalhador assalariado, mas que nem todo assalariado um trabalhador produtivo. Quando se compra trabalho para consumir como valor de uso, como servio, no para colocar como fator vivo no lugar do valor do capital varivel e o incorporar ao processo capitalista de produo, o trabalho no produtivo e o trabalhador assalariado no produtivo. (MARX, 1969, p. 111).

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Em relao ao trabalho produtivo, Marx d alguns exemplos que reforam sua teoria de que o contedo ou a utilidade de valor de uso de um trabalho no o que o classifica de trabalho produtivo. Cita o trabalho de um escritor como improdutivo, entretanto, se ele produz sob encomenda de um editor em troca de salrio, torna-se trabalho produtivo. Outro exemplo dado o caso de uma cantora que vende o seu canto, podendo ser comerciante se vender diretamente o produto ou podendo tornar-se trabalhadora produtiva se for contratada por um empresrio. (MARX, 1969, p. 115). No entanto, considera que essas so formas de transio de submisso ao capital, pois esses trabalhadores ainda detm o conhecimento de seu trabalho. Ressalta que os servios no produzem produtos separados dos seus trabalhadores, isto , uma mercadoria que seja autnoma, mas que podem ser explorados pelo capitalista. Devido ao contexto insignificante no processo de produo capitalista daquela poca, tratou os servios simplesmente como trabalho assalariado. Encontra-se, ainda, a sua posio de que servio no mais que uma expresso para o valor de uso particular do trabalho, na medida em que este no til como coisa, mas como atividade. (MARX, 1969, p. 118). No caso de produo no-material, destaca: seu resultado so mercadorias que no existem separadamente do produtor, ou seja, no podem circular como mercadorias no intervalo entre a produo e o consumo: por exemplo, livros, quadros e o produto no separvel do ato da produo. Tambm aqui o modo capitalista de produo s tem lugar de maneira limitada (...), preciso do mdico e no do menino de recados, pois o mdico ainda detm controle sobre o seu saber. (MARX, 1969, p. 119-120). Portanto, partindo dessas formulaes de Marx e incluindo contribuies de outros autores, refleti sobre o processo de trabalho nos servios de sade e enfermagem, especificamente na unidade de Centro de Material e Esterilizao.

3.2.2 As contribuies de Harry Braverman

Braverman (1981), autor de linha marxista, aborda as caractersticas da sociedade ps-Segunda Guerra Mundial, referindo que apesar do grande crescimento dos setores no envolvidos diretamente com a produo material, a tendncia no de ampliao de uma

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racionalidade diferente da encontrada no trabalho industrial. Segundo ele, apesar de os trabalhadores desses setores apresentarem certa diferenciao salarial, continuam sendo dependentes, tanto econmica quanto ocupacionalmente, so empregados pelo capital e afiliados, no tm acesso aos meios de produo quando no esto no emprego e dependem desse trabalho para sua subsistncia. Ao analisar os trabalhadores de escritrio, conclui que a diviso do trabalho atinge cada vez mais os trabalhadores das reas administrativas, pois, como os trabalhadores das fbricas, eles tambm foram expropriados do processo de trabalho, sendo submetidos a rgidos mecanismos de controle e a mtodos de racionalizao que lhes limitam a ao. (BRAVERMAN, 1981, p. 267). Esse processo acontece, nas palavras de Braverman (1981, p. 304), quando o trabalhador no oferece esse trabalho diretamente ao usurio de seus efeitos, mas, ao invs, vende-o ao capitalista, que o revende no mercado de bens, temos ento o modo de produo capitalista no setor de servios. Salienta, ainda que
o que vale para ele (o capitalista) no determinada forma de trabalho, mas se (o trabalho) foi obtido na rede de relaes sociais capitalistas, se o trabalhador que o executa foi transformado em homem pago e se o trabalho assim feito foi transformado em trabalho produtivo isto , trabalho que produz lucro para o capital (mais-valia). (BRAVERMAN, 1981, p. 305).

Dessa forma, a atuao desses trabalhadores faz crescer o capital e, embora predomine uma relao de subordinao autoridade e submisso explorao, esses trabalhadores so diferenciados, tendo algumas prerrogativas e privilgios do capital, concomitantemente possuindo ainda caractersticas de uma condio proletria. Para ele, essas "camadas mdias de emprego" so formadas por trabalhadores especializados, como engenheiros, enfermeiras, tcnicos, empregados de vendas, da administrao financeira e organizacional e assemelhados, entre outros. Devido s variadas condies de trabalho existentes, bem como ao excedente de mo-de-obra, esse segmento de trabalhadores est sujeito diminuio dos salrios e a uma piora das condies de trabalho. Braverman refere que o crescimento dos servios no sculo XX ocorreu por causa das transformaes ocorridas com as

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antigas formas de cooperao, mtua, social, comunitria e familiar, em atividades que comearam a ser comercializveis. Exemplifica com os servios considerados domsticos, como arrumao da casa, limpeza de cho, cuidar das crianas e dos doentes, que s se tornaram comercializveis quando o capitalista percebeu que podia lucrar com essas atividades. (BRAVERMAN, 1981, p. 306). Braverman reflete sobre o setor servios no processo produtivo de uma forma geral, sendo que transpus sua contribuio para o setor sade.

3.2.3 As contribuies de Claus Offe

As anlises de Offe a respeito do trabalho em servios foram selecionadas por consider-las relevantes em relao s transformaes do mundo do trabalho, mesmo ele compreendendo que o trabalho no setor de servios seja um dos exemplos significativos da nocentralidade do trabalho na anlise sociolgica da sociedade contempornea. Entretanto, Offe discorre sobre o setor de servios de uma forma interessante, dando a esse setor uma posio privilegiada em relao definio do valor do trabalho, complementando, dessa forma, o pensamento de Braverman. Para Offe, vrias foram as tentativas para se conceituar o setor de servios, contudo pondera que no se tem ido alm de definies negativas, quanto s caractersticas socioestruturais dos servios, sendo normalmente conceituados atravs do que eles no so. Sendo assim, so compreendidos como aquelas atividades econmicas que no podem ser atribudas nem ao setor primrio (agricultura, minerao), nem ao setor secundrio (indstria). (OFFE, 1991, p. 12-13). Considera que uma das caractersticas usualmente aplicadas para caracterizar o setor de servios a sua no-materialidade, por no apresentar um produto fsico que possa ser transferido no tempo e no espao, portanto, nem transportado ou estocado. Ressalta que essa viso pouco auxilia numa identificao positiva das caractersticas que poderiam ser comuns entre as funes, identificando vrios servios, como os de mdico, fiscal de impostos, porteiro e cantor, mesmo sabendo que no senso comum todos sejam prestadores de servios. Destaca, entretanto, que essa distino entre materialidade e nomaterialidade no se aplica no caso do alfaiate, do supervisor na produo ou de artistas plsticos, que, apesar de estarem prestando um

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servio, apresentam um produto concreto de seus trabalhos. Offe (1991) afirma que a determinao de caractersticas positivas para o setor de servios tem se mostrado ineficaz e vrias tentativas tm se apresentado para defini-lo, sem, contudo, conseguir abranger toda a complexidade desse setor. Frente s dificuldades apresentadas em relao conceituao do setor de servios, as reas de administrao e economia, ainda segundo Offe, optam frequentemente por definies enumerativas das profisses e das organizaes includas no setor de servios, como bancos, comrcio, seguros, sistemas de sade, entre outras, sendo ineficazes por no se poderem enumerar todas as profisses. Na busca da definio e da caracterizao do setor de servios, Offe (1991, p. 15) opta por uma definio funcional do setor. Considera que a estrutura social possui duas funes: de satisfao social das condies fsicas de sobrevivncia, desempenhada pelas atividades econmico-produtivas, e atividades que servem a manuteno ou modificao das formas de preenchimento da funo inicialmente mencionada, ou seja, manuteno ou modificao da forma das atividades anteriores. Nesse contexto, o setor de servios pertence segunda funo, abrangendo as atividades que esto voltadas para a reproduo das estruturas formais, das formas de circulao e das condies culturais paramtricas, dentro das quais se realiza a reproduo material da sociedade. O autor considera que
a reproduo das estruturas formais, enquanto instrumento para a determinao sociolgica de atividades do setor de servios, entendido de modo conscientemente amplo: ele compreende a manuteno das condies fsicas da vida social, dos sistemas de normas culturais e legais, a transmisso e o desenvolvimento de acervo de conhecimento de uma sociedade, seus sistemas de informao e circulao. (OFFE, 1991, p. 15).

Assim, a ideia de reproduo extremamente dinmica, permitindo inovaes e transformaes nos cenrios. Offe (1991, p. 17) v os servios como meta-trabalho, ou seja, um trabalho referido ao trabalho social (...) trabalho reflexivo com funo de proteo e resguardo. Salienta, ainda, que entender o setor de servios como meta-trabalho pode levar ao equvoco de consider-lo hierarquicamente superior e que esse estaria no topo das organizaes

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sociais. No entanto, o que acontece uma relao de dependncia recproca entre produo e certificao e no de superioridade/subordinao. Em suas palavras, da mesma forma que os produtores precisam do ordenamento formal e de sua proteo, essas mesmas funes organizativas necessitam, por seu lado, de recursos materiais para a sua reproduo. (OFFE, 1991, p. 17). O autor coloca o setor de servios em uma posio privilegiada em relao definio do valor do trabalho. Exemplifica que na produo material uma mesa tem um valor independentemente de ter sido vendida ou no. Todavia, questiona qual seria o trabalho de um vendedor disponvel numa loja que no tem nada para vender ou de um mdico de planto descansando na cama. Com esses exemplos, quer demonstrar a caracterstica de disposio prestao de servios, no sendo possvel atribuir um valor econmico por si mesmo, alm da impossibilidade de planejamento com dados precisos quanto produo material. O setor de servios classificado por ele num esquema de decomposio que capaz de caracteriz-lo pelo grau de seu distanciamento estrutural do trabalho produtivo, isto , de produo de mercadorias. Dessa forma, estabeleceu a diferenciao da organizao de prestao dos servios tendo em conta as especificidades socioestruturais na produo de servios, mas desconsiderando as caractersticas de contedo material dos diferentes servios, quais sejam: S1 Servios comerciais; S2 Servios internos organizao; e S3 Servios pblicos e estatais. S1 - Servios comerciais: caracterizados como empresas autnomas que vendem servios comercialmente, considerando que esses servios possuem valor somente quando surge um usurio, citando o exemplo da educao e da sade especificamente, porque esse servio necessita da colaborao ativa do consumidor. Nesse caso, ainda segundo Offe (1991, p. 27), o consumidor ocupa um papel imprescindvel no ato da realizao do servio, pois ele quem decide sobre o tipo, o momento e sobre o local de sua concretizao. Os servios do tipo comercial so gerados somente enquanto produzirem lucro, isto , os custos globais so menores que as receitas obtidas. S2 - Servios internos organizao: uma categoria do setor de servios que abrange o conjunto daquelas atividades de trabalho realizadas no bojo e como parte das organizaes produtivas (empresas), e que no sejam diretamente produtivas, mas tenham uma funo de acompanhamento do processo de produo. (OFFE, 1991, p. 28). Nesta categoria, incluem-se: o pessoal tcnico-gerencial nas empresas;

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as funes mais ou menos diferenciadas de direo; os servios diretamente referidos produo (estoque, manuteno, reparos, limpeza, administrao de pessoal); e as funes de polcia interna (vigias, porteiros). Importa destacar que nesta categoria o aspecto comum a todas as atividades includas que seus resultados (vistos sob o ngulo negativo da no-materialidade) no surgem no mercado como mercadoria, mas ocupam um papel fiscalizador e regulador com respeito produo de mercadorias, que eles mantm e controlam, portanto, a funo reside na manuteno e no apoio realizao do processo de valorizao do capital. Entretanto, assinala que h uma diferena significativa entre os servios de tipo S1 e de S2, pois o volume dos servios gerados no S1 definido a partir dos critrios de custo e rendimento, e nos servios considerados do tipo S2 o rendimento no pode ser base de clculo, j que os resultados deste servio no esto voltados para a venda. (OFFE, 1991, p. 28). Neste caso, esses servios s existem para preencher determinadas funes necessrias, mantendo-se enquanto sejam viveis em termos de custos. S3 Servios pblicos e estatais: da mesma forma que o setor S2, estes servios no so alocados por meio de preos (s vezes, por meio de taxas), sendo avaliados por seu valor de uso, excluindo-se o critrio de rentabilidade como indicador da composio e do volume do trabalho em servios organizados estatalmente. (OFFE, 1991, p. 30). Ao analisar o custo-benefcio quando da implantao de programas estatais de prestao de servios, Offe (1991, p. 30) refere que, necessariamente, no quer dizer que a esfera pblica possa limitar a sua oferta de servios estritamente aos servios mais rentveis. Difere da forma anteriormente citada (S2) de prestao de servios por no se poder localizar um valor-limite operacionalmente significativo e que pudesse definir, pelo menos negativamente, o volume da atividade a ser empregado na prestao de servios. Neste tipo de servio, os mtodos para deciso e alocao derivados da racionalidade de mercado foram definitivamente substitudos por processos polticodescricionrios de deciso. (OFFE, 1991, p. 30). Assim sendo, os critrios polticos so decisivos nessa forma. O autor assinala que necessrio analisar a distribuio dos servios nas trs formas denominadas por ele de S1, S2 e S3, ressaltando, ainda, que se essas funes preventivas ultrapassarem determinados limites, com sobrecarga financeira, de forma que possam

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ameaar a lucratividade, acontece a reorganizao estrutural no processo de trabalho, visando reduo de custos. Para a racionalizao do processo de trabalho, Offe (1991, p. 35) descreve trs estratgias: Mecanizao um processo que visa substituio do trabalho humano por mquinas e aparelhos para elevar o rendimento do trabalho em servio ou por meio de transformaes tcnicas em bens de consumo ou de investimento. Racionalizao organizacional objetiva a utilizao de estratgias econmicas com o intuito de utilizar a mxima capacidade existente de trabalho em servios. Tendo em vista a impossibilidade de estocagem, armazenamento e transporte dos servios e, ainda, por causa de sua funo social de absoro de incerteza, nas palavras de Offe, os servios tm que ser produzidos quando e onde forem demandados (...), da a necessidade estrutural da manuteno do superdimensionamento na produo de servios. (OFFE, 1991, p. 36). Externalizao tem como princpio a transferncia de servios para outros agentes, diminuindo custos e estruturas. No processo de racionalizao do trabalho, Offe destaca a existncia de consequncias para os usurios, para a fora de trabalho e para a estrutura global e conflitos polticos, da seguinte forma: Para os clientes Os servios so atividades de manuteno das estruturas sociais formais, que podem apresentar defasagens inevitveis de produtividade e que no podem ser suspensos por falta de rentabilidade, da mesma forma que na produo de mercadorias. Portanto, acontecem consequncias para os usurios, tais como a necessidade de repasse de custos e formas alternativas de organizao como a externalizao parcial. (OFFE, 1991, p. 41). Como resultado dessas estratgias, aponta a onerao do consumidor, o aumento das formas de autosservio e transferncia para os clientes, como medidas de autosservio que acabam gerando aumento do controle social sobre os indivduos. (OFFE, 1991, p. 41). Para a fora de trabalho No que tange identificao dos efeitos desses fatores de mudanas no setor de servios nos aspectos quantitativos (volume do emprego e respectivas tendncias ao longo do tempo), o autor identifica uma rpida expanso do trabalho nos servios, principalmente dos que exigem maior qualificao, em virtude da maior absoro, pelas sociedades industriais desenvolvidas, de pessoas que atuem com direo e com manuteno dessa forma de sociedade. Assinala, ainda, como fator quantitativo, as exigncias de racionalizao econmica, em consequncia do menor crescimento do setor de servios

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e, por ltimo, que o aumento do volume de empregos no setor desejvel em termos de poltica estrutural de empregos, surgindo como uma alternativa para tratar o problema de mercado de trabalho da classe mdia. (OFFE, 1991, p. 44). Em relao aos aspectos qualitativos da fora de trabalho em servios, o autor apresenta quatro hipteses: i) a racionalizao tcnica submete o trabalho em servios s mesmas mudanas que so observadas na produo industrial e conceituadas como desqualificao ou intensificao, podendo ter variao em relao ao tempo; ii) a complexidade estrutural das sociedades industriais, bem como as condies e riscos de vida da derivados, aumentam a demanda por trabalho reflexivo, tanto no setor pblico quanto no privado, conduzindo a profissionalizao e qualificao, tendo em vista a demanda por execuo de tarefas mais complexas e no rotinizveis nos servios; iii) uma terceira hiptese seria uma juno das duas anteriores, pois sustenta tendncias de desqualificao e crescente qualificao nas diversas reas do setor de servios. Por ltimo, refere tendncia desse setor em absorver os trabalhadores que possuem menos chances no mercado de trabalho e que aceitam salrios abaixo da mdia, exemplificando a crescente feminilizao das profisses de ensino, expanso do trabalho feminino em tempo parcial no comrcio e de forma crescente no servio pblico, ainda salientando a importncia do estagirio em algumas atividades de servios, bem como de idosos e deficientes em diversas funes de vigilncia. (OFFE, 1991, p. 45). O autor ainda faz consideraes a respeito das dificuldades de se exercer formas de controle e de fiscalizao no trabalho do setor de servios, pois eles no se ajustam a controles verticais e regras abstratas. Consequncias para a estrutura global e conflitos polticos Tendo em vista a hiptese de que os servios podem ser descritos, segundo Offe (1991, p. 41),
como atividades de manuteno das estruturas sociais formais, de que eles apresentam defasagens inevitveis de produtividade e, [...] que sua produo no pode ser simplesmente encerrada na falta de rentabilidade empresarial [...] acarretando sua transferncia a formas alternativas de organizao,

considera-se que h a ocorrncia de conflitos polticos levando a um movimento em ondas de estatizao e reprivatizao dos servios,

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uma vez que a produo estatal deles afeta tanto os empregados e usurios dos servios como os cidados como pagadores de impostos. Ainda sobre o conceito do trabalho em servios, Offe (1991, p. 57) diz que a referncia estratgica e a racionalidade especfica do trabalho na produo so a apropriao e a transformao da natureza externa, com o objetivo da gerao da riqueza social, enquanto a referncia estratgica do trabalho em servios [...] a garantia do ordenamento institucional e das demais condies funcionais para o andamento do trabalho na produo. Nesse sentido, Offe apresenta algumas reflexes sobre a diferenciao entre trabalho na produo e trabalho nos servios. Descreve que essas referncias estratgicas diferentes para os dois tipos de trabalho (produo e servios) tambm correspondem a dois estilos de racionalidades, limitando-as com os conceitos de eficincia e eficcia. Considera que o trabalho na produo mais bem desenvolvido, na medida em que for organizado de forma mais regular, padronizado, constante e com menor custo, portanto, de forma mais eficiente. Ao passo que o trabalho em servios
determinado no sentido da garantia, da orientao estratgica a partir dos riscos, das perturbaes, irregularidades, incertezas, imponderabilidades do ambiente natural, tcnico e social que ele deve absorver e processar, predominando os critrios da eficcia na preveno dos efeitos perturbadores do processo produtivo. (OFFE, 1991, p. 58).

Assinala, ainda, a dificuldade de separar as funes de servios no trabalho de produo e que esse tipo de trabalho tambm est submetido aos critrios estratgicos de elevao da eficincia.

3.3 O PROCESSO DE TRABALHO NOS SERVIOS DE SADE E DE ENFERMAGEM

O setor de servios envolve uma grande diversidade de atividades, dentre as quais as variadas formas de assistncia sade. Um processo de trabalho se caracteriza por ser um conjunto de atividades, determinado por uma finalidade, em que o ser humano

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transforma um objeto em um produto, utilizando instrumentos de trabalho nesse processo. No caso dos servios de sade, o objeto de trabalho o ser humano, que traz consigo as emoes, necessidades, vontades que gostaria que fossem atendidas pelo trabalhador da sade. Entretanto, existe uma outra corrente que afirma que o objeto de trabalho da enfermagem o cuidado, defendida pelos pesquisadores do Ncleo de Estudos sobre Sade e Trabalho da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/Universidade de So Paulo (NUESAT). Neste estudo, como explicado anteriormente, entende-se que o cuidado o prprio trabalho da enfermagem e no o nosso objeto de atuao. Como integrante do Grupo de Pesquisa Prxis Ncleo de Estudos sobre Trabalho, Cidadania, Sade e Enfermagem, partilho que o cuidado o objeto epistemolgico da enfermagem. Segundo Leopardi (1999, p. 73), o cuidado na sade aparece como resultado de um processo de trabalho coletivo em que os profissionais pem em prtica um corpo de conhecimento transformado em tcnica, para interferir no processo de sade dos indivduos. Nesse contexto, os servios de sade cumprem uma finalidade til sociedade e o trabalho assistencial em sade apresenta uma caracterstica semelhante encontrada em outros servios, nos quais os resultados do trabalho no so produtos independentes do processo de produo a serem comercializados no mercado. O produto a prpria realizao da atividade. (PIRES, 1998). A finalidade dos servios de sade a ateno a indivduos/coletividade que necessitam de cuidados especializados relativos ao processo sade-doena, sendo que esses servios organizam-se com diferentes lgicas estruturais, de acordo com a sua natureza, lucrativa ou no-lucrativa. (SOUZA et al., 1991). Capella e Leopardi (1999, p. 145) definem processo de trabalho em sade como:
um processo de trabalho coletivo, no qual reas tcnicas especficas, como medicina, farmcia, odontologia, nutrio, servio social, enfermagem, entre outras, compem o todo. Este processo institucionalizado tem como finalidade atender o ser humano que, em algum momento de sua vida, submete-se interveno de profissionais de sade, cabendo, a cada rea especfica, uma parcela deste atendimento. A delimitao dessa parcela, bem como a organizao desses trabalhos, foi-se dando no percurso histrico, com o desenvolvimento da cincia e em decorrncia da diviso social do trabalho na rea da sade,

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principalmente a partir de tarefas delegadas pela rea mdica.

Segundo Pires (1998), o trabalho em sade hoje se desenvolve, na grande maioria, em servios institucionalizados, os quais contam com regimes organizacionais prprios, bem como se situam dentro do cenrio estabelecido pelo arcabouo jurdico legal na sociedade atual. A assistncia de sade envolve vrios trabalhadores que possuem conhecimentos especficos e com nveis de complexidade dos mais diversos, bem como envolve caractersticas do trabalho profissional e do trabalho parcelado. A mesma autora diz que diversos grupos profissionais participam do trabalho coletivo em sade, sendo que a maior parte das instituies de sade no aproveita esse fato de modo positivo. No utiliza, por exemplo, os diversos saberes no planejamento institucional, nem no mbito macro, nem no cotidiano do planejar e fazer assistncia.
No existe uma coordenao da assistncia prestada pelos diversos grupos de profissionais de sade (...) o trabalho compartimentalizado, cada grupo profissional se organiza e presta parte da assistncia de sade separado dos demais, muitas vezes duplicando esforos e at tomando atitudes contraditrias. (PIRES, 1999, p. 34-35).

A organizao do trabalho em sade fundamenta-se no mtodo cientfico cartesiano em relao sua tecnicidade, que acompanha a reestruturao do processo de trabalho no modo de produo capitalista, fundamentando-se no trabalho coletivo realizado no espao hospitalar. O trabalho coletivo formado por inmeros trabalhadores individuais e parciais. Estes executam tarefas simples e articuladas por um processo produtivo, baseado na maquinaria, que j no conhecem e dominam completamente. (FURTADO, 1992, p. 69). Segundo Pires (1999, p. 33), o trabalho em sade (...) realizado por diversos profissionais da sade e diversos profissionais e trabalhadores treinados para realizar uma srie de atividades necessrias para a manuteno da estrutura institucional. Esse trabalhador coletivo em sade se expressa nas diversas categorias profissionais (mdico, enfermeira, dentista etc.) e por agrupamentos que surgem a partir da segmentao dentro de uma

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mesma profisso formada por trabalhadores com diferentes graus de formao; por seus diferentes graus de autonomia; suas distintas representaes no imaginrio social; suas formas de validao educacional e legal; e seus estatutos corporativos. (SANTANA apud MACHADO, 2002). Como na indstria, o trabalho em sade tambm tem como caracterstica a cooperao, que a forma de trabalho em que muitos trabalham juntos, de acordo com um mesmo plano, no mesmo processo de produo ou em processos de produo diferentes, mas conexos. (NOGUEIRA, 1995, p. 141). Convivem as especificidades de cada trabalho, segundo o conhecimento e a tecnologia utilizada. Existe uma heterogeneidade da fora de trabalho nos servios de sade que visualizada
no apenas em termos da composio demogrfica, insero em classe social, mas tambm da sua preparao profissional prvia desde trabalhadores de nvel universitrio ao primrio incompleto e a sua insero em processos produtivos especficos, que pode ser expressa em diferentes categorias profissionais e diferenciada de acordo com a unidade produtora na rede de servios. (SOUZA et al., 1991, p. 38).

Nos hospitais, essa caracterstica bastante presente. Existe a diviso de trabalho entre mdicos, trabalhadores de enfermagem, nutricionistas, psiclogos e outros tcnicos, cada um executando sua tarefa/atividade para, presumivelmente, chegar ao mesmo fim, que a recuperao (melhora, cura) do usurio que necessitou ser hospitalizado. Nogueira (1997, p. 73) diz que na sade, quem detm a direcionalidade tcnica tambm pe a mo na massa, ou seja, participa diretamente do ato tcnico final, ou seja, mo-de-obra intensiva. Esse trabalho coletivo em sade controlado pela categoria mdica, que ao longo da histria da organizao dos servios de sade conquistou uma autoridade social com um saber tcnico, legalizado como verdadeiro mesmo quando no so proprietrios dos meios de produo. (NOGUEIRA, 1997; PIRES, 1989). Esse controle tambm pode ser visualizado na demanda de servios aos CMEs, pois os instrumentais cirrgicos so utilizados principalmente em decorrncia de um ato mdico, como cirurgia, por exemplo, ou a realizao de outros exames invasivos que necessitam de

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materiais e equipamentos esterilizados. Portanto, o trabalho no CME um trabalho meio, que possibilita o ato de sade seguro, no que concerne a instrumentais cirrgicos com qualidade no seu processamento, sendo um servio interno organizao, de acordo com Offe (1991).

3.3.1 Processo de trabalho no Centro de Material e Esterilizao (CME)

O Centro de Material e Esterilizao a rea de unidades hospitalares, Centros de Sade ou outros estabelecimentos de sade que executa a limpeza e o processamento de artigos e instrumentais hospitalares, bem como a que realiza controle, preparo, esterilizao, armazenamento e distribuio de materiais. O Ministrio da Sade define CME como o conjunto de elementos destinado a recepo, expurgo, preparo, esterilizao, guarda e distribuio dos materiais para as unidades dos estabelecimentos assistenciais sade. (BRASIL, 1999, p. 15). Moura (2006, p. 16) define Centro de Material e Esterilizao como o setor encarregado de expurgar, preparar, esterilizar, guardar e distribuir materiais estreis ou no para todas as unidades que prestam cuidados aos pacientes. Os processos para limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais foram acompanhando a evoluo das aes em sade. Dessa forma, com o aumento da complexidade que envolvia os atos cirrgicos, apareceu a necessidade de se criar mecanismos que evitassem a morte dos usurios por infeco, dando-se incio a uma reestruturao no processo de trabalho do CME. Sabe-se que a cirurgia um ato que vem acontecendo desde o incio da humanidade e que os cirurgies possuam um conhecimento no acadmico, mas prtico, a respeito das tcnicas cirrgicas. (POSSARI, 2005). O mesmo autor relata que
durante a Idade Mdia, os cirurgies realizavam numerosos procedimentos paliativos, tais como: lancetar furnculos ou realizar curativos em feridas, extirpaes de tumores de mama localizados em reas corpreas em que no era necessria a abertura da cavidade. (POSSARI, 2005, p. 18).

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At o desenvolvimento da anestesia, alm dos poucos instrumentos grosseiros de que dispunham, os cirurgies contavam apenas com as prprias mos. Os instrumentos utilizados nas operaes eram limpos com qualquer pano ou at mesmo na aba da sobrecasaca dos cirurgies, mal conservados e guardados precariamente, tambm sem nenhuma preocupao com a assepsia. (POSSARI, 2005, p. 18). Com o progresso das tcnicas cirrgicas, foi necessria a utilizao de instrumentos, pois j no era mais possvel o acesso aos rgos apenas com as mos. Esse fato e a descoberta da anestesia acabaram com o maior entrave para o desenvolvimento das cirurgias: a dor. (POSSARI, 2005). Logo em seguida, acontecia a descoberta de Semmelweiss, em 1848, com relao transmisso dos germes infecciosos por meio das mos e instrumentos dos mdicos e, em 1874, Louis Pasteur sugere que instrumentos cirrgicos sejam colocados em gua fervente e passados sobre uma chama. Em 1880, Joseph Lister trata fios de sutura e compressas com soluo de fenol. (POSSARI, 2005). A evoluo do conhecimento mostrava que alguns organismos sobreviviam a temperaturas superiores a 100 C e percebeu-se a necessidade de elevar-se essa temperatura para se assegurar a esterilidade dos artigos utilizados. A esterilizao por calor aconteceu em 1881, com Robert Koch e, em 1890, Halsted introduziu o uso de luvas em sala de cirurgia. (PORTER apud POSSARI, 2005). No sculo passado, a cirurgia teve um papel preponderante no desenvolvimento da medicina, pois houve um avano significativo nos instrumentos cirrgicos desenvolvidos e mtodos diagnsticos. O nmero alto de procedimentos cirrgicos, aliado a variedade dos instrumentos cirrgicos, criou a necessidade de designar-se pessoal e rea especfica para limpeza, conservao, acondicionamento, esterilizao e guarda, bem como o controle desses materiais. (SILVA, 1996; LOPES, 2000; POSSARI, 2005). Essa rea tinha como objetivo racionalizar custos e otimizar resultados, pois anteriormente os instrumentais ficavam dispersos pelas unidades de internao dos hospitais, dificultando o controle dos materiais e dos mtodos utilizados no processamento deles, como tambm ocupando espaos que poderiam ser utilizados para outros fins. (SILVA, 1996; SILVA, 1998; POSSARI, 2005). Concomitantemente criao dos CMEs, surgem os Centros Cirrgicos, que, na mesma lgica da centralizao do CME, visavam otimizao dos lavabos, vestirios, entre outras coisas e, normalmente,

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ficavam juntos ou prximos ao CME, para facilitar o acesso rpido aos materiais esterilizados. (SILVA, 1998; LOPES, 2000; POSSARI, 2005). Com o desenvolvimento do conhecimento sobre infeces hospitalares, veio a tendncia de se separar o CME do Centro Cirrgico. Assim sendo, o CME torna-se uma unidade independente, que objetiva atender a todas as demais que necessitam de seu servio, mesmo quelas com uma demanda pequena de artigos mdico-hospitalares, mas que possuem a mesma importncia que o Centro Cirrgico. (POSSARI, 2005). No Brasil, os primeiros CMEs parcialmente centralizados comearam a ser estruturados em torno de 1950. Como unidade autnoma, surgiu somente em 1970, em hospitais de grande porte e hospitais universitrios, persistindo nos anos 90 agregada ao Centro Cirrgico, com funcionrios e uma enfermeira responsvel pelas duas unidades. (MOURA, 1996; LOPES, 2000). Apesar de toda a evoluo ocorrida na ltima dcada, ainda encontram-se CMEs anexados aos Centros Cirrgicos. O CME pode ser centralizado ou descentralizado 6 . Quando centralizado, facilita o controle do estoque e a padronizao dos procedimentos de limpeza e preparo, alm de concentrar todo o material. (MOURA, 2006). Quando o CME descentralizado, h uma dificuldade maior para o controle dos materiais e tcnicas de limpeza, desinfeco e esterilizao, alm de propiciar o desvio dos materiais e de necessitar de um nmero maior de instrumentos, equipamentos e de pessoal. (MOURA, 2006). Segundo Moura (2006, p. 14), os principais objetivos dos CMEs so:
concentrar material, esterilizado ou no, tornando mais fcil seu controle, conservao e manuteno; padronizar as tcnicas de limpeza, preparo, empacotamento e esterilizao, assegurando economia de pessoal, material e tempo; treinar pessoal para as atividades especficas do setor, conferindo-lhe maior produtividade; facilitar o controle do consumo, da qualidade do material e das tcnicas de esterilizao, aumentando a segurana no uso; manter reserva de material, a fim de atender

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6 Considera-se CME centralizado quando l se executam todas as etapas do processamento de artigos, e descentralizado quando as unidades consumidoras executam alguma etapa do processamento, como limpeza, desinfeco e acondicionamento, por exemplo.

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prontamente necessidade de qualquer unidade do hospital.

No CME, o processo de trabalho especfico, configurando como objeto de seu trabalho os artigos a serem processados, tendo como produto final os artigos em condies seguras de uso (TAUBE, 2005) e como finalidade prover suporte s aes de sade desenvolvidas pelos trabalhadores em estabelecimentos de sade. Como instrumentos de trabalho no CME, podem ser citados: os 7 instrumentos materiais , tais como autoclaves, estufas, desinfetantes, desincrostantes, entre uma infinidade de instrumentos que proveem de outros processos de trabalho; os instrumentos metodolgicos, tais como organizao por tarefa e outros que indicam um modo de realizar o trabalho, como a comunicao, a interao, a orientao, o conhecimento, o controle de qualidade (BARTOLOMEI, 2003; TAUBE, 2005); e o local de assistncia, que o CME, que tem uma organizao especfica de seu trabalho e que indica a sua finalidade. No caso do CME, por ser um servio interno da organizao, no produz um produto em si que seja vendvel no mercado, mas um servio que seja necessrio para que essa instituio acontea com qualidade e menor risco aos usurios. Offe (1991) nos diz que no caso de servio interno da organizao, em princpio, o valor e o custo desse trabalho esto embutidos no preo final, j que so servios diretamente referidos produo (estoque, manuteno, reparos, limpeza). Portanto, a funo reside na manuteno e no apoio realizao do processo de valorizao do capital. Offe (1991) diferencia esse processo em relao esfera de servios privados e pblicos, pois estes ltimos so avaliados pelo seu valor de uso e o critrio de rentabilidade passa a ser substitudo pelo critrio de custo-benefcio, alm de critrios polticos. O produto do CME so os artigos esterilizados e em condies de uso, tendo como finalidade a prestao de uma assistncia de sade segura a outros processos. No caso do CME, o produto ser consumido por um usurio, que vai estar em uma unidade da instituio ou at mesmo em outra instituio. Da, talvez, a visibilidade em relao prestao do cuidado ficar to distante.

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7 Leopardi (1999, p. 80) refere que h instrumentos de diferentes naturezas para a realizao do processo teraputico: instrumentos materiais; instrumentos metodolgicos e o local da assistncia.

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A enfermagem, por ser tradicionalmente a categoria profissional que responsvel pela organizao do ambiente e gerenciamento das unidades, dando sustentao ao trabalho desenvolvido por outras categorias profissionais, tambm assumiu as atividades desenvolvidas no CME, constituindo-se a fora de trabalho nesse setor, completando assim os elementos do processo de trabalho na perspectiva de Marx. Historicamente, essas atividades foram sendo desenvolvidas por 8 atendentes de enfermagem ou outros trabalhadores sem qualificao especfica para as atividades no CME. Essa situao demonstra a pequena importncia dada a essa rea vital nas instituies de sade. Nas unidades, a coordenao de CME frequentemente designada a uma enfermeira. Entretanto, ainda comum a enfermeira do Centro Cirrgico ser responsvel pelo gerenciamento do CME. No contexto atual, com a coordenao desse setor pelas enfermeiras, os profissionais mais indicados para atuarem em CME so o auxiliar e o tcnico de enfermagem, pois possuem noes de microbiologia em seus currculos, propiciando uma apreenso melhor dos contedos desenvolvidos em capacitaes especficas para o trabalho no CME. A qualificao da fora de trabalho em CME fundamental para o desenvolvimento de procedimentos seguros. Para tanto, capacitaes continuadas, que tenham como eixo metodolgico o processo de trabalho e que os trabalhadores sejam educados pelo trabalho, podem provocar mudanas significativas na organizao do trabalho do CME, no controle de infeco hospitalar e na qualidade da assistncia ao usurio, ainda mais, levando-se em conta o contexto do SUS, em que prticas e polticas de sade historicamente so implantadas de forma verticalizada, sem ou com pouca participao dos trabalhadores, que, efetivamente, devem implantar as tais aes ou polticas. Assim, a participao de trabalhadores, gestores, rgos formadores e o controle social tornam-se imprescindveis para que o processo de qualificao e/ou formao dos trabalhadores da rea da sade sejam contextualizados com a proposta contra-hegemnica do Sistema nico de Sade. Em relao ao dimensionamento de pessoal para trabalhar em CME, Possari (2005) destaca alguns estudos sobre esse tema e salienta a

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Pessoal sem formao especfica regulada em lei e que ainda atua nas unidades de sade do Brasil, em virtude da Lei 8.967, de 28/12/1994, que altera a redao do pargrafo nico do art. 23 da Lei n. 7498, de 25/06/1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem e d outras providncias.
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dificuldade de dimensionar pessoal para esse setor, pois sofre interferncia de profissionais de outras reas, principalmente devido aos custos envolvidos. Atualmente, a Resoluo COFEN 293/2004 fixa e estabelece parmetros para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais de Enfermagem nas Unidades Assistenciais das Instituies de Sade e Assemelhados. So parmetros que dimensionam o quantitativo mnimo dos diferentes nveis de formao dos profissionais de enfermagem para a cobertura assistencial nas instituies de sade. De acordo com a mesma resoluo, o CME pode ser considerado uma Unidade Assistencial Especial, a qual definida como locais onde so desenvolvidas atividades especializadas por profissionais de sade, em regime ambulatorial, ou para atendimento de demanda ou de produo de servios com ou sem auxlio de equipamentos de alta tecnologia. (COFEN, 2004, p. 3, Anexo II). Essa resoluo preconiza como metodologia a utilizao de stio funcional para a realizao do dimensionamento de pessoal, entendendo como stio funcional
a unidade de medida que tem um significado tridimensional para a enfermagem. Ele considera a(s) atividade(s) desenvolvida(s), a rea operacional ou local de atividade e o perodo de trabalho obtido do distribudo no decurso de uma semana padro (espelho semanal padro). (COFEN 293/2004, Anexo II, p. 3).

Essa proposta para clculo de dimensionamento de pessoal ainda pouco respeitada na determinao do quantitativo de pessoal para o CME. Salienta-se que essa uma rea que tem sido pouco explorada nos estudos, gerando dificuldades aos administradores no que se refere ao dimensionamento de pessoal. Esse um aspecto importante a ser fortalecido em relao a contedos a serem ministrados nos cursos de graduao em enfermagem, visando divulgao e possvel reivindicao desses profissionais por obedincia a esses parmetros estabelecidos pelo conselho de sua profisso e consequente melhoria nas condies de trabalho e de assistncia ao usurio.

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4 O MTODO

A questo da invisibilidade do trabalho no CME complexa e tem por detrs todo um contexto histrico-social relacionado a diferentes aspectos que levam sua desvalorizao, j que um trabalho manual e, majoritariamente, feminino. Visando a uma melhor compreenso dessa realidade, optei por uma pesquisa qualitativa, pois uma modalidade que propicia trabalhar em profundidade com uma gama de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes. (MINAYO; DESLANDES, 1998, p. 21-22). O referencial terico-metodolgico utilizado foi o materialismo histrico e dialtico, pois tem o trabalho como valor fundamental e no modo de produo o olhar central para analisar a sociedade, pois pelo trabalho o homem se relaciona com a natureza, quando a transforma.

4.1 OPTANDO POR UM MTODO

Como pesquisa qualitativa, trabalhei com a noo de que a realidade processual, trazendo em seu centro a noo de historicidade. Demo (1987, p. 60) refere que as
realidades histricas no so realidades perenes, fixas, imutveis. No so tambm harmoniosas, equilibradas, sempre funcionais. Pertence ao conceito de processo a ideia de uma sociedade conflitiva e em mutao. Realidades processuais so tambm sempre inacabadas, fragmentrias, no como defeito, mas como condio de existncia. processo o que est sempre e apenas em formao.

Minayo (1992) aborda que a compreenso das relaes que se do entre atores sociais, tanto no mbito das instituies como dos movimentos sociais, so motivaes importantes da pesquisa qualitativa. Defini alguns elementos tericos provenientes do materialismo histrico como referencial e com essa postura fundamentei a investigao, de modo a pensar a organizao do trabalho no CME em

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uma prtica articulada totalidade social, compreendendo que a totalidade no um todo j feito, determinado e determinante das partes, no uma harmonia simples, pois no existe uma totalidade acabada, mas um processo de totalizao a partir das relaes de produo e de suas contradies. (CURY, 1995, p. 35). A dialtica considerada a arte de argumentar no dilogo. Nos dias de hoje, considerada como uma maneira de compreender-se a realidade como contraditria ou em transformaes permanentes. (GELBCKE; RAMOS; ALBUQUERQUE, 2000). Haguette (1990, p. 12) salienta que a dialtica trata, com efeito, de uma compreenso do homem na natureza e na histria e de sua constituio como ser social pensante, tico e agente, bem como de suas condies de existncia como ser social, poltico e cultural. A dialtica de Hegel era idealista, abordava o movimento do esprito. J a dialtica marxista um mtodo de anlise da realidade, que parte do concreto para o abstrato. Com Engels e Marx surge o materialismo histrico dialtico como teoria do conhecimento, fundamentado em princpios tais como historicidade, determinao, movimento, processo de mudana e transformao. (GELBCKE; RAMOS; ALBUQUERQUE, 2000). No mtodo dialtico, torna-se difcil uma sistematizao metodolgica como as demais abordagens possibilitam, pois esse mtodo acompanha o movimento do real e sua dinmica, reconhece a importncia do pluralismo. (MARX, 1982; KONDER, 1990). O mtodo de investigao compreende: a) detalhamento da apropriao do objeto que se quer investigar, ou seja, situaes concretas, histricas, incluindo-se detalhes, tudo que diz respeito ao fenmeno do objeto de estudo; b) anlise da gnese e do desenvolvimento do objeto em sua trajetria histrica e factual, desvelando a essncia dos fatos, indo alm da aparncia, colocando os fatos numa relao passado-presente/presente-passado, o aqui-agora e o antes e o daqui a pouco; c) busca das conexes internas, isto , os nexos que explicam os fenmenos, ou seja, no perder a totalidade refletindo sobre o singular e o particular, sempre buscando a relao com o todo. Assim, ao final do processo de investigao, aparece a sntese que resultou da reflexo sobre o objeto de estudo. (MARX, 1982; GELBCKE; RAMOS; ALBUQUERQUE, 2000). Esse referencial terico-metodolgico possibilita a apreenso da realidade, uma vez que a categoria bsica de anlise da sociedade o modo de produo e o trabalho uma categoria mediadora das relaes

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sociais. (MINAYO, 1992). Assim sendo, permite uma melhor compreenso do processo de trabalho, um interesse vivo nesta investigao. As leis fundamentais da dialtica j foram estudadas por muitos autores, so de fcil acesso, portanto me limitarei, praticamente, a citlas neste momento, retomando-as, se conveniente, no momento de anlise do estudo. Quanto classificao, tambm h discordncias, mas utilizarei a seguinte classificao, considerando que a interdependncia dos fenmenos e a conexo universal a lei mais geral da existncia do mundo. (GELBCKE; RAMOS; ALBUQUERQUE, 2000, p. 5). Sujeitas a esta lei esto as trs leis da dialtica. A primeira lei sobre a passagem da quantidade qualidade, que varia no ritmo/perodo. Esta lei estabelece como, de que maneira, e que mecanismos atuam no processo das formaes materiais. (TRIVINOS, 1995). A segunda a lei da interpenetrao dos contrrios, ou seja, so opostos, mas um no existe sem o outro, pois as partes que se opem formam uma unidade, na qual um dos lados prevalece. A luta incessante entre as partes provoca um desequilbrio. A dialtica no um estado de repouso, de estagnao, de imobilidade e imutabilidade, mas um estado de movimento e transformao perptuos com renovaes e desenvolvimentos incessantes onde sempre nasce e desaparece qualquer coisa. (HAGUETTE, 1990). As contradies podem ser antagnicas e no antagnicas. As antagnicas so aquelas que envolvem lutas entre os polos opostos de uma dada estrutura qualitativa, e se resolvem com a ruptura e mudana dessa estrutura, atravs do salto de qualidade. As no antagnicas so aquelas que provocam o movimento, dentro da prpria estrutura, sem que se torne necessrio a mudana qualitativa para solucion-lo, ocorrem apenas processos de reajustes dentro da estrutura. (GELBCKE; RAMOS; ALBUQUERQUE, 2000, p. 7). A terceira lei a da negao. Nesta lei considera-se que h sempre um processo de renovao e de negao, com o fim dos velhos fenmenos e nascimento de outros, implicando o surgimento de novos fenmenos que passam para uma fase superior, deslocando uma estrutura mais antiga. Isso no significa que esse fenmeno permanecer sempre nessa estrutura, pois elas no so eternas. A esse processo de deslocamento de estruturas, em uma espiral crescente de mudanas, dse o nome de negao da negao. (GELBCKE; RAMOS; ALBUQUERQUE, 2000, p. 7). A negao da negao lida com o desenvolvimento atravs das contradies que parecem anular ou negar

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um fato, teoria ou forma de existncia anterior, apenas para, mais tarde, ser, por sua vez, negado. (CLAPP, 2010, sp). Na construo de dados, os instrumentos qualitativos e quantitativos so fundamentais na dinmica de uma pesquisa cientfica. (SOUZA et al., 2005). Realizei um estudo em profundidade, coletando as informaes em documentos, observao e entrevistas semiestruturadas, constituindo uma triangulao. A triangulao uma estratgia de investigao que combina mtodos e tcnicas. Neste caso, foram combinadas as entrevistas, observaes e anlise de documentos. Os dados colhidos foram sistematizados, constituindo-se em categorias. Os componentes deste trabalho foram construdos a partir de um estudo acerca da realidade encontrada nos CMEs, de dois hospitais pblicos de referncia estadual, no tocante organizao do trabalho. Abordarei, a seguir, alguns aspectos das categorias escolhidas para anlise do objeto deste estudo. Para interpretar o objeto de estudo, escolhi, inicialmente, as categorias: conscincia e alienao, essncia, aparncia, contedo e forma. Com o materialismo histrico-dialtico, Marx queria mostrar que so as questes materiais que produzem a realidade e que as coisas no so produzidas no plano das ideias, portanto a conscincia s pode ser produzida pela materialidade. Para ele, o processo de vida material condiciona o processo de vida social, poltica e individual em geral. No a conscincia dos homens que lhes determina o ser, mas, pelo contrrio, o seu ser social que lhes determina a conscincia (MARX, 2009, p. 2), e no a conscincia que determina a vida, mas, sim, a vida que determina a conscincia. (MARX, 1982). Buziev e Gorodnov (1987, p. 54) ressaltam que a conscincia a imagem subjetiva do mundo objetivo, ento a conscincia pode ser vista como a capacidade que o ser humano tem de pensar, sentir, ter ideias, vontades e o que possibilita a ele compreender e apreender o ambiente que o rodeia. Os mesmos autores (p. 56), citando Lenin, referem que a conscincia do ser humano no s reflete a realidade objetiva, mas tambm a cria [...] o mundo no satisfaz o homem e ele resolve modific-lo com a sua atividade. Para Marx e Engels (1982, p. 13) a conscincia nunca pode ser outra coisa seno o ser consciente, e o ser dos homens o seu processo real de vida. Portanto, a conscincia acontece com a abstrao do conhecimento por um processo de modificao da natureza.

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Gelbcke (2000, p. 23) refere que as relaes estabelecidas pelos homens no processo de trabalho criam um processo de alienao em que se perde a conscincia do significado social da produo, em que ocorre o processo de individuao, tambm pode levar ao restabelecimento de uma rede de relaes sociais, em razo da sociabilidade que o trabalho contm. Nesse contexto, ento, a superao do processo de alienao e da individuao pode acontecer com a conscincia de classe, quando os trabalhadores percebem que poderiam estar em outro lugar social. Para Marx, pelo trabalho o homem domina as foras da natureza e se recria. Contudo, a partir da diviso social do trabalho, ficou mais difcil para o homem, alm de pensar nos prprios problemas, analislos de uma forma mais abrangente e contextualizada, pois influenciado pela perspectiva das classes sociais dominantes. (CURY, 1995). Por isso, para compreender a realidade, criou um mtodo de investigao, propondo categorias de anlise, para desvendar a opacidade da realidade. Alienao um termo utilizado por Marx para exprimir as relaes dos homens entre si e destes com o produto do seu trabalho uma relao de estranhamento, quando, pela diviso social do trabalho, ele no reconhece o produto de seu trabalho, mas tambm sua prpria atividade produtiva.
Em primeiro lugar, o trabalho exterior ao trabalhador, quer dizer, no pertence sua natureza; portanto, ele se afirma no trabalho, mas nega-se a si mesmo, no se sente bem, mas infeliz, no desenvolve livremente as energias fsicas e mentais, mas esgota-se fisicamente e arruna o esprito. Por conseguinte, o trabalhador s se sente em si fora do trabalho, enquanto no trabalho se sente fora de si. Assim, o seu trabalho no voluntrio, mas imposto, trabalho forado. No constitui a satisfao de uma necessidade, mas apenas um meio para satisfazer outras necessidades. O seu carter estranho ressalta claramente do fato de se fugir do trabalho como da peste [...]. O trabalho externo, o trabalho em que o homem se aliena, um trabalho de sacrifcio de si mesmo, de mortificao. (MARX, 1993, p. 162).

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A construo do conceito de alienao por Marx teve incio com as discusses com Hegel e Ferbach, quando reconhecia em
Hegel o fundamento da dialtica da negatividade como elemento motriz para a discusso do conceito de alienao, porm quando Hegel compreende a alienao como o homem objetivo como resultado de seu prprio trabalho, Marx concorda, mas afirma que preciso se libertar dessa forma mstica de compreenso, o trabalho s se realiza com a participao e colaborao dos outros homens na histria. (LIMA, 2008, p. 11).

Quanto ao que sejam as categorias dialticas em Marx, essncia e aparncia, Spirkin e Yjot (1985, p. 136) referem que essncia a expresso da concatenao interna do mundo objetivo, e a base da diversidade dos fenmenos. A essncia o objeto da dialtica, tambm chamada de coisa em si, e sua captao s acontece por meio de sua manifestao. A essncia, ento, manifesta-se, mediata ao fenmeno, mas de forma parcial, no na sua totalidade, por isso exigindo a investigao cientfica. Nesse sentido, o fenmeno no diferente da essncia, possuindo um certo grau de realidade, que possibilita a dupla atividade de revelar e ocultar. Assim sendo, o fenmeno consciente de sua determinao e concretude e de si mesmo a essncia. (CURY, 1995, p. 23). O fenmeno possui caractersticas que devem ser analisadas no contexto em que est inserido, uma vez que o fenmeno determina uma estrutura de comportamento, que variar de acordo com a funo dos elementos que o compem e de como esses elementos se comportam. Essa estrutura, que determina o fenmeno, a forma, e a maneira como os diferentes elementos que a determinam interagem entre si o contedo. A forma , portanto, a organizao ou estrutura que torna possvel a existncia do contedo. (CAMACHO, 1983, p. 26). Forma e contedo, ento, devem ser analisados concomitantemente, pois se apresentam como uma unidade, intimamente relacionada. Quanto ao significado do termo aparncia, pode ser:
ocultao da realidade, que parece real, vela ou obscurece a realidade das coisas, de tal modo que esta s pode ser reconhecida quando se transpe a aparncia e se prescinde dela. Conhecer significa libertar das aparncias, do engano, da iluso; e o segundo a manifestao ou revelao da

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realidade, de tal modo que esta se encontra na aparncia a sua verdade, a sua revelao. Aqui, conhecer significa confiar na aparncia. (LIMA, 2008, p. 1).

Neste estudo, entendo aparncia como o primeiro sentido proposto por Lima. Para Camacho (1983), enquanto a aparncia reflete seus aspectos exteriores, a essncia reflete seus aspectos interiores fundamentais, refletindo aspectos diferentes de uma mesma realidade. Assim sendo, h uma necessidade de apreenso dos aspectos externos, a aparncia, para compreendermos os aspectos internos, a essncia, j que a aparncia esconde uma essncia. No decorrer do trabalho, esses conceitos permearo as anlises.

4.1.1 O estudo documental

Foram estudados documentos que tinham informaes relativas organizao do trabalho no CME e que traduziam a fala institucional formulada por integrantes ou no das instituies estudadas. Analisaram-se documentos oficiais relacionados com o processo de trabalho no CME, emitidos por instituies externas, tais como Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico (SOBECC), entre outras, e pelas instituies envolvidas no estudo, bem como outros documentos que continham informaes relevantes para o aprofundamento das questes relacionadas ao estudo. Dessa forma, a anlise documental buscou identificar aspectos importantes ao tema estudado e de interesse para o pesquisador. Ludke e Andr (1986, p. 38) referem que as informaes contidas nos documentos podem se constituir numa valiosa fonte de dados, seja complementando as informaes obtidas por outras tcnicas, seja desvelando aspectos novos de um tema ou problema.

4.1.2 A observao

Minayo (1992) descreve a observao como um processo

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construdo pelo pesquisador e pelos atores envolvidos. Para Neto (1994, p. 59-60), essa tcnica importante pelo fato de podermos captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma vez que so observados diretamente na prpria realidade, e transmitem o que h de mais impondervel e evasivo na vida real. A observao, de acordo com Haguette (1990b), possibilita imergir no cotidiano da comunidade estudada, diminuindo a reatividade em relao presena do pesquisador, bem como permite comparar a prtica e os discursos dos sujeitos envolvidos e, ainda, fornece subsdios da lgica interna dos grupos estudados. Neste estudo, adotei o papel de observador como participante (DESLANDES, 2005), pois desejava uma aproximao com os membros do grupo, mas ao mesmo tempo um distanciamento que possibilitasse uma anlise crtica do contedo observado e escutado. Nesse contexto, no me senti e nem poderia ser considerada membro do grupo. Sabe-se que cada pessoa v o que sua histria e sua bagagem cultural permitem, portanto, para que a observao seja um instrumento vlido, precisa ser controlada e sistemtica. No entanto, sabe-se que uma parte importante, seno fundamental da realidade, acaba por escapar ao especialista, na medida em que os prprios trabalhadores esforam-se por conter, ou mesmo ocultar, aquilo que insuportvel na prpria realidade. (DEJOURS; ABDOUCHELI, 1994, p. 139). Nesse contexto, o observador pode atuar como observador total ou participante total. Este foi um grande desafio, identificar a linha tnue que existe entre o momento de participar e/ou observar. Assim sendo, foram observados os aspectos da organizao do trabalho que possibilitaram a compreenso do processo de trabalho em CME. Os dados obtidos na observao foram registrados em um dirio de campo e organizados de forma a destacar os aspectos fortes e frgeis verificados na organizao de trabalho no CME, com o auxlio de um roteiro semiestruturado para observao de campo (Apndice B). Esse roteiro era composto de duas partes. A primeira parte era dedicada observao do ambiente fsico, tendo como referencial a RDC 50/2002 (BRASIL, 2002a), e a segunda, ao ambiente relacional. No entanto, ele era flexvel e aberto, caso surgissem fatos relevantes para a observao. O roteiro tinha como objetivo focar minha ateno em detalhes do ambiente fsico e do ambiente relacional. Gelbcke (2002, p. 53), citando Gonalves, refere que h duas

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formas, no mutuamente exclusivas, de proceder ao reconhecimento de um processo de trabalho em sua operao, com vistas ao esclarecimento de sua lgica interna, quais sejam: a observao direta, em que se busca captar a dinmica dos trabalhadores em seu processo de trabalho, e a utilizao de tcnicas que facilitam a coleta de dados, como entrevistas, que podem mostrar aspectos importantes do processo de investigao. Ao chegar s instituies, apresentei-me aos servidores da unidade de CME como pesquisadora e expliquei o objetivo da pesquisa. De imediato houve uma manifestao favorvel ao tema e logo expressavam seus sentimentos em relao valorizao dada ao trabalho do CME. Expliquei como seria a pesquisa e usei grande parte do tempo para me introduzir no campo de pesquisa. Conversamos amenidades, assuntos da SES e alguns at falaram alguma coisa do trabalho no CME. Imediatamente comearam a falar em relao ao perfil do pessoal que trabalha no CME (desvio de funo, relacionamento interpessoal ruim, pessoal de setores que foram terceirizados no hospital, como lavanderia) e ao que os trabalhadores de outras unidades dizem: vocs vo para l para fazer pacotinhos. O perodo de observao foi majoritariamente vespertino, devido disponibilidade da pesquisadora. Todo o processo de observao durou em torno de 21horas, sendo dividido em 15 horas na instituio A e seis horas na instituio B. Ressalto que a diferena de tempo disponibilizada para as observaes nas respectivas instituies justifica-se porque no houve mudanas significativas no modo de organizao do trabalho e os aspectos relacionais que me foram permitidos ver pelos trabalhadores tambm tinham caractersticas semelhantes. Na instituio A, as observaes aconteceram no perodo de abril a setembro de 2008. J na instituio B, aconteceram em janeiro de 2009. Nos momentos de observao, normalmente, ficava conversando com os trabalhadores ao redor da mesa, enquanto eles realizavam suas atividades/tarefas, ou acompanhava quando iam desenvolver outras, como buscar material sujo nas unidades; lavar material no expurgo; carregar a autoclave; distribuir material. At mesmo durante os momentos das entrevistas, consegui observar aspectos, que anotava no dirio de campo logo aps os perodos de observao.

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4.1.3 A entrevista semiestruturada

Neste estudo, utilizei a entrevista semiestruturada, que um dos principais mtodos que o pesquisador pode utilizar para a coleta de dados. Trivios (1995, p. 146) a conceitua como
aquela que parte de certos questionamentos bsicos apoiados em teorias e hipteses, que interessam pesquisa e que, em seguida, oferecem amplo campo de interrogativas, frutos de novas hipteses que vo surgindo medida que se recebem as respostas do informante.

A entrevista semiestruturada foi mais um instrumento de coleta de dados, que possibilitou a melhor apreenso possvel do real. Embasada no referencial terico e nas notas de campo, pude iniciar a anlise dos dados, utilizando um roteiro (Apndices B, C, D e E). Neste estudo, gravei e transcrevi as entrevistas, que foram posteriormente validadas com o entrevistado, para seguinte utilizao dos dados. No entanto, antes de iniciar as entrevistas, testei o instrumento em uma outra instituio de sade pertencente rede de hospitais da SES, fazendo a sua validao. Nas primeiras entrevistas, observei que as questes realizadas, s vezes, no me davam indicativos da invisibilidade do trabalho, ou no, do CME. Ento, passei ao final das entrevistas a questionar: Em sua fala, voc d indicativos da invisibilidade do trabalho do CME, que aspectos voc considera que propiciam essa invisibilidade do trabalho do CME?. Dessa forma, o roteiro inicial foi acrescido dessa pergunta. Essa questo esclareceu, na maioria dos casos, as respostas dos entrevistados, fornecendo um material importante para a anlise dos contedos. A entrevista possibilitou uma maior aproximao com o cotidiano do sujeito entrevistado e foi um instrumento importante para a coleta de dados. A recepo aconteceu de forma tranquila nas duas instituies. No entanto, na instituio A, j conhecia tanto o local, como grande parte dos trabalhadores, pois havia sido professora de alguns no Curso de Auxiliar de Enfermagem. E a situao do CME da instituio A foi o que me motivou a desenvolver esta pesquisa. Na Instituio A, entrevistei no CME mais trabalhadores do que o

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previsto, porque, mesmo havendo certa saturao de dados, sentia que sempre poderia aparecer uma frase que pudesse ser de grande importncia, e de fato apareceu. Nesta instituio, tambm, inclu o Centro Obsttrico, tendo em vista uma relao ntima de trabalho com o CME. Nas demais unidades, segui o programado. Portanto, entrevistei 29 trabalhadores nesta instituio. J na Instituio B, logo ficou clara a saturao dos dados. Em virtude disso, entrevistei cinco trabalhadores no CME. No Centro Cirrgico, no entrevistei o enfermeiro, pois um estava de frias e o outro no conseguiu me atender. Nas demais unidades, segui o previsto, totalizando 15 trabalhadores. Portanto, neste estudo, foram entrevistados, nas duas instituies, 44 trabalhadores, no havendo uma preocupao com o quantitativo de cada instituio, pois o estudo no comparativo, os dados complementam a percepo dos trabalhadores acerca do processo de trabalho no CME. Ressalto que tanto no momento das observaes como no momento das entrevistas sempre caminhei sobre uma linha tnue entre somente observar e entrevistar ou interferir de forma mais ativa nos processos. No entanto, mesmo sendo bem recebida e considerando que o momento da coleta pode ser potencialmente educativo, integrativo e promotor de mudanas psicossociais, superando a dicotomia sujeito/objeto de investigao (LEITE; FERREIRA, 2001, p. 4), no senti que houvesse uma abertura maior dos sujeitos e eu pudesse contribuir de forma mais ativa durante a coleta de dados.

4.2 O LUGAR DA INVESTIGAO

A pesquisa aconteceu em dois hospitais de referncia estadual no SUS, localizados na Grande Florianpolis. Eles foram selecionados considerando-se que so hospitais de referncia e desenvolvem aes de sade de alta complexidade, alm de possurem um grande volume de artigos processados em seus Centros de Material e Esterilizao (CME). Alm disso, os escolhi, tambm, porque pretendia pesquisar na instituio em que atuo como enfermeira h 27 anos. Esses hospitais so vinculados Secretaria de Estado da Sade, sendo integrantes de uma rede composta de 15 hospitais pblicos e um HEMOCENTRO. Na Grande Florianpolis, a maioria dos hospitais de grande porte da esfera pblica. A coleta de dados ocorreu nos dois hospitais escolhidos, que so pblicos e de referncia regional do sul do Brasil, considerando-se

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hospital de referncia regional aqueles em que 30% ou mais de seus atendimentos so para usurios de outros municpios. (BRASIL, CONASS, nota tcnica 18, 2005). Denominarei as instituies pesquisadas de instituio A e B.

4.2.1. Caractersticas das instituies pesquisadas

A instituio A Esta instituio foi criada para atender demanda da sociedade por uma instituio hospitalar de referncia regional. Desde sua concepo gerida pela Secretaria de Estado da Sade. Este hospital possui maternidade com UTI neonatal e unidades de ginecologia e obstetrcia e neonatologia, alm de especialidades tais como: anestesiologia, alergologia peditrica, cardiopediatria, cirurgia plstica, cirurgia baritrica (obesidade mrbida), cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia geral, cirurgia torcica, cirurgia vascular, clnica mdica, endocrinologia, gastroenterologia peditrica, infectologia, mastologia, nefrologia, neurologia/neuropediatria, oftalmologia, oncologia ginecolgica, ortopedia e traumatologia, otorrinolaringologia, pediatria, pneumologia, proctologia, radiologia e urologia. Trata-se de um hospital de referncia de alta-complexidade em neurocirurgia e traumato-ortopedia, entre outras especialidades, dividido em unidades, tais como: UTI, centro cirrgico, centro de material e esterilizao, ambulatrio geral, emergncia geral e peditrica, setor de internao de clnica cirrgica, setor de internao de clnica mdica, setor de neonatologia e internao peditrica. Possui tambm Programa de Residncia Mdica nas especialidades de: cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia geral, cirurgia vascular, clnica mdica, ortopedia/traumatologia e oftalmologia. Atualmente, est com 295 leitos ativados, todos pblicos. Entretanto, tambm realiza o processamento dos materiais de uma unidade hospitalar de referncia em cardiologia, que possui 84 leitos e fica anexa. Dos usurios atendidos, 47,61% so procedentes do municpio onde est localizado esse hospital e os demais diludos para os outros municpios do estado, sendo internados na instituio pelo Sistema

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nico de Sade, j que a maioria dos leitos hospitalares destinada a essa clientela. (SANTA CATARINA, 2008). A mdia de cirurgias/ms em 2008 foi de 528 cirurgias, com mdia de 924 internaes/ms, e o volume de artigos processados no CME em 2008 foi de 1.033.598, conforme setor de estatsticas da referida unidade. Este hospital possui um organograma em que subordinadas direo esto trs gerncias (Tcnica, Administrativa e de Enfermagem), alm do setor de controle de infeco e trs assistentes de direo. Vinculada a um dos assistentes est a Comisso Interna de Preveno de Acidentes. Conta, em seu quadro de pessoal, com 1213 trabalhadores, dos quais 584 esto ligados Gerncia de Enfermagem, constituindo 48,1% do total de trabalhadores da instituio.

A instituio B A instituio B possui 1040 trabalhadores, dos quais 412 esto subordinados Gerncia de Enfermagem, perfazendo um total de 39,6% do total de trabalhadores. Possui 196 leitos, sendo 115 de clnica cirrgica e 81 de clnica mdica, com uma mdia de 720 internaes/ms e 623 cirurgias/ms. Em 2008, o volume de artigos processados foi de 400.000 volumes. um hospital de referncia em algumas especialidades, como neurocirurgia e traumato-ortopedia, dividido em unidades, tais como: UTI, centro cirrgico, centro de material e esterilizao, ambulatrio geral, emergncia geral, setor de internao de clnica cirrgica, setor de internao de clnica mdica. Atende s seguintes especialidades mdicas: cardiologia, reumatologia, endocrinologia, nefrologia, oftalmologia, proctologia, neurocirurgia, pneumologia, gastroenterologia, otorrinolaringologia, ortopedia, neurologia, cirurgia plstica, oncologia, cirurgia torcica, hematologia, radiologia e medicina nuclear, ginecologia, cirurgia geral, urologia, anestesiologia. Possui ainda Programa de Residncia Mdica e seus leitos so todos pblicos.

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4.2.2 Aspectos das instituies pesquisadas

Como as duas instituies possuem caractersticas semelhantes, optei por descrev-las, quanto aos aspectos internos e externos, de forma integrada, evitando, assim, repeties desnecessrias em relao aos aspectos de estrutura, de organizao e de convivncia. a) Externos s instituies Os hospitais estudados possuem problemas crnicos vigentes no setor pblico de sade, tais como financiamento insuficiente, organizao de servios e produo de cuidados inadequados, soluo de continuidade administrativa, a cada quatro anos, em virtude do sistema de governo, gerando com isso mudanas nas prioridades das polticas de sade, alm do fato de estar inserido num Pas com regime capitalista e com uma Poltica de Sade com princpios socialistas, que por si s j geram pontos de atrito. Nesse contexto, ainda existe um sistema de sade suplementar que, desde o nascimento do Sistema nico de Sade, mantm uma fora poltica importante, que algumas vezes vem na contramo dos princpios e diretrizes do SUS, incluso na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade. Todos esses fatores favorecem a falta de credibilidade nos servios pblicos de sade, que ficam fragilizados, devido a polticas de sade, s vezes antagnicas, ora fortalecendo a instituio pblica, ora privatizando ou favorecendo a criao de Organizaes Sociais (OS) para gerir instituies que foram criadas com dinheiro pblico. Essas fragilidades frequentemente so exploradas pela mdia, que sempre abre espao para mostrar os pontos fracos do SUS, como financiamento inadequado, acesso dificultado aos servios de mdia e alta complexidade, entre outros. Porm, por motivos diversos, no abre espao para dar visibilidade s aes positivas do SUS, como as aes de Estratgia de Sade da Famlia ou em relao poltica para AIDS, transplantes, hemocentros, vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica, entre outras que poderiam ser citadas. A contratao de trabalhadores d-se por meio de concurso pblico. Ainda possvel encontrar nesses dois hospitais servidores que tenham vnculo com o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS). No entanto, existem alguns setores que possuem trabalhadores terceirizados, como higienizao e vigilncia.

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Recentemente, trabalhadores que eram contratados por regime celetista foram substitudos por profissionais concursados, visando atender ao preconizado na Constituio Federal de 1988, que indica a criao de um Regime Jurdico nico para os servidores pblicos civis. O concurso pblico corrigiu uma situao de difcil administrao, relacionada existncia de vrias formas de contratos de trabalho, os quais criavam atritos e reivindicaes trabalhistas para a Secretaria de Estado da Sade, bem como atendeu ao preconizado na lei. Essas unidades hospitalares so mantidas com recursos provenientes do SUS, por meio de transferncia fundo a fundo para a cobertura de aes e servios de sade implementados pelo estado. So recursos repassados de forma regular e automtica. (SANTA CATARINA, 2008). J os recursos financeiros para remunerao dos servidores so oriundos dos recursos do estado. Cada diretor geral indicado pelo secretrio estadual da Sade, sendo os demais membros da direo escolhidos pelo diretor. Os trabalhadores dessas instituies realizam jornada de trabalho de 30 horas semanais, conforme a Lei Complementar n. 323, de 03 de maro de 2006, que estabelece Estrutura de Carreira, reestrutura o sistema de remunerao e dispe sobre o regime disciplinar dos servidores da SES. Todos os trabalhadores so contratados de acordo com o que rege o Estatuto do Servidor Pblico, no entanto, h regras diferenciadas para os mdicos, que, por ainda pertencerem a uma categoria hegemnica, possuem maior poder poltico, conseguindo maior flexibilidade nas normas e salrios diferenciados dos demais profissionais de nvel superior. As regras diferenciadas acontecem devido organizao de classe e fora poltica existente entre os mdicos, que conseguem negociar, politicamente, formas de gratificao financeira, que possibilitam ampliao da remunerao para alm do que est prescrito no Plano de Carreira e Vencimento do Estado para todos os profissionais de nvel superior, haja vista que detm o controle do processo de trabalho nos hospitais, isto , so eles que internam, marcam exames, realizam cirurgias e prescrevem a alta. Dessa forma, possuem um instrumento de presso que leva a sociedade a aceitar suas regras. Alm disso, os mdicos so formados aprendendo a reivindicar boas condies de trabalho, uma vez que eles so os profissionais que geram receita. b) Internos s instituies Nas duas instituies estudadas, existem normas institucionais

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para serem seguidas em vrios aspectos. No entanto, observa-se que h sempre uma distncia entre o trabalho prescrito e o trabalho real, numa concepo dejouriana e, nesse contexto, a enfermagem tambm se insere. Para citar s um exemplo, a passagem de planto, definida como um momento em que os trabalhadores se encontram para passar informaes e intercorrncias acontecidas no planto, ocorre de forma parcial, entre outros fatores, devido aos duplos vnculos empregatcios dos trabalhadores de enfermagem. Entendemos como trabalho prescrito um conjunto de condies e exigncias em que o trabalho dever ser realizado, incluindo as condies da situao de trabalho (as caractersticas do dispositivo tcnico, o ambiente fsico, a matria-prima utilizada, as condies socioeconmicas) e as prescries (normas, ordens, procedimentos, resultados a serem obtidos etc.) (TELLES; ALVAREZ, 2004, p. 67). Assim, como em toda instituio que tem uma estrutura organizacional de formato burocrtico, com organograma verticalizado, h sempre o risco de ter-se dficit de prescrio ou prescrio infinita, considerando-se o carter externo da prescrio, pois no definida com os trabalhadores, mas emitida por uma autoridade colocada em posio hierrquica superior (DANIELLOU, 2002 apud TELLES; ALVAREZ, 2004, p. 67), sendo este um dos pontos frgeis na gesto dessas instituies de sade. Vinculadas ao diretor geral esto trs gerncias: de Enfermagem, Tcnica e de Administrao, que atendem s diretrizes da Secretaria de Estado da Sade.

4.3 OS ATORES ENVOLVIDOS

A amostra foi composta de trabalhadores do CME e tambm de profissionais de sade de outras unidades dos hospitais, assim como gerentes de enfermagem e diretores das instituies, totalizando 44 trabalhadores. O CME da instituio A possui 24 trabalhadores, nos diversos turnos. Destes, foram entrevistados 16 funcionrios, ou seja, 66,6% dos trabalhadores. Os trabalhadores foram entrevistados no perodo diurno, por opo da pesquisadora, sendo que dois dos entrevistados trabalhavam noite, mas se encontravam no setor e aceitaram participar da entrevista.

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A instituio B possui tambm 24 trabalhadores no CME, nos diversos turnos, sendo entrevistados cinco, ou seja, entrevistei 20,8% dos trabalhadores deste CME. O tempo de trabalho no CME da instituio A varia de um ms a 20 anos, sendo um tempo mdio de 6,7 anos. A maioria, 56,2%, est no setor entre dois e nove anos. J na instituio B, varia de trs a 19 anos, sendo um tempo mdio de 8,2 anos.

N de Instituio entrevistados A B TOTAL 29 15 44

N de entrevistados no CME 16 5 21

N de entrevistados nas demais unidades 13 10 23

Tempo de trabalho em CME 30 dias a 20 anos 3 a 19 anos

Perodo da coleta de dados 2008 jan/09

Quadro 01: Quantitativo de entrevistados por instituio e tempo de trabalho em CME.

4.4 A ANLISE DOS DADOS

A anlise dos dados foi fundamentada nas proposies tericas que me levaram ao estudo. Essas proposies deram forma coleta de dados e estabeleceram as prioridades, estratgias e categorias analticas. Na etapa de anlise dos dados, considerei as informaes obtidas nas entrevistas, como, tambm, as informaes colhidas atravs das observaes e do estudo documental. Para identificar as categorias, estudei o resultado das entrevistas, a partir das transcries e codificao delas, correspondendo um cdigo para cada respondente (E1; E2... En) e para cada instituio (A; B). Para a transcrio das falas, utilizei o software Via Voice Milleniuun Edition IBM , que reduz significativamente o tempo da transcrio. Segundo Trentini e Paim (1999, p. 105), categoria um conjunto de expresses com caractersticas similares ou que tenham estreita relao de complementaridade estabelecida de acordo com determinado critrio. Assim, agrupei as categorias de anlise pelas

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diferenas e semelhanas. Na anlise, tentei evitar que o manto da cientificidade contrabandeasse escalas valorativas e prticas de concesso e resignao, que nada tm de universal e necessrio. (LAZARTE, 2001). O mesmo autor, citando Weber, destaca:
sem as ideias de valor do investigador, no existiria qualquer princpio de seleo do material nem conhecimento dotado de sentido do real enquanto individual; ademais, assim como, sem a f do investigador na significao de qualquer contedo cultural, todo labor de conhecimento da realidade individual careceria simplesmente de sentido, do mesmo modo, seu labor estar orientado pela direo de sua f pessoal, pela refrao dos valores no prisma de sua alma. (LAZARTE, 2001, p. 68).

Assim, orientada por esses pressupostos, analisei os dados encontrados, emergindo duas grandes categorias, conforme figura a seguir:

Figura 01: Representao grfica das categorias emergidas dos discursos dos trabalhadores.

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Para chegar a essas categorias, as observaes provenientes das entrevistas foram anotadas no lado direito da folha, onde estavam digitadas as entrevistas, criando-se cdigos que possibilitassem o reconhecimento de determinado tema/assunto. Esses cdigos caracterizavam a essncia do discurso dos sujeitos. Com base nos cdigos, criei as duas categorias, conforme esquema a seguir:
ORGANIZAO DO TRABALHO INVISIBILIDADE DO TRABALHO NO CME Invisibilidade e valor O processo de trabalho social do trabalho no invisvel no CME CME Trabalho prescrito Viso do trabalho no CME Trabalho real Se a pessoa trabalharia no Insatisfao no trabalho CME Satisfao no trabalho Pacotinhos Gosto pelo trabalho no Corao do CME Hospital Status CME menos estressante Causas da invisibilidade CME X formao

Estrutura fsica Legislao Organizao em si Diviso do trabalho

Quadro 02: Temas/assuntos/cdigos geradores das categorias deste estudo.

4.5 ASPECTOS TICOS

Este estudo foi executado de acordo com a Resoluo do CNS/MS 196/96, um instrumento de natureza biotica que regulamenta a pesquisa com seres humanos. Os sujeitos envolvidos nesta pesquisa foram trabalhadores, que depois de informados sobre o propsito da pesquisa e seus objetivos e a garantia da no-identificao dos respondentes, com vistas a manter a confidencialidade dos depoimentos, puderam manifestar interesse ou no em participar dela. Os interessados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice H), que deixava claro que eles poderiam se desligar da pesquisa a qualquer momento, bastando para isso somente comunicar pesquisadora. Alm disso, aps a transcrio das falas, os entrevistados assinaram a transcrio, ficando com uma cpia, se quisessem. O projeto tambm foi encaminhado s instituies em que se procedeu a coleta dos dados, sendo aceito por elas. As duas instituies pesquisadas receberam ofcio para solicitao de autorizao para coleta de dados (Anexo A) e cpia da aprovao do Parecer do Comit de tica em Pesquisa (CEP). O projeto foi submetido aos respectivos CEPs e aprovado sob o n. de protocolo 02/08 para a instituio A e n. 2008/0001 para a instituio B.

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5 CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO: PAPEL E RELAO INSTITUCIONAL

5.1 ASPECTOS DA ORGANIZAO DO TRABALHO

H nas duas instituies uma estrutura organizacional rgida, pois so inseridas num contexto de uma rede de hospitais pblica, em que as instituies envolvidas devem possuir estruturas similares. A organizao do trabalho pode ser conceituada como
um processo que envolve as atividades dos trabalhadores, as relaes de trabalho com seus pares e com a hierarquia e que ocorre numa determinada estrutura institucional. Sofre influncias estruturais, relacionadas estrutura macro-econmica, bem como organizacionais, como o modo de gesto empreendido pela instituio, que est, por sua vez, relacionado ao modo de produo vigente. (GELBCKE, 2002, p. 26).

Ainda, a organizao do trabalho, na concepo de Dejours e Abdouchele (1994, p. 138), uma relao intersubjetiva e social, que no considera a tcnica e sua rigidez como fteis, acessrias ou contingentes, (...) malevel, exigindo reajustes pelos trabalhadores (...) passando por uma reintegrao humana que a modifica e lhe d a forma concreta. A enfermagem, nessas instituies, subordinada ao diretor geral, ocupando uma posio de gerncia, ao lado das gerncias tcnica e de administrao. Nesses dois hospitais, as unidades que mantm enfermeiro nas 24 horas so as que possuem pacientes mais crticos, como em UTI e em emergncia. As demais possuem superviso indireta do enfermeiro no perodo noturno, finais de semana e feriados, e o CME inclui-se nesta categoria. A assistncia de enfermagem prestada por tcnicos e auxiliares de enfermagem, alm de enfermeiros que executam atividades mais complexas e fazem o gerenciamento das unidades. Quando ainda h a atuao de atendentes de enfermagem, estes se limitam a executar as

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atividades elementares previstas na legislao da enfermagem. No caso do CME, as duas instituies possuem somente auxiliares e tcnicos de enfermagem. A maioria dos sujeitos entrevistados (80%) do sexo feminino, o que se aproxima dos dados relacionados enfermagem de uma forma geral. Todos os trabalhadores da enfermagem entrevistados possuem formao em enfermagem, considerando-se todos os nveis. Vrios trabalhadores possuam duplo vnculo empregatcio, sendo este um dos motivos para que os trabalhadores escolhessem trabalhar no CME, pois consideram um trabalho mais leve.
que eu trabalho aqui e sou instrumentador em outro hospital. Ento eram dois centros cirrgicos todos os dias. A, fica muito tempo em p. E l, eu s ficava em cirurgia grande, e saa dali e ia instrumentar a urologia l no outro hospital. E a, j pegava cirurgia enorme l de novo. Da pedi para sair [do CC e vir para o CME]. (E1; A). Trabalhar em dois hospitais me sobrecarregou, ento achei que o que dava para mim era o CME. (E2; A).

Quanto s condies materiais, observei que existe grande quantidade de material de consumo, mas h relatos de que vez por outra h falta destes, devido ao processo de aquisio de material ser complexo e moroso, por ter que obedecer Lei 8.666, de 21 de junho de 1993, que institui normas para licitaes e contratos da administrao pblica e d outras providncias. Sabe-se que a falta de material pode acontecer por causas organizacionais como: falta de objetivos (objetivos no claros); falta de profissionalismo da direo; falta de capacitao e atualizao do pessoal; falta de recursos financeiros; corrupo; falta de planejamento e rotinas e normas no estabelecidas, entre outras; ainda, por causas individuais como diretores improvisados e funcionrios desmotivados. (VECINA NETO; REINHARDT FILHO, 1998). Nesse cenrio, o enfermeiro sente-se impotente para atender s reivindicaes dos demais profissionais em relao a qualidade e quantidade dos materiais, tendo em vista sua ingerncia nesse processo de padronizao e aquisio de equipamentos e materiais. No entanto, tem-se observado que a Secretaria de Estado da Sade tem tido algumas

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iniciativas para envolver, no processo de pareceres de material e equipamentos, as enfermeiras responsveis pelo uso dos materiais solicitados para compra. Esse um espao que est cada vez mais sendo ocupado pelas enfermeiras, ampliando seu campo de atuao. Em um hospital geral de ensino, de 300 leitos, existem 2.500 itens de consumo, aproximadamente com uma mdia mensal de 1.500.000 unidades, com custo anual de R$ 4.000.000,00, correspondendo de 15% a 25% das despesas correntes. (VECINA NETO; REINHARDT FILHO, 1998). Portanto, materiais consomem uma parcela importante do oramento e a enfermeira deve ter uma atuao que vise ao uso racional deles. Em relao aos materiais permanentes, existem materiais de ponta ao lado de materiais defasados, em condies inadequadas ou at mesmo parados, sem condies de uso, o que causa sofrimento para os trabalhadores, neste caso um sofrimento patognico que, segundo Dejours (1994, p. 137), surge quando a possibilidade de transformao, gesto e aperfeioamento da organizao do trabalho j foi utilizada, isto , quando no h nada alm de presses fixas, rgidas, incontornveis, inaugurando a repetio e a frustrao, o aborrecimento, o medo ou o sentimento de impotncia. Essa inadequao da organizao do trabalho, ao longo do tempo, fragiliza a sade do trabalhador, tendo em vista que o trabalho um aspecto importante em relao ao processo sade-doena. O processo de trabalho nos CMEs, de uma forma geral, possui caractersticas semelhantes, tendo em vista a organizao do trabalho nesses setores. Os CMEs atendem a uma demanda de trabalho oriunda das unidades de internao, centro cirrgico, UTI, ambulatrios e demais setores, utilizando para o processamento de materiais uma sequncia de etapas de produo. As etapas de produo e processamento de materiais para artigos hospitalares so bastante difundidas, de fcil acesso em bases de dados, livros e rgos oficiais responsveis pelo controle de infeco nos servios de sade. Descreverei, portanto, a situao observada nos hospitais estudados e, mais uma vez, por no perceber diferenas significativas na lgica do processo de trabalho em CME, optei por descrev-los de forma conjunta, tendo em vista que meu objetivo no comparar as duas instituies, mas apreender o processo para perceber onde possam aparecer motivos para justificar essa desvalorizao histrica que acomete o setor e quem nele trabalha.

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As duas unidades apresentam caractersticas similares em relao demanda da assistncia, materiais e equipamentos. Ficam prximas ao centro cirrgico, sendo que na instituio B fica anexa ao centro cirrgico, mas com administrao independente. O CME centralizado nas duas instituies, ou seja, todos os materiais devem ser esterilizados nesse setor, no sendo permitida a esterilizao de materiais pelas demais unidades. Algumas unidades especficas, como UTI, podem trazer materiais de usos especficos lavados e embalados. Quanto estrutura fsica, a instituio B apresenta-se em melhores condies por ter sido reformada recentemente, o que representa condies mais dignas de trabalho. Porm, cabe ressaltar que essa reforma teve limitaes de espao, por se tratar de um hospital verticalizado, portanto, sem possibilidades de ampliao de rea. A Resoluo Diretoria Colegiada (RDC) n 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, foi o referencial terico utilizado para anlise das estruturas fsicas dos CMEs estudados. (BRASIL, 2002-a). Em relao localizao, o CME deve estar prximo s unidades que o abastecem, como almoxarifado e lavanderia, e ter fcil acesso e comunicao com os centros recebedores de seus servios, tais como centro cirrgico, centro obsttrico, UTI, entre outros no menos importantes. De acordo com a Resoluo SS-374 9 , de 15 de dezembro de 1995, o CME deve estar localizado distante da circulao do pblico e ser de uso restrito dos funcionrios do setor. (POSSARI, 2005; MOURA, 2006). Quanto rea, deve estar de acordo com o preconizado na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC 50/2002/ANVISA/Ministrio da Sade, que orienta 0,50m2 por leito cirrgico, sendo que a rea destinada ao CME deve ser, no mnimo, de 100m2, distribudos nos diversos stios funcionais. A RDC 50 tambm especifica outras caractersticas da estrutura fsica do CME, tais como: pisos e paredes de cor clara e de fcil limpeza; janelas amplas, altas e fechadas, quando a ventilao for com ar-condicionado; iluminao natural ou artificial (fluorescente, tipo luz do dia, para repelir insetos); ventilao adequada; sistema de exausto do calor gerado pelas autoclaves.

___________
9 RESOLUO SS-374, de 15 de dezembro de 1995. Estado de So Paulo. Norma Tcnica sobre organizao de Centro de Material e noes de esterilizao. Dirio Oficial do Estado de So Paulo, So Paulo, 16 dez 1995. Seo I.

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Os CMEs devem possuir, pelo menos, as seguintes reas: Recebimento de material destinado a receber e conferir o material vindo das diversas unidades. Expurgo local onde se realiza a limpeza e/ou desinfeco de todos os materiais usados pelas unidades. A RDC 307/ (2002b) preconiza um espao mnimo de 8m2 para estas duas reas recepo e expurgo , sendo 0,80m2/leito. Preparo dos materiais e roupas limpas local onde os materiais limpos so inspecionados, selecionados, empacotados e identificados para posterior esterilizao. Conforme RDC 307/2002, que altera a RDC 50/2002, o espao mnimo para esta rea de 12m2, 0,25m2/leito. Esterilizao local onde so esterilizados todos os materiais provenientes das unidades. Entre as autoclaves deve haver uma distncia mnima de 20cm e um ambiente anexo para a esterilizao qumica com uma rea mnima de comando maior do que 2m, o setor de esterilizao com rea > 5,0m2, depsito > 0,5m2 e Sala de aerao > 6,0m2. Armazenamento local onde fica estocado o material esterilizado. Este local deve ter uma rea mnima de 0,2m2 por leito, com um mnimo de 10m2, devendo possuir obrigatoriamente um sistema de ar-condicionado que mantenha a temperatura em torno de 18C e 22C e umidade relativa entre 30% e 5%, conforme preconizado pela Association of Hospital Central Service Management, em 1981. Se o CME tambm armazenar e distribuir material descartvel, deve ter uma rea de 25% da rea de armazenagem de material esterilizado. (POSSARI, 2005). Entrega de material local da distribuio do material estril para as vrias unidades do hospital. Alm de se observar a dimenso das reas do CME, faz-se necessrio estar atento ao fluxo de pessoas e de materiais nessa unidade. reas destinadas a receber os materiais contaminados devem estar separadas das reas limpas, onde os materiais so processados para posterior esterilizao. recomendado que haja uma barreira fsica separando a rea contaminada da rea limpa (Resoluo SS-374/1995 do Estado de So Paulo, que dispe sobre organizao de Centro de Material e noes de esterilizao). O zoneamento do CME deve obedecer a um fluxo unidirecional contnuo, visando evitar o cruzamento de materiais sujos com os limpos e esterilizados. Quanto ao fluxo de pessoal, deve-se evitar que o trabalhador que atue na rea limpa transite pela rea contaminada e

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vive-versa. Salas de chefia de enfermagem e secretaria devem ser centralizadas e com divisrias transparentes. Vestirios e sanitrios devem ser prximos entrada, para permitir a troca de roupa cada vez que o trabalhador utilizar o sanitrio ou sair da unidade. (POSSARI, 2005). O CME deve ser estruturado de forma que facilite a superviso e permita o fluxo de trabalho progressivo e unidirecional, desde o expurgo at a rea de armazenamento e distribuio, visando evitar a contaminao. (SILVA; CEZARETTI, 1982). A RDC 50 (BRASIL, 2002, p. 99) preconiza que necessrio possuir reas limpa e suja estanques, assim chamadas por abrigarem funcionrios, equipamentos e roupas em contato ou no com material contaminado, e com entradas e sadas distintas. Nas duas unidades, havia a preocupao com o fluxo unidirecional em relao estrutura fsica, mesmo que, s vezes, tivessem que improvisar para que isso acontecesse. Como exemplo dessa improvisao, a instituio A mantinha chaveada a porta que comunicava o expurgo com a rea para material limpo. Essa preocupao, em relao ao material esterilizado no ter contato com material no estril ou material limpo com material sujo, era mais respeitada do que o fato de um mesmo trabalhador executar atividades no expurgo e logo em seguida distribuir material esterilizado para as unidades, isto , transitar nas reas limpas e contaminadas, sendo escalado para executar as duas atividades. Esse problema foi levantado por uma das trabalhadoras (E1; A) em um momento em que eu estava conversando com os trabalhadores e observando o processo de trabalho ao redor da mesa em que se acondicionavam os materiais. Os trabalhadores tinham noo de que no era correto, tinham solues para resoluo do problema, mas, quando questionados por que no se organizavam e corrigiam essa distoro, referiram que isso papel da chefia. Na instituio A, as trabalhadoras que lavam materiais usam avental e depois processam tambm o material limpo, apenas tirando o avental. Na instituio B, essa questo tambm foi evidenciada, mas numa meno a normas que devam ser cumpridas.
Eu acho que tem que trocar de roupas para trabalhar. Se eu estou no expurgo no posso atender o centro cirrgico e dar material para a unidade, quando material esterilizado. (E3; B)

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Tipple et al. (2007, p. 443) referem, em artigo que avaliou o uso de Equipamentos de Proteo Individual em CME, que 23,5% dos trabalhadores eram escalados para mais de um setor do CME durante o seu turno de trabalho, evidenciando um risco para a contaminao pela circulao entre reas suja e limpa, corroborando os dados encontrados nesta pesquisa e demonstrando a mesma realidade em outros CMEs no Brasil. Na instituio A, as caractersticas da construo estavam muito distantes do recomendado. O setor estava bastante deteriorado, no atendendo ao material preconizado quanto a piso, paredes, forro, janelas, portas, iluminao, sistema de exausto de calor ou ventilao.
No CME faltam algumas coisas, at mesmo o calor. Sapato, sei que tem de trabalhar de sapatos, mas muito quente. Eu j estive em outros centros de material que tinham arcondicionado. Esse nosso aqui muito ruim, muito quente, e eles dizem que no d para colocar, mas d para colocar. Todo centro de material tem! (E4; A) O material vencido que a gente no consegue controlar. Porque no tem lugar, o mau jeito de ele ficar estocado, ento os materiais debaixo vo ficando. O espao fsico da rea estril e o armazenamento da rea estril deveria ser com ar-condicionado. A gente tem, mas as portas ficam abertas porque o nico meio de sada que a gente tem. (E5; A)

A bibliografia recomenda que a temperatura da rea de armazenamento deve ficar em torno de 18C a 22C e a umidade do ar entre 30% e 60%. Em relao s prateleiras, devem ter uma distncia de 30cm do piso, 50cm do teto e 5cm da parede. E deve-se observar a reesterilizao, para no deixar pacotes vencidos na prateleira. Somente o CME da instituio B controlava a temperatura da rea de armazenagem (SOBECC, 2001; GRAZIANO, 2001) e tinha sistema de exausto de ar no local das autoclaves.
Outra coisa que quero deixar bem claro para ti: o ndice de infeco hospitalar era para ser bem maior, no devido parte dos funcionrios, mas pela estrutura, vazamento em todos os setores. L

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atrs (rea estril) no tem uma refrigerao prpria. No pode passar de 25 e tem dia que d 43 no material estril. No sei como no contamina. Era para fazer tudo novamente. Tem ar-condicionado l, mas no funciona. (E2; A)

Guadagnin et al. (2005) referem em seu estudo que 34,8% das instituies estudadas por elas no possuam reas especficas para o armazenamento de materiais e apenas 8,7% dos CMEs possuam arcondicionado na rea de armazenamento, mais uma vez confirmando os dados desta pesquisa. Em um primeiro olhar, mesmo sem relacionar com qualquer legislao, percebe-se que a rea fsica da instituio A no atende a critrios de organizao e higiene exigidos para a operao de uma Central de Material de Esterilizao. No observei nas duas unidades pias para higienizao das mos, a no ser nos banheiros. Na instituio A, mesmo tendo sido construda muito antes da publicao da RDC 50/2002, a rea destinada ao CME foi bem estruturada e o formato atual atenderia maioria das exigncias dessa resoluo, se tivesse sido conservado e os espaos utilizados mantidos conforme planta original. Neste CME, as condies dos armrios, estrutura fsica e de organizao do trabalho so inadequadas, devido ao do tempo e falta de manuteno. um ambiente muito desorganizado, sujo, com mveis velhos, descascados, esfarelando o aglomerado, devido ao dos cupins. Em alguns armrios, possvel ver grande quantidade de cupins mortos e asas de cupins. Essa situao se repete nas reas limpa, suja e de material estril.
A rea fsica em si. Se tu olhares, parece, assim, que passou um tufo. Cheio de remendos, cheio de vazamentos. (E2; A)

Esse ambiente inadequado me fez refletir acerca de vrias questes: Como podemos nos acostumar com um ambiente desse quando estamos envolvidos no cotidiano de um hospital? Como nossa indignao se esvai e aceitamos condies de trabalho to inadequadas? Como nos cansamos, como nos permitimos, como no nos rebelamos? Como nos acomodamos?. Provavelmente existem vrias explicaes complementares para

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esse tipo de comportamento. Neste estudo, entendo que o trabalhador, para sobreviver, adapta-se ao sistema, vivendo sob a tenso de no conseguir condies plenas para viver. Vive a contradio de no querer ser explorado, mas deixar-se explorar.
E ele no poder fazer opes individuais e heroicas inteis; para encontrar a soluo dessa contradio, ter necessariamente de associar-se aos outros trabalhadores para, junto com eles, comportar-se coletivamente, como classe social. Dessa perspectiva de classe, o sistema afigura-se como instituio irracional e, como tal, precisa ser superada. , pois, a prpria posio de classe dos trabalhadores diante do mundo acelerado do capital que requer uma compreenso da sociabilidade capitalista por meio da dialtica. O trabalhador como classe tem de apreender o que est posto e o que est pressuposto no mundo social a existente, ou seja, o sistema como todo contraditrio, para compreender a sua natureza, descobrir os seus limites histricos, conhecer as suas tendncias etc., para poder transform-lo sem cair em sonhos utpicos. (PRADO, 2009, sp).

Lakatos (1990, p. 87) define acomodao

como um processo social com o objetivo de diminuir o conflito entre indivduos ou grupos, reduzindo o mesmo e encontrando um novo modus vivendi. um ajustamento formal e externo, aparecendo apenas nos aspectos externos do comportamento, sendo pequena ou nula a mudana interna, relativa a valores, atitudes e significados.

Dessa forma, ocorre uma postura de adequao a conflitos, tendo em vista a no-resoluo de conflitos anteriores numa relao com outros, ocorrendo assim uma tomada de posio para contemplar a aceitao de uma situao a qual no se vislumbra, pelo menos momentaneamente, possibilidades de mudana. Nesse processo, o sujeito acomodado passa ento, em um segundo momento, a internalizar o discurso do outro, de forma que possa assimil-lo como seu, ainda que temporariamente. (MORAIS, 2006, p. 63.).

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Para Dejours (2003, p. 110), criamos condies especficas para obter o consentimento e a cooperao de todos nessas condutas e em sua valorizao social [ou desvalorizao] (...), um comportamento que favorece a tolerncia social para com o mal e a injustia, e atravs do qual se faz passar por adversidade o que na verdade resulta do exerccio do mal praticado por uns contra os outros (DEJOURS, 2003, p. 22), banalizando uma situao que quando analisada de forma particular amplamente rechaada. Portanto, os trabalhadores, mas em especial as chefias, ao manterem um servio com condies inadequadas, sem se rebelar, parecem banalizar a situao, acostumando-se a ela, como se nada pudesse ou devesse ser modificado, ou mantendo uma situao de impotncia frente s situaes que se apresentam, banalizando, tambm, a questo. O CME da instituio A no possui auxiliar de servios gerais que seja responsvel pela limpeza do setor. H um que designado pela zeladoria e que responsvel por outras atividades. Quando perguntado para uma trabalhadora (E5, A) sobre o funcionrio da limpeza, respondeu que ele deve vir limpar diariamente, mas que s vezes implorado para que venha porque alega que a chefia dele manda limpar prioridade, significando que CME no . A trabalhadora diz:
Limpam fachada e esquecem o corao. (E5, A)

Essa fala d indicativos de que a trabalhadora considera o CME como setor vital no hospital, o que implica uma valorizao desse servio para os trabalhadores que ali atuam, porm esse parece no ser o significado para os demais trabalhadores da instituio. J na instituio B, reformada recentemente, o CME possui uma diviso com muitos nichos, dificultando a visualizao e controle do processo de trabalho. Guadagnim (2005, p. 5) refere em seu estudo, que caracterizou os padres arquitetnicos dos CMEs de hospitais de cidades do interior de Gois, que a maioria (88,7%) no atende a RDC 50 no que diz respeito ao total da rea construda do CME e que, em 77,2% dos hospitais, os CMEs no possuam reas preconizadas para obedecer ao fluxo correto do reprocessamento dos artigos. Apenas 11,3% estavam dentro dos padres mnimos de construo e em 40,9% dos CMEs as paredes apresentavam mal estado de conservao, entre outros aspectos abordados. Como j assinalamos anteriormente, o fluxo de um CME deve ser

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contnuo e unidirecional, impedindo o cruzamento de artigos sujos com limpos e esterilizados, alm de evitar que o trabalhador transite em todas as reas. Ainda, os trabalhadores de outros setores no devem ter acesso ao CME. Percebe-se de incio que o acesso ao CME, mesmo possuindo uma porta em forma de guich, no exclusivo s pessoas que atuam no setor. A meia-porta restringe o acesso, talvez, para os menos ntimos. Os trabalhadores saem com os mesmos trajes e calados, circulando nos demais ambientes externos. A porta de acesso fica sempre aberta, no possuindo qualquer barreira fsica que limite o fluxo de pessoas de outras unidades, conforme preconiza a RDC 50 (2002, p. 99). Barreiras fsicas so estruturas que devem ser associadas a condutas tcnicas, visando minimizar a entrada de micro-organismos externos. So absolutamente necessrias nas reas crticas. As exigncias de isolamento de patgenos variam de acordo com a via pela qual so eliminados. As precaues-padro procuram cobrir todas essas possibilidades, e para viabilizar a operacionalizao existem procedimentos de segurana e barreiras individuais (luvas, avental, mscara e culos de proteo Equipamentos de Proteo Individual), assim como barreiras fsicas, que correspondem a alguns compartimentos do Estabelecimento de Assistncia Sade (EAS), em especial aos vestirios e aos quartos privativos. Neste cenrio, essa mais uma das normas flexibilizadas no processo de trabalho dos CMEs pesquisados. Buscando permitir uma melhor visualizao do processo de trabalho no CME, apresento a seguir um fluxograma que idntico ao apresentado por outros autores (SILVA, 1998; LEITE, 2008; SOBECC, 2007), tendo em vista o fluxo ser determinado por legislao.

Figura 02: Fluxograma do material no CME.

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Conforme o fluxograma demonstra, o CME abastecido com materiais a serem processados pelas Unidades Consumidoras, unidades de internao, centro cirrgico, ambulatrios, servio de imagenologia, laboratrio, farmcia, nutrio, entre outros, e por Unidades Fornecedoras, como lavanderia e almoxarifado. (SILVA, 1998). Os materiais provenientes das Unidades Fornecedoras chegam aos CMEs na rea de preparo e acondicionamento, onde so embalados, esterilizados, armazenados e distribudos. Os materiais descartveis so armazenados para posterior distribuio. Nas duas unidades, a rea destinada ao armazenamento de material descartvel deveria ter um local mais especfico e no to prximo rea de preparo de material limpo e desinfetado. As roupas provenientes da lavanderia chegam em horrios prestabelecidos. Em virtude de as lavanderias serem terceirizadas, o processo de acondicionamento dessas roupas ficou mais fcil, j que chegam dobradas, facilitando a inspeo e o acondicionamento para posterior distribuio. As roupas chegam uma vez pela manh e outra tarde. Os trabalhadores do CME referiram que aps a terceirizao no h mais falta de roupas e que essa modalidade de gesto de servios trouxe melhorias continuidade da assistncia. No entanto, no analisamos se a terceirizao foi vantajosa para o servio pblico. Pessoa (1996, p. 6.) afirma em seu estudo que os processos de terceirizao parecem irreversveis, contudo, vm ocorrendo com pouco balizamento tcnico e sem mecanismos gerenciais aparentes, no sendo vantajosos para os hospitais. Offe (1991) denomina essa estratgia para racionalizao do processo de trabalho de Externalizao, pois tem como princpio a transferncia de servios para outros agentes, diminuindo custos e estruturas. Quanto aos materiais provenientes das Unidades Consumidoras, o fluxo inicia-se pelo expurgo do CME, onde os materiais so lavados, desinfetados e separados. Aps so encaminhados rea de preparo e acondicionamento para secagem, conferncia e separao por tipo de material (vidro, instrumental cirrgico, cnulas, entre outros). Depois de embalados, so identificados e encaminhados para esterilizao, armazenamento e distribuio. Esta rea centraliza todos os artigos processados para serem distribudos s Unidades Consumidoras. Preservar o material em condio estril seu principal objetivo. As unidades de internao normalmente possuem expurgo onde descartam os dejetos e armazenam os materiais contaminados que podem ser deixados em solues desincrostantes ou desinfetantes, para

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serem posteriormente encaminhados ao CME. Em unidades com caractersticas especiais, tais como UTI, UTI neonatal, CC e Centro Obsttrico, os trabalhadores do CME encaminham e buscam os materiais solicitados. A RDC 50 (2002, p. 101) determina que
as atividades de recebimento, descontaminao, lavagem e separao de materiais so consideradas "sujas" e portanto devem ser, obrigatoriamente, realizadas em ambiente(s) prprio(s) e exclusivo(s), e com paramentao adequada com a colocao dos seguintes Equipamentos de Proteo Individual (EPI): avental plstico, botas, culos e luvas (no cirrgica). Entretanto, deve permitir a passagem direta dos materiais entre este(s) ambiente(s) e os demais ambientes "limpos" atravs de guich ou similar.

Na Instituio A, o CME busca material do centro cirrgico e do centro obsttrico e esse material contaminado transita pelo corredor que d acesso a UTI, centro obsttrico, centro cirrgico e CME, sendo que esses materiais deveriam ser transportados por monta-carga ou em recipientes ou carros fechados. Acompanhei uma trabalhadora do CME na coleta de materiais no centro obsttrico. Essa trabalhadora (E6; A) pegava os materiais contaminados usando somente luvas de procedimentos, blusa de mangas curtas e avental impermevel, mas no colocado adequadamente. O material foi transportado do centro obsttrico pelo corredor amplamente exposto, em um carrinho tipo mesa auxiliar, sem cobertura. Os funcionrios dos outros setores tambm transportam materiais em bandejas ou outros recipientes, sem cobertura. A RDC 50 (2002, p. 99), no item A.3, do captulo Condies Ambientais de Controle de Infeco, cita que
A melhor preveno de infeco hospitalar tratar os elementos contaminados na fonte; o transporte de material contaminado, se acondicionado dentro da tcnica adequada, pode ser realizado atravs de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum. Circulaes exclusivas para elementos sujos e limpos medida dispensvel nos Estabele-

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cimentos Assistenciais de Sade (EAS). Mesmo nos ambientes destinados realizao de procedimentos cirrgicos, as circulaes duplas em nada contribuem para melhorar sua tcnica assptica, podendo prejudic-la pela introduo de mais um acesso, e da multiplicao de reas a serem higienizadas.

No prprio centro obsttrico, a trabalhadora separou os materiais utilizados dos no utilizados. Quando chegou rea para lavagens de materiais, colocou os materiais no utilizados na rea de material limpo, pronto para embalar, sem sequer passar uma gua, justificando que ser passado lcool. Nenhum outro Equipamento de Proteo Individual foi usado, mesmo estando disponibilizados no expurgo os culos e as luvas grossas de borracha. Recomenda-se para uso em expurgo: luvas grossas de borracha antiderrapante e de cano longo, avental impermevel, gorro, mscara e culos, botas impermeveis e protetor auditivo, quando utilizar lavadora ultrassnica. (TIPPLE et al., 2007). Se considerarmos o risco biolgico a que essa trabalhadora do CME est exposta, notamos que o uso de EPI de fundamental importncia para evitar a contaminao dela. Em relao no-adeso ao uso de EPI, houve uma manifestao:
Equipamentos de proteo... fizemos algumas coisas erradas sem proteo nenhuma. (E4; A).

Tipple et al. (2007, p. 446) identificaram em seu estudo que os motivos para no-adeso ao uso de EPI nos CMEs so:
no gostar; calor; indisponibilidade; incmodo; esquecimento; falta de hbito; acreditar que no necessrio; que o material no est contaminado;(...) falta de ateno; alergia; m qualidade; comodismo; economia; sair muito do local; desconforto; atrapalhar a realizao do servio; tamanho inadequado; teimosia; displicncia; falta de superviso.

Aqui h uma incongruncia entre o trabalho prescrito e o trabalho

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real, mas tambm h um dficit na prescrio (DEJOURS, 1994), pois no h um manual de procedimentos atualizado e sistematizado. O que existem so folhas afixadas nas paredes, apostila com desenho de instrumental cirrgico por caixa de cirurgia. Ou seja, as enfermeiras, como gestoras dessas unidades, trabalham e no se preocupam em descrever o processo de trabalho (BURESH; GORDON, 2004) desenvolvido em suas unidades, estabelecendo pelos menos procedimentos-padro, com isso mantendo um manto de invisibilidade sobre o conhecimento estruturado existente nas aes cotidianas. Algumas rotinas so afixadas nas paredes, mas frequentemente indicando como ler os registros das autoclaves ou identificando os instrumentais de cada caixa cirrgica, como se pode observar nas falas a seguir:
No expurgo tem l pendurado como para usar o enzimtico. (E4; A) Na realidade a gente tem livros que a chefia faz, como organizar uma caixa cirrgica e bandeja tambm, de preparar os campos tambm e quando voc tem uma coisa que no tem nos livros e nas pastas voc vai para (auxiliar mais antiga) ou para a enfermeira e pergunta. (E7; A) Outra coisa, tambm, que dificulta muito para ns no centro de material: quer ver, chegaram as autoclaves novas, deram uma explicao e deixaram, se vira! A a gente que tem que ver como que , como se faz [...] Manual em alemo (risos). (E5, A) Tem livro para a montagem de caixas, fotos referentes esterilizao, e a prpria mquina nossa semiautomtica, qualquer coisa aparece no visor. Os manuais so acessveis. (E2; A)

Interessante salientar que h discordncia em relao existncia de manuais, sendo que muitos disseram no conhecer, respondendo somente que no havia manuais. Porm, em ambas as instituies, no tive acesso ao manual porque estava sendo reformulado, segundo informao das enfermeiras. Cabe, ainda, lembrar que papis afixados nas paredes so provveis fontes de contaminao em uma unidade que

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deve zelar pela esterilizao dos materiais por ela processados, constituindo-se num paradoxo interessante e em um aspecto tico bastante complexo, principalmente, levando-se em conta a dimenso do gerenciar e educar da enfermeira responsvel por esse setor. No salo de recepo de roupas limpas, material do almoxarifado, lavanderia e preparo e acondicionamentos de material, existem mesas grandes onde os materiais so vistoriados e embalados para processamento, o que propicia a convivncia.

5.2 Aspectos das relaes pessoais

Nos servios de sade, o modo de organizao do trabalho influencia nos relacionamentos interpessoais e profissionais, haja vista as peculiaridades das caractersticas da fora de trabalho em sade, que so diferenciadas de outros setores. A fora de trabalho em sade mode-obra intensiva, ou seja, mesmo na vigncia de alto grau de complexidade de equipamentos, no setor sade, apesar do processo de trabalho ser fragmentado e dependente de outros fatores alm do conhecimento, h uma semelhana com o modo de produo da manufatura, pois h um significativo componente manual no processo de trabalho. (NOGUEIRA, 1997). Dessa forma, nos servios de sade, convivem muitos trabalhadores e mltiplas profisses e ocupaes, envolvendo uma diversidade de valores, cdigos de ticas e saberes que propiciam rudos na comunicao, dificultando as relaes de trabalho. Segundo Malik (1998, p. 25-26), h coexistncia de uma
srie de profissionais com formao diferente, cada um com suas normas, parmetros, vises de mundo e noes de tica; o relacionamento interno responde com frequncia ao status das diferentes profisses na sociedade; h disparidades entre os nveis mais prximos do topo e os mais prximos da base da pirmide profissional (nveis salariais) e a hierarquia gerencial frequentemente dissociada da hierarquia profissional, dependendo da categoria e do nvel hierrquico considerado.

As relaes entre os trabalhadores, muitas vezes por conta da comunicao inadequada, podem se tornar conflituosas. No entanto,

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essa assimetria no percebida pelos envolvidos e nem intencional. Sabe-se que uma comunicao efetiva pode se constituir num elemento de distribuio do saber e, portanto, de poder. (FARIA, 1998, p. 136). Nesse sentido, os processos frgeis na comunicao, que dificultam as relaes e o processo de trabalho e inviabilizam espaos de discusso, podem no acontecer somente por incompetncia ou m vontade dos gestores, mas como uma forma de manuteno do status quo, visando manter os servios de sade na mesma lgica intervencionista e curativista, absorvendo grande volume de tecnologia importada, com uma variedade quase infinita de medicamentos e mantendo a hegemonia mdica. O trabalho assistencial nessas instituies um trabalho coletivo que depende da contribuio de vrios profissionais de sade e de diversos trabalhadores que desenvolvem atividades de apoio. O mdico o elemento central da assistncia e detm o controle do processo de trabalho em sade. (PIRES, 1998, p.186). Essa forma de organizao de trabalho interfere nas relaes de trabalho, considerando-se que os demais profissionais possuem menor autonomia de ao em relao ao cuidado dos usurios internados. Nesse sentido, a enfermeira do CME, por no atender diretamente ao usurio, pode ter maior autonomia em seu trabalho, uma vez que o objeto de seu trabalho so os artigos a serem processados, tendo como objetivo fornecer artigos em condies seguras de uso (TAUBE, 2006) e como finalidade prover suporte s aes de sade desenvolvidas pelos trabalhadores em estabelecimentos de sade. Contudo, parece que isso ainda no est sendo aproveitado pela enfermagem. Durante minhas observaes, percebi que o trabalho ao redor da mesa em que se processam os materiais alegre; boas risadas e trabalho coletivo, o que no meu entender propicia a confraternizao, a solidariedade, imitando o clima da hora das refeies em torno da mesa. Esse clima era idntico ao observado na hora dos lanches. Quando cheguei ao CME da instituio A, os trabalhadores estavam na copa comendo suspiro, ao redor de uma forma. A possibilidade de se reunirem em torno de uma mesa para fazerem suas refeies favorece as relaes pessoais, sociais e culturais, afinal comer muito mais do que simplesmente ingerir alimentos. O alimento um dos requerimentos bsicos para a existncia de um povo, e a aquisio desta comida desempenha um papel importante na formao de qualquer cultura. (LEONARDO, 2006, p. 1). Nesse caso, parece que era um momento de confraternizao e brincadeiras e, at, de

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anlise das situaes vividas no CME e em suas vidas. Waldow, Lopes e Meyer (1995) referem que para suportar o trabalho na enfermagem os trabalhadores procuram uma vlvula de escape, configurando-se em brincadeiras, piadas na hora do lanche, pequenas ausncias para conversar com um amigo, que so atividades permitidas no trabalho da enfermagem. Como assinalado anteriormente, a maioria das atividades desenvolvidas nos CMEs dessas instituies se d ao redor de uma mesa, criando a possibilidade de conversas e com isso uma maior aproximao com os colegas de trabalho. Entretanto, imitando a famlia, os conflitos tambm aparecem e so discutidos, mas nem por isso, resolvidos, porm podem ser superados ou no, dependendo do entrosamento do grupo. Percebo, tambm, que o fato de o ambiente ser fechado pode aumentar esse entrosamento ou potencializar tenses de situaes no resolvidas. Alm disso, devem trabalhar em cooperao, pois precisam processar uma demanda grande de materiais em curto espao de tempo, desempenhando as tarefas/atividades de forma semelhante a um mutiro. No entanto, observei que alguns ficavam com atividades consideradas, pelos que embalavam, mais valorizadas do que outras, como preparo de caixa com instrumentais de cirurgias.
Hoje a gente tem uma escala, cada um tem que seguir a escala na lavao. E o restante, cada dia um fica na mesa, mas sempre assim, as mesmas, 5 pessoas fazem as caixas, onde tem vinte funcionrios. At acho que no precisava saber, mas se a prpria chefia passasse para gente olha gente, vamos fazer o reconhecimento dos instrumentais a...", assim dava uma melhorada, seria importante. (E2; A)

Todos esses so aspectos que permeiam o processo de trabalho nos CMEs estudados e devem ser negociados cotidianamente para o desenvolvimento das tarefas/atividades, pois as organizaes so processos de interaes sociais, em contextos histricos e polticos. Um aspecto que me chamou a ateno, enquanto observava as atividades dos trabalhadores, foi a quantidade enorme de fita de autoclave utilizada para embalar os materiais. Algo que considerei impressionante, mesmo com o argumento que utilizaram, de que as fitas desgrudam se forem utilizadas em menor quantidade.

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Para, talvez, explicar um pouco dessa conduta, recorro a Daniellou apud Telles e Alvarez (2004, p. 68), quando conceitua prescries descendentes e remontantes ou que sobem. Prescries descendentes so as que se originam da estrutura organizacional. J as remontantes se originam da matria, dos seres vivos, do psiquismo, dos coletivos. Segundo o autor, a prescrio pode vir da matria trabalhada, como um cimento que no quer secar, opondo-se prescrio da hierarquia que exige que o trabalho seja feito rapidamente. Neste caso, a fita que no quer colar aps o processamento dos artigos, portanto, precisa-se aumentar o seu consumo. Ou ainda, conforme Cru (1987), os trabalhadores esto utilizando o seu saber-fazer-de-prudncia, que so procedimentos e saberes inventados e compartilhados pelos trabalhadores e que no so ensinados em processos de capacitao ou por superviso, o que poderia justificar, tambm, a utilizao inadequada de fita. Do incio da tarde at 16 horas, aproximadamente, o CME anda num ritmo mais lento. Aps, comeam a chegar materiais de diversos setores, quando, ento, a equipe se distribui para fazer as atividades. H uma escala de tarefas, com rodzio delas, mas o que se observa que em alguns momentos todos fazem tudo, com exceo das caixas de instrumentais. Poucos fazem esta atividade, sendo considerada uma atividade mais especializada, aparecendo aqui uma diviso social/tcnica do trabalho. Os pees fazem qualquer atividade, mas organizar as caixas de instrumentais especficas das especialidades cirrgicas atividade para poucos, que no socializada. Mesmo todos sendo Auxiliares e/ou Tcnicos de Enfermagem, aparece uma diviso em que uns executam atividades mais rotineiras e repetitivas, enquanto outros desempenham atividades mais complexas ou mais reconhecidas socialmente pelos pares. Evidentemente, no se deve colocar trabalhador menos capacitado para executar uma atividade, principalmente se existe a possibilidade de se dispor de algum qualificado. No essa a questo. O fenmeno que se apresenta a valorizao social dada ao e no a desqualificao intrnseca da ao. Glorificar um trabalho s porque ele tem mais contedo tambm uma espcie de preconceito. Enquanto observo o ambiente, a rea fsica e as atividades dos trabalhadores, comparo essas atividades com as atividades desenvolvidas no trabalho domstico. O CME parece uma grande cozinha com as atividades de lavar, secar e guardar as louas. Um trabalho considerado de alta frequncia (DOUGLAS; ISHERWOOD, 2004), por isso mesmo desvalorizado.

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A maioria dos trabalhadores estava com sandlias abertas, de dedo. Alguns usam roupas do CME, outros vm de branco, jaleco, meias, sapatos fechados. No possuam uniforme especfico para o CME, desconsiderando as recomendaes da RDC 50 (2002, p. 101). Vrias podem ser as causas para a no-adeso ao uso de uniforme e de EPI, como vistas anteriormente. Mas em relao especificamente ao uniforme, pode ser porque a instituio no fornece e, portanto, no exige, mas tambm porque quem normalmente usa uniforme est em uma posio hierarquicamente inferior. O uniforme invisibiliza, as pessoas veem o uniforme e no o sujeito que o veste. E o uniforme torna a pessoa invisvel para os outros. Na percepo de Costa (2004, p. 116), o que brota da percepo de no aparecer para os outros a sensao de existirmos como coisa, um esvaziamento. Passamos a contar como se fssemos um item paisagstico, um poste, uma rvore, uma placa de sinalizao de trnsito, um orelho (...). Enquanto conversava com o trabalhador (E8; A) sobre a rotina no CME, ele me explicava sobre a unidirecionalidade do fluxo e que material molhado considerado material contaminado. No entanto, enquanto falava, pegou um pacote de material estril e alisou muito, virou de lado, mostrando que quando caixa colocam com os furos para baixo para secar bem. Antes de irmos at a rea de armazenamento de material estril, este trabalhador estava abastecendo as autoclaves com material para ser esterilizado, sendo que entrou nesta sem lavar as mos ou usar qualquer equipamento de proteo, em mais uma demonstrao de incongruncia entre o discurso e a prtica, desrespeito tico e moral, ao no se importar com princpios bsicos de sua profisso. Este mesmo trabalhador fazia questo de me explicar todas as atividades que desenvolvia no CME e, principalmente, o processo de funcionamento das autoclaves: quando abrir, tempo, como esperar para o material no sair mido etc. Enfatizava, ainda, que as autoclaves registram todo o processo. Contudo, quando questionei o que significavam os registros, no soube responder. Nas paredes, existiam folhetos com os gabaritos dos resultados possveis dos indicadores de esterilizao e funcionamento das autoclaves. Quanto aos aspectos da relao chefia-subordinados, na instituio B, nada foi mencionado. No entanto, na instituio A, em vrias entrevistas foram levantados aspectos referentes ao estilo de gesto da enfermeira. Um estilo de gesto que quer agradar a todos, deixando de tomar condutas que desagradem. Dessa forma, os trabalhadores deixam como est, visando obteno de benesses futuras. A seguir alguns depoimentos:

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H falta de hierarquia. Aqui todo mundo sai na hora que quer. [...] A bondade dela ela bota para o lado da chefia e isso que no d certo. (E9; A) A enfermeira a mezona que educa mal os filhos, porque ela protetora. Ela no educa. Ela no corrige. Ela simplesmente agasalha, bota a mo em cima e desculpa tudo. Para toda a falha do filho sempre h um porqu. Esse um grande problema. Ela podia ser a mezona, mas que disciplinasse. (E10; A) A enfermeira, como amiga, como pessoa, como me no tem melhor. Ela no deixa nada a desejar para ningum. Ela assim: morreu tal fulano e ela leva a gente no velrio, no mede esforos, mas como administradora... (E11; A) Poderia ser melhor se tivesse mais reunies, chamado um pouco mais de ateno de algumas coisas que passam, no em relao ao servio, mas s pessoas que trabalham. A chefia devia estar mais presente. Acho que ela deixa passar um pouco frouxo e a coisa no funciona muito bem. Cada um faz as coisas na hora que quer. (E2; A)

O processo de trabalho da enfermagem abrange as dimenses do cuidar, do administrar, pesquisar e ensinar. (ALMEIDA, 1986). Ainda apresenta uma diviso do trabalho, cabendo s enfermeiras o gerenciamento da assistncia e da unidade. Espera-se que essa atividade seja realizada pela enfermeira, tanto na percepo dos profissionais de nvel mdio, quanto na da instituio. As enfermeiras do CME atuam de forma macia no gerenciamento das atividades (planejando, organizando, orientando, avaliando) e algumas vezes ajudando nas atividades. A parte administrativa do CME ocupa uma parcela grande do tempo da enfermeira, j que ela responsvel por emitir pareceres sobre o material a ser adquirido para o CME, avaliao dos instrumentais, solicitao de conserto, acompanhamento do material que sai e entra na unidade, tanto de consumo como permanente, alm do controle do processamento de material.

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Muitas dessas atividades poderiam ser executadas por escriturrio, sob superviso da enfermeira. Todavia, somente uma das unidades possua escriturrio. Leite e Ferreira (1998) mencionam que manifestamos um poder pessoal e um poder funcional ao assumirmos um cargo gerencial. Os aspectos relacionados ao poder pessoal se relacionam competncia profissional, ao carisma, s habilidades de liderana e so dependentes das caractersticas pessoais. J, o poder funcional est relacionado com as atribuies inerentes ao cargo. Essas duas faces de poder iro permear a ao gerencial. Nas falas anteriores, fica evidenciado que as caractersticas pessoais da enfermeira interferem de forma decisiva na maneira de gerenciar a unidade. J, entre os trabalhadores de enfermagem, as relaes apresentam caractersticas de relao familiar, mostrando-se conflituosas e fraternais concomitantemente.
Gosto de trabalhar com os colegas, que uma famlia. A gente briga depois fica tudo bem. prprio do trabalho. (E12; A) s vezes existe falta de respeito por parte dos colegas, em colegas que vieram para c na mesma situao que a minha, problema de sade e a fica se fazendo chacota dizendo que aqui um asilo de doentes, que uma casa de repouso. As pessoas que fazem isso no se leva em conta. Mas d raiva, muita raiva! Algumas coisas tambm, chefia priorizar um ou outro... Hora planto e outras coisas, e priorizar o funcionrio antigo em relao ao novo. No geral bom, todos os servios tm isso. No servio pblico tem um pouco mais. (E13; B)

Quanto s relaes com outros setores, o CME tem uma relao com altos e baixos, sempre ocorrendo atrito quando h falta ou inadequao dos materiais e do processamento deles.
No momento, uma reclamao geral. Falta material, falta mesmo dentro das caixas. O centro cirrgico j enviou at mesmo uma relao de caixas com materiais. No adianta que no cumprido. Essa nossa relao. um sufoco, s vezes, achar uma caixa. (E10; A)

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Antes voc ia l e eles s faltavam correr contigo. Hoje em dia no. A gente tinha at medo de se aproximar. (E14; A)

Nos discursos anteriores, aparece uma fragilidade na gesto do trabalho, uma vez que no est sendo resolvido um problema crnico de falta de material nas respectivas caixas de cirurgia, mas tambm h um indicativo de que as relaes interpessoais/profissionais esto melhorando, talvez, por conta da profissionalizao dos trabalhadores do CME, que aconteceu de forma gradativa nos ltimos anos nos CMEs e na enfermagem de uma forma geral. A forma de organizao do trabalho nos CMEs estudados segue o modelo taylorista de diviso de tarefas/atividades, realizando trabalho em srie, buscando uma escala maior de produo. Ou seja, h uma diviso no trabalho visando uma maior produtividade pela especializao de atividades, podendo levar a um processo de alienao. Nos CMEs estudados, normalmente h rodzio de trabalhadores por stio funcional, coleta de materiais, expurgo, embalagem, esterilizao e acondicionamento, com um processo de trabalho similar ao de uma indstria, uma forma de organizao do trabalho que parcela o conhecimento, impedindo que o trabalhador tenha domnio sobre o processo de trabalho do CME, aspecto este que pode ser uma das causas da invisibilidade do trabalho nesse setor. No captulo a seguir, abordarei mais a forma de organizao do trabalho no CME.

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6 A INVISIBILIDADE DO TRABALHO DO CME

Neste captulo, abordarei a questo da invisibilidade do trabalho nos CMEs estudados bem como a organizao do trabalho nesses ambientes a partir da discusso das categorias surgidas das falas dos sujeitos entrevistados. Para entender como a invisibilidade e o valor do trabalho no CME se apresentam no contexto hospitalar, este captulo dividido em duas partes: O processo de trabalho no CME e Invisibilidade e valor social do trabalho no CME.

6.1 O PROCESSO DE TRABALHO NO CME

O referencial terico deu sustentabilidade para esta categoria, sendo referendado pelo discurso dos profissionais que atuam nas unidades hospitalares pesquisadas. Entendemos processo de trabalho como um trabalho til que produz valores-de-uso (MARX, 2007, sp), ou melhor, um processo em que o homem molda a natureza transformando um objeto em um produto com valor de uso, visando satisfao de suas necessidades. (MARX, 1982). Para Marx (2007, sp):
Quando um valor-de-uso sai do processo de trabalho como produto, participaram da sua feitura, como meios de produo, outros valoresde-uso, produtos de anteriores processos de trabalho. Valor-de-uso, que produto de um trabalho, torna-se assim meio de produo de outro. Os produtos destinados a servir de meio de produo no so apenas resultado, mas tambm condio do processo de trabalho (...). Uma mquina que no serve ao processo de trabalho intil. Alm disso, deteriora-se sob a poderosa ao destruidora das foras naturais. O ferro enferruja, a madeira apodrece. O fio que no se emprega na produo de tecido ou de malha algodo que se perde. O trabalho vivo tem de apoderar-se dessas coisas, de arranc-las de sua inrcia, de transform-las de valores-de-uso

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possveis em valores-de-uso reais e efetivos. O trabalho, com sua chama, delas se apropria, como se fossem partes do seu organismo, e de acordo com a finalidade que o move lhes empresta vida para cumprirem suas funes; elas so consumidas, mas com um propsito que as torna elementos constitutivos de novos valores-de-uso, de novos produtos que podem servir ao consumo individual como meios de subsistncia ou a novo processo de trabalho como meios de produo. Os produtos de trabalho anterior que, alm de resultado, constituem condies de existncia do processo de trabalho, s se mantm e se realizam como valores-de-uso atravs de sua participao nesse processo, de seu contacto com o trabalho vivo.

Em setor de servios, a sequncia de atividades frequentemente no observvel, visvel, nem para os clientes e nem para os trabalhadores que executam essas atividades. (GONALVES, 2000). Ento, identificar o trabalho morto envolvido nos processos anteriores fica ainda mais difcil do que nas atividades que apresentam um produto concreto. Nas frases a seguir, h indicativos de que o trabalho rotinizado, no havendo muita possibilidade de utilizao do potencial criador dos sujeitos inseridos nesse processo de trabalho, mas tambm h espaos para a improvisao, a criatividade, para o saber-fazer-de-prudncia que possibilita ao trabalhador improvisar quando na falta de material adequado.
Na medida do possvel a gente trabalha, improvisa muito, porque nem sempre a gente tem o material que a gente precisa... (E15; A)

Gelbcke (2002, p. 102) refere que a criatividade dos profissionais de enfermagem muitas vezes se limita improvisao de materiais no disponibilizados, mas que h espaos de criao possveis, frente s diferentes situaes que se apresentam no cotidiano de trabalho. No entanto, ressalta que no considera a improvisao um movimento criativo, pois afinal no se est criando nada novo, mas somente improvisando, tapando um buraco com outro, para garantir alguma

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assistncia, mas no a assistncia desejada. (Idem, 2002, p. 173). Dejours, Abdoucheli e Jayet (1994, p. 100) afirmam que quebrargalhos implica correr riscos de duas ordens: a) riscos tcnicos (com consequncias para a segurana das pessoas e das instalaes); e b) colocar-se fora da lei. Quebrar-galhos acarreta fraudar algum processo, alguma atividade, portanto exige segredo para no ser punido. Contudo, se o trabalhador resolve o impasse na organizao do trabalho e no pode receber o mrito por isso, no pode ter a sua ideia reconhecida, entrando em processo de sofrimento. Ento, essa fraude conduz o sujeito a uma posio psicolgica extremamente desconfortvel. (Idem, p.103). Entretanto, no discurso a seguir, a trabalhadora expressa sua satisfao em poder improvisar para dar andamento ao processo de trabalho, evitando com isso o cancelamento de cirurgias, sentindo-se criativa, til e at valorizada.
Quer ver a gente se sentir importante quando dizem que no tem material para fazer aquela cirurgia e a gente consegue arrumar. s vezes uma cirurgia no tem um campo cirrgico, a gente manda eles usarem um campo de parto, dois campos de cureta. Ou ento, no tem uma caixa de hrnia. Para fazer uma hrnia, a gente diz que d para fazer com caixa de urgncia. Ou se da pequena cirurgia no tem, a gente diz que d para substituir pela disseco de veias. Ento a gente se sente til porque a gente se sente criativa. (E5, A)

A seguir h indicativos de que, mesmo executando aes no cotidiano, por fora do processo de trabalho institudo, o trabalhador percebe a distncia que existe entre o trabalho prescrito e o real, identificando incongruncias.
Eu fao tudo. Tanto lavo material como seco ou empacoto, como esterilizo, como entrego material, como pego material sujo, como entrego limpo. O que tambm acho que no certo. Deveria ter uma pessoa para esterilizao, uma para contaminao. (E16; A)

H tambm a descrio do processo de trabalho referindo a lida somente com material, que h um saber que exige cuidados tambm,

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mas que muito diferente da lida com o ser humano doente, ressaltando a carga emocional envolvida e o sofrimento causado por isso.
Na unidade tu 10 ests lidando com pessoas e aqui s lidas com material. Lgico que tens que ter cuidados, mas um processo totalmente diferente. L tu lidas com ser humano, que uma coisa bem complicada, eu acho. Aqui, tu no trabalhas muito o emocional, pelo menos comigo. Como vou te dizer, eu me envolvia muito, eu sentia muito a dor do paciente, eu sofria muito com eles. Para mim era difcil trabalhar com pacientes. (E14; A) Porque mais estressante para o pessoal de enfermagem trabalhar com o paciente do que para o paciente, e no CME se trabalha para o paciente. (E16; A) Queria um setor mais tranquilo, que no lidasse diretamente com pacientes. (E2; A)

Essa situao se configura nos CMEs estudados, pois o usurio do servio de sade fica muito distante das atividades desenvolvidas no CME, j que por ser uma atividade-meio tem uma funo de acompanhamento do processo de produo, sendo um servio diretamente referido produo (reparo, limpeza). (OFFE, 1991, p. 28). Atuar em um trabalho indireto afasta o trabalhador do estresse gerado com o cuidado ao usurio, pois este contato propicia a convivncia com a dor, com o sofrimento, com a desesperana, com a angstia, com o descuidado dos profissionais de sade e dos familiares e com a nossa impotncia diante da morte e do sofrimento, que so tenses advindas do exerccio da profisso, que suplantam, muitas vezes, os momentos prazerosos do afeto, do cuidado e das relaes familiares amorosas e comprometidas. Portanto, reduzir o sofrimento se afastando do trabalho direto (cuidado ao usurio), desfazendo-se de presses e de trabalhos particularmente penosos, uma estratgia que o trabalhador achou para diminuir seu sofrimento no trabalho, pois as atividades que exigem maior investimento de energia afetiva so aquelas relacionadas ao ___________
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Como encontrado no estudo de Beck (2000), os trabalhadores usaram muito o pronome tu para se referirem s suas conjecturas e sentimentos, dando indicativos de um afastamento da situao relatada.

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cuidado; estabelecer um vnculo afetivo fundamental para promover o bem do outro (...), apesar de que este vnculo nunca concretizado satisfatoriamente nas relaes de trabalho formal, o que gera a contradio. (CODO; GAZZOTI, 1999, p. 55). Para Stacciarini e Trccoli (2001, p. 17), os estressores para o ambiente de trabalho podem ser categorizados como:
fatores intrnsecos para o trabalho (condies inadequadas de trabalho, turno de trabalho, carga horria de trabalho, contribuies no pagamento, viagens, riscos, nova tecnologia e quantidade de trabalho), papis estressores (papel ambguo, papel conflituoso, grau de responsabilidade para com pessoas e coisas), relaes no trabalho (relaes difceis com o chefe, colegas, subordinados, clientes sendo diretamente ou indiretamente associados), estressores na carreira (falta de desenvolvimento na carreira, insegurana no trabalho devido a reorganizaes ou declnio da indstria), estrutura organizacional (estilos de gerenciamento, falta de participao, pobre comunicao), interface trabalho-casa (dificuldade no manejamento desta interface).

Neste depoimento, encontramos referncia a incmodos e sintomas gerados pelo barulho no setor de CME.

nica coisa que deixa a desejar no centro de material o barulho. Muito barulho, porque quando eu chego em casa que eu deito no meu quarto, acho que acontece com todos aqui, d uma zoada na cabea, perturba, fica um pouco meio... Tem dia, assim como hoje, com muita gente e barulho... A gente deveria trabalhar com uma proteo no ouvido. (E12; A)

Todos esses estressores foram observados, mesmo que de forma aleatria, no estudo em pauta. O uso de novas tecnologias, devido incluso de novos produtos no CME, demandam necessidades de desenvolvimento de novas metodologias de trabalho para processar ou reprocessar tais produtos, estabelecendo-se espao para certa autonomia, ou um certo autogoverno de seus trabalhadores. (BARTOLOMEI, 2003, p. 90).

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Nas frases a seguir, observa-se que o processo de trabalho no CME vem se modificando.
Eu vejo que est evoluindo muito. Tem muita coisa para ser feita e muita coisa j foi feita. J teve bastante melhoria, coisas que no se fazia e se est fazendo. Como exemplo a questo dos testes biolgicos, que se faz conforme manda o Ministrio da Sade (...). No tinha fluxo correto, as prateleiras para acondicionar material eram de madeira, tinha problemas com cupim, problemas de fluxo, quem estava no expurgo acabava empacotando e outras coisas. (E17; B) A tecnologia hoje est bem diferente. No to avanada quanto deveria ser, mas em vista do que era antes... Era quase tudo manual, hoje quase tudo maquinrio. (E5, A)

No entanto, parece que os trabalhadores, de uma maneira geral, e a enfermeira, mais especificamente, ainda tm dificuldade em criar espaos para o exerccio da autonomia em seu processo de trabalho. Para Peduzzi (2001, p. 106), a autonomia tcnica concebida como a esfera de liberdade de julgamento e de tomada de deciso frente s necessidades de sade dos usurios. Nesse sentido, esse trabalho precisa se qualificar, ter caractersticas profissionais, ou seja, precisa de pessoas com domnio de conhecimento adquirido por um processo especfico de formao; pessoas que dominam o conhecimento necessrio ao seu trabalho e que tenham alguma autonomia em relao s suas decises tcnicas, apesar da complexidade da forma de organizao do trabalho nas instituies de sade. (MACHADO, 1995; PIRES, 1989, 1998, 2000). Mas, para isso, as escolas precisariam abordar de forma mais efetiva essas novas tecnologias em seus currculos. As escolas no conseguem acompanhar a demanda das novas tecnologias, o que compreendo ser quase impossvel, e nem devem atender somente a isso, mas precisam discutir em seus currculos a importncia da incorporao desses processos de trabalho como ampliao de campo do saber da enfermagem. As reas de infeco hospitalar e de higienizao j esto incorporadas ao campo da enfermagem, mas existem outras reas em que podemos atuar, como em servios de radiodiagnsticos, por exemplo, que ampliaro o campo de atuao da profisso. Na verdade,

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as coisas no mudam no mesmo ritmo, ou seja, primeiro acontecem pequenas alteraes quantitativas, para posteriormente esse incremento da quantidade sofrer uma melhoria de qualidade. No caso do CME, j houve um acrscimo em relao possibilidade de acesso tecnologia, mas ainda precisa haver a incorporao dessa tecnologia em uma maior quantidade de servios e reverter essa incorporao em uma melhor resolutividade do cuidado. Tambm aparecem descries de um processo de trabalho em que a carga de trabalho intensa. Como carga de trabalho, entendem-se as mediaes que acontecem durante o processo de trabalho entre o trabalhador e os elementos encontrados no processo de trabalho, que geram processos de adaptao e que provocam desgastes fsicos, mentais e psicoafetivos, e que vo influenciar o estado de sade do trabalhador. (LAURELL; NORIEGA, 1989; FACHINI, l993).
(...) poucos funcionrios. E o pessoal acha que aqui s empacotar gaze e mais nada. A gente tem que ter viso das coisas, tem que preparar as caixas. As pessoas tm que ser um pouco compreensivas, porque a maioria do pessoal no conhece de material. Ento, d medo, n? muito cansativo mesmo. Porque s vezes, quando faltam funcionrios, eu fao seis horas, da eu fico. O negcio que muita cirurgia. Eles botam cirurgia a torto... Ortopedia, ento, acaba com a gente! Material pesado, tem que lavar, tem que esterilizar. Cansativo, mas eu gosto. s vezes tem cobrana do centro cirrgico, porque passam umas coisinhas erradas. (E18; A) O trabalho aqui bastante, bem cansativo e todos os funcionrios que trabalham aqui trabalham porque gostam. Porque muito trabalho! (E19; B)

Segundo Raposo e Moraes (2005, p. 245), um trabalho suportvel pelo homem se puder ser realizado por ele durante toda a jornada de trabalho e durante toda uma vida profissional sem lhe causar danos sade fsica e psquica. Em estudo realizado em CMEs nas unidades pblicas de sade de Juiz de Fora (MG), esse autores concluram que o trabalho de CME apresenta sobrecarga mental; as interrupes entre as atividades so muito frequentes e ocorrem sempre; complexo e necessita total ateno, alm de produzir nveis intensos de

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estresse devido a confuso, frustrao, ou ansiedade. Esses resultados se assemelham ao observado nas unidades estudadas, mesmo considerando que, nos perodos em que observei o processo de trabalho, encontrei trabalhadores dormindo, saindo da unidade para resolver problemas pessoais, e referncias de colegas de trabalho, conforme descrito a seguir, demonstrando sofrimento no trabalho por vivenciar a injustia e a iniquidade, por causa de tratamento diferenciado entre os trabalhadores.
Vrias vezes tive raiva. Dois ou trs trabalham, dois ou trs sem fazer nada. Meu temperamento bem forte. Injustias, um sai para almoar, por exemplo, tira sua hora certinha, outra vem tira duas horas e meia, senta fica lendo jornal, vendo televiso, deita. Tive sentimento de raiva, por isso. Um tem vantagens, outro no tem. Onde deveriam ser todos iguais. (E2; A)

Alguns dos entrevistados relacionam o trabalho no CME como sendo um cuidado indireto ao paciente, indicando que a atuao nesse setor precisa de um conhecimento estruturado, especfico para a execuo do processo de trabalho. Mas tambm pode indicar uma forma de valorizar um trabalho socialmente desvalorizado, por ser mais rotineiro, associando-lhe termos que parecem ser de maior valor, como cuidado, ressignificando seu fazer em busca de sua integridade.
Se o CME no tiver uma estrutura adequada, com pessoal capacitado, tendo uma noo do todo, do que o cuidado de uma forma geral, desde o momento que ele interna at a hora que ele sai, o resultado do cuidado, tanto da enfermagem quanto do mdico, vai ficar comprometido. (E20; A) Se no for bem feito no CME, no adianta fazer cirurgias. Vai contaminar as cirurgias todas. Tem que ser bem esterilizada, tem que ser bem limpo. No adianta eles fazerem l o maior cuidado, se aqui no for bem higinico, ou vice-versa tambm, no adianta aqui ser bem limpinhos e l no. (E8; A) Eu acho que um trabalho que tem que ser feito. So coisas diferentes, porm com seus valores.

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No que uma seja mais e outra menos. Cada funo tem sua importncia. fcil de imaginar se no existisse CME. (E21; B)

Aqui fica evidenciada a complementariedade do trabalho e a articulao que deve haver entre todos os setores do hospital. Alm disso, ratifica-se a importncia de cada parte do processo de trabalho para o todo da assistncia, que, para Peduzzi (2001, p. 178), implica reconhecer a complementaridade das aes realizadas pelos distintos trabalhadores da equipe, sendo que a nenhum profissional isolado cabe a possibilidade de ateno integral s necessidades de sade dos usurios. Percebe-se ainda a relao que se faz com a possibilidade de o usurio contrair uma infeco hospitalar por contato com os materiais no esterilizados adequadamente no CME. A preocupao com o processamento de materiais e a execuo correta dos procedimentos e a co-responsabilidade com a infeco hospitalar revelam a importncia dada ao trabalho realizado por esses trabalhadores. (TONELLI; LACERDA, 2005).
Cada vez que vou fazer um pacote tenho que perguntar. E eu pergunto com medo de errar. Quero ter certeza porque ponho o nome do pacote e ainda vou assinar o meu nome. Se houver cobranas eles identificam imediatamente pelo selo. (E22; A)

Curiosamente, o acondicionamento dos materiais uma das poucas atividades nos servios de sade em que se consegue identificar quem realmente a executou, pois a enfermagem, de uma forma geral, no costuma registrar por escrito suas atividades, ou melhor, faz um sub-registro das atividades que executa. Nesse sentido, esse trabalho at ganha certa visibilidade quando se identifica o sujeito da ao, no entanto no assim que acontece. Se o trabalho no tem visibilidade, o pacote tem, mas apenas se estiver errado.
Invisvel pode ser bom. Se tem um juiz de futebol e no se fala do juiz de futebol durante 90 minutos, quer dizer que ele no complicou. Ento, se no se fala do CME porque ele funciona bem. Geralmente, a gente fala quando a coisa no est bem. (E23; A)

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Uma expresso verbalizada com frequncia pelos sujeitos nas entrevistas foi fazer pacotinhos, ao fazer referncia atividade desenvolvida no CME. Essa frase definia o processo de trabalho no CME na viso dos trabalhadores externos ao CME, principalmente, mas tambm expressava a viso dos trabalhadores do CME antes de serem alocados nessa unidade.
Eu acho que no s aquilo [fazer pacotinhos], no s enrolar e fazer as caixinhas. Tem esterilizao, que tem que ser bem feitinha, tem a limpeza. Tambm tem que ter tcnica para enrolar as caixinhas. (E8; A)

Nessa fala, o trabalhador demonstra compreender que existe um saber estruturado, formal, que est incorporado no produto (pacotinhos) e que no visualizado, negando todo um processo anterior e mesmo o conhecimento necessrio e empregado no processo de trabalho.
Muita gente acha que centro de material para fazer pacotinhos, mas so pacotinhos que fazem uma diferena imensa. (E7; A) No comeo, eu no queria vir para c, eu queria ir l para a emergncia, porque eu no dava muito valor, eu achava que era s pacotinhos. S pacotinhos, porque passei meu estgio aqui e s fiz pacotes. Ficava s ali na mesa, s fazendo curativo e pacotinhos de gaze. Hoje em dia, quando chegam estagirios, eu gosto de mostrar para eles como funciona e a turma pega no meu p. Para eles terem mais uma noo, no ficar s naqueles pacotinhos, porque meu estgio foi assim. (E4; A)

Aqui aparece o papel das escolas na manuteno do contexto sociohistrico em relao valorao dada a atividade-meio, uma vez que parece que os alunos passam por estgio nessa unidade como um cumprimento de tabela, no se despertando no aluno a curiosidade por outros campos da enfermagem.
Eu acho que eles veem como fazer pacotinhos. E isso eu tenho falado at com os professores aqui. No aceito mais aluno aqui sem professor. Pedi para eles no ficarem fazendo tambm s

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pacotinhos. Eles tm que falar sobre: as validades da autoclave; quais os tipos de embalagem que eles tm que fazer; tempo de validade da embalagem; qual a importncia de fazer os materiais na tcnica. Todo mundo diz s fazer pacotinhos, mas o que tem nesse pacotinho? O que vai dentro dessa bandeja? Tu tens que saber, porque todo o procedimento vai ser atrasado se o pacote tiver sido mal feito. (E24; A)

Nesse discurso, aparece a preocupao em criar atitudes que possam modificar a viso de outros atores a respeito do papel desempenhado pelo CME, buscando mostrar todo o processo de trabalho que existe nas aes desenvolvidas no CME e um interesse em fazer com que as escolas tenham uma participao nessa mudana de viso, pois os rgos formadores tm um papel fundamental nesse processo.
Eles acham que o centro de material s fazer pacotinhos. Ir para o centro de material, tu, uma tima funcionria? Vais fazer pacotinhos? No sabem. No sabem ou fazem que no sabem. (E11; A)

Mais uma vez aparece a desvalorizao do CME quando se sinaliza que nesse servio no podem ser alocados timos funcionrios, pois se considera um desperdcio disponibilizar algum competente para uma atividade que no seja de cuidado ao usurio. Buresh e Gordon (2004) afirmam que a enfermagem conseguir minimizar as imagens arcaicas que desperta no pblico de uma forma geral revelando a importncia de seu trabalho, descrevendo o seu trabalho, pois para muitas pessoas algumas atividades desempenhadas pela enfermagem parecem domsticas, simples e banais e, at, questionam a necessidade de formao para a execuo dessas tarefas/atividades, sendo o fazer pacotinhos uma dessas. Durante todo o perodo de coleta de dados, essa frase fazer pacotinhos era expressa e eu sabia que precisava compreender o significado dessa expresso. O que estava por detrs de fazer pacotinhos? Qual a imagem mental? O que simbolizava isso? Um primeiro aspecto que me vem seria de que trabalho manual, portanto de menor valor, no precisando de um saber estruturado para o

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desempenho da atividade. Trabalho no qualificado, rotineiro e que qualquer um pode fazer, pois quem no sabe fazer um pacote? E por que usam sempre a expresso no diminutivo? O diminutivo tem a ver com infantilizao, desvalorizao, pois afinal no CME tambm se faz pacoto. O uso do diminutivo parece lembrar aos trabalhadores que aquele lugar que eles ocupam desvalorizado, realimentando sua baixa autoestima e culpabilizando-os, pois nossa sociedade culpabiliza as vtimas por seus fracassos, eximindo-se de culpa. Para Dejours (1992, p. 50), o contedo significativo do trabalho tem relao com o sujeito e o objeto. Em relao ao sujeito, entra a dificuldade prtica da tarefa, a significao da tarefa acabada em relao a uma profisso (noo que tem ao mesmo tempo a ideia de evoluo pessoal e de aperfeioamento), e o estatuto social, implicitamente ligado ao posto de trabalho determinado. J em relao ao objeto, refere que
a tarefa pode tambm veicular uma mensagem simblica para algum, ou contra algum. A atividade do trabalho, pelos gestos que ela implica, pelos instrumentos que ela movimenta, pelo material tratado, pela atmosfera na qual ela opera, veicula um certo nmero de smbolos. A natureza e o encadeamento destes smbolos dependem, ao mesmo tempo, da vida interior do sujeito, isto , do que ele pe, do que ele introduz de sentido simblico no que o rodeia e no que ele faz.

Assim, considerando-se a repetitividade dos gestos e o pouco espao para a criatividade e o modo de produo das atividades do CME, com atividades de alta frequncia, cansativas e que sobrecarregam os trabalhadores, pode-se compreender a causa da desvalorizao desse posto de trabalho. Em contraposio ao fazer pacotinhos, o trabalho no CME, na viso dos trabalhadores, passa a ser central no processo de trabalho do hospital. Torna-se o corao do hospital, conforme depoimentos a seguir.
Eu acho que o centro de material o corao do hospital, porque se o centro de material no funcionar no vai funcionar mais nada. Voc vai fazer uma cirurgia com material sem esterilizar? Fazer um curativo com uma gaze sem esterilizar?

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Uma bacia? Sabe, todo material. O hospital depende do CME para ir para frente. (E7; A) Eu acho que todo mundo diz que o corao do hospital centro cirrgico, mas eu acho que o corao do hospital a esterilizao. O que toca o hospital inteiro a esterilizao. Ningum faz um curativo com material que no surja esterilizado, no se faz uma cirurgia que no seja com material esterilizado. Tem que ser muito bem lavado, muito bem seco, muito esterilizado para que no haja nenhum problema com o paciente. (E3; B)

Nessa perspectiva, demonstram que, se essa unidade no funcionar, todo o processo de trabalho no hospital para. Ferreira (1977, p. 138) define corao como a parte mais interna, a mais central, ou a mais importante de um lugar, regio. Ou seja, fazendo a analogia com o corao, o CME distribui os materiais estreis e limpos (oxignio e nutrientes) para todo o hospital (organismo) e d um destino final aos detritos (produtos metablicos) no expurgo e se funcionar de forma inadequada ou parar o corpo morre. Resumindo, distribui material estril (sangue rico em oxignio e nutrientes) e processa os materiais sujos e contaminados (sangue rico em toxinas e dixido de carbono), reiniciando a circulao e mantendo a instituio viva. O CME tambm aparece como uma unidade que possui interface com todos os outros setores, fazendo a ligao entre as atividades desenvolvidas no hospital, ou seja, como atividade-meio, mostrando um entrelaamento, uma interdependncia, com isso nos lembrando da segunda lei da dialtica: lei da interpenetrao dos contrrios.
Aqui eu acho bom, estou me adaptando bem. Aqui uma ponte. Sem isso aqui nada funciona. (E22; A) Eu vejo o CME como setor complementar, por no ser um setor que trabalha diretamente com o paciente, que na verdade o que ele . um setor que complementa, que to necessrio quanto qualquer outro setor, mas que trabalha em funo dos outros setores. um setor que os outros setores precisam que seja eficaz, mas acaba sendo trabalho complementar, voltado para os outros

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setores do hospital. (E26; A)

Assim se apresentou o processo de trabalho no CME, ora desvalorizado na representao dos pacotinhos, ora considerado vital para a organizao do trabalho na metfora do corao do hospital, ou ento visto como uma atividade-meio que tem relao com a totalidade do processo de produo no hospital.

6.2 INVISIBILIDADE E VALOR SOCIAL DO TRABALHO NO CME

Ao discorrer sobre o processo de trabalho e a organizao do trabalho no CME, percebo que h uma invisibilidade do trabalho nessa unidade, interna e externamente, o que me faz refletir acerca do valor social do trabalho no CME. Mas o que valor? No dicionrio Priberam (2009), encontramos: o que vale uma pessoa ou coisa; merecimento; talento; reputao. E o que faz os trabalhadores sentirem-se valorizados? O reconhecimento de que seu trabalho importante, significante. algum ter o sentimento de que aquilo que fez, muitas vezes com muito esforo fsico, mental ou at mesmo emocional, foi percebido por outra pessoa e foi devidamente levado em considerao. (CABRAL, 2006, sp). Portanto, sentir-se valorizado sentir-se importante, reconhecido, ser parte fundamental no processo de trabalho, ter seu trabalho valorizado de uma forma positiva, ou seja, desempenhar um papel social que seja reconhecido, existir para o outro, apresentar a prpria imagem ao outro. (KEHL, 2004, p. 150). Para Maltez (2009), valor
vem do latim valore, proveniente do verbo valere, gozar de boa sade, passar bem, ser forte, ser corajoso. Em grego, axios, etimologicamente, aquilo que tem peso. Da, aquilo que vale a pena, aquilo que precioso, que digno de ser estimado ou preferido. Aquilo que uma coisa vale. O desejvel que colectivamente partilhado no interior de uma determinada sociedade. Padro utilizado pela conscincia para avaliar uma aco, realizada ou a realizar. Aquilo que bom, que desejvel, que tem mrito, que vale a pena.

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Adam Smith foi quem primeiramente utilizou a expresso valor, distinguindo entre o valor de uso e o valor de troca. Na economia, essa expresso tem o sentido de preo a ser pago por dado objeto ou servio. Marx refere que o valor de um dado objeto equivale ao trabalho acumulado, pois vale o trabalho que custou para ser produzido. A moral e a filosofia buscaram na economia a expresso valor, tendo destaque o filsofo alemo Rudolf Hermann Lotze (1817-1881). Lotze, em sua obra Mikrokosmos, utilizou os termos realidade, verdade e valores, mundos a que corresponderiam as conexes causais, as conexes de sentido e as conexes de fim (...). Tambm Nietzsche usa a expresso valor, considerando-a como equivalente ao conceito clssico de bem. (MALTEZ, 2009, p. 1). Baseado em Clyde Kluekhon, Maltez (2009, p. 1) ainda ressalta que no plano politolgico, os valores so
aquilo que o desejvel, partilhado em comum no interior de uma determinada colectividade social. Os valores so interiorizados pelo indivduo no decurso do respectivo processo de socializao, contribuindo para a integrao e a mobilizao sociais. Com a sociedade moderna, face ao processo de diviso de trabalho e de conflitualizao, o ncleo comum dos valores sociais foi reduzido a um mnimo, contrariamente ao que sucedia nas sociedades tradicionais.

Apoiando-se em Rickert, Maltez (2009, p. 3) refere que

os valores, apesar de serem um a priori teorticocognitivo, no so considerados como puramente subjectivos nem como arbitrrios. Os valores no esto para alm da realidade, dado que penetram nela, atravessando-a, como a luz que passa atravs de certos corpos translcidos. A cultura apresentase assim como uma regio intermdia que vai da natureza para os valores, constituindo uma realidade referida a valores e no podendo confundir-se com a ideologia, que apenas manobra com elementos apriorsticos, subjectivos e arbitrrios. Pelo contrrio, a cultura, tratando dos valores ligados aos fenmenos, apenas os recolhe, no os inventa. Os valores, para a cultura, tm de ter um interesse geral, devendo ser reconhecidos e aceites pela comunidade. Alis, os

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valores que permitem distinguir o essencial do acessrio, chegar individuao do fenmeno e dar significado e sentido ao objecto analisado, integrando-o no conjunto. A realidade emprica assim transformada pela cincia atravs dos conceitos, torna-se histrica quando a consideramos nas relaes com o individual e o particular e torna-se natureza quando a consideramos na sua relao com o geral. Deste modo, todo o fenmeno cultural, apesar de situado no tempo e no espao, transforma-se num conjunto com uma estrutura horizontal (relaes com o passado e o meio-ambiente) e uma estrutura vertical (nasce, cresce e morre). Os valores permitem assim uma construo teleolgica de conceitos, pela qual possvel reconstruir as cincias histricas e sociais atravs do mtodo da referncia a um valor (Wertbeziehende Methode), isto , pela construo de conceitos referida a valores, como foras culturais. Para Rickert os homens reconhecem determinados valores como valores e aspiram a produzir bens em que esses valores adiram. Deste modo, os valores no existem, valem (gelten), sem, no entanto, serem reais. So valores de verdade, morais, estticos e religiosos.

Ento, a valorao dada ao local, atividade e aos trabalhadores do CME vem sendo construda por um processo histrico-socialeconmico e cultural que desvaloriza as atividades que exijam uma presena constante, que sejam manuais e que paream dispensar a atividade intelectual. Esses so valores que chegam a penetrar, permear e serem compartilhados pelos trabalhadores do CME e das instituies de sade. Em um contexto hierarquizado no qual h relaes de dominao e se encontram situaes em que se d mais valor a certas pessoas e grupos do que a outros, a questo da desvalorizao do trabalho dito de alta frequncia comum. Nesse cenrio, o trabalho apenas um elemento de produo, mas o trabalho bem mais do que isso.
algo que valoriza o ser humano e lhe traz dignidade, alm, claro, do sustento. por isso que deve ser visto, antes de tudo, como um

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elemento ligado de forma umbilical dignidade da pessoa humana (...). Mesmo o mercado, para quem o trabalho nada mais , isso em uma concepo liberal, que elemento de produo, no pode prescindir de valorizar o trabalho como elemento crucial ao alcance da dignidade humana. (MARQUES, 2007, p. 111).

Marx (1982) considera o trabalho elemento fundamental para se compreender a sociedade. Para ele, alm de transformar a natureza, o homem, por meio do trabalho, transforma-se, alterando sua natureza. No capitalismo, a riqueza produzida uma produo social, mas produo social da classe trabalhadora que vende seu nico bem, a fora de trabalho, para sobreviver. O mesmo autor (1978, p. 90-95) refere que
(...) o valor da fora de trabalho, ou, em termos mais populares, o valor do trabalho, determinado pelo valor dos artigos de primeira necessidade ou pela quantidade de trabalho necessria sua produo. (...) Mas h certos traos peculiares que distinguem o valor da fora de trabalho dos valores de todas as demais mercadorias. O valor da fora de trabalho formado por dois elementos, um dos quais puramente fsico, o outro de carter histrico e social.

Valorizar o trabalho garantir salrios dignos, qualificar o trabalhador de forma permanente, dar segurana e condies dignas de trabalho. impedir a precarizao do trabalho, que tem como pano de fundo a desregulamentao das relaes trabalhistas, aumentando as desigualdades sociais. cumprir o que est previsto na Constituio Federal de 1988, quando afirma que um de seus fundamentos so os valores sociais do trabalho. Na Constituio Federal de 1988, o trabalho foi includo como valor social, como valor a ser socialmente cultivado e somente a objetivao do trabalho no sentido de ter valor, isto , como atribuio de dignidade, ser capaz de dar a devida percepo s pessoas e prpria sociedade da existncia e da importncia desse valor. (BARBOSA, 2008, p. 4). Para esta autora, ento, o valor como atributo que d dignidade ao ser referencial para a evoluo do homem.

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Na perspectiva de Dejours (1992-a, p. 55), o reconhecimento se d por duas vias, a via do julgamento de utilidade, que diz respeito a utilidade tcnica, social ou econmica dada atividade desempenhada pelo trabalhador, e a via de julgamento de beleza. O julgamento de utilidade proferido pelos chefes ou outros em posio hierrquica superior. J o julgamento de beleza proferido pelos pares ou por quem realmente entende do ofcio. Esse julgamento confere qualitativamente ao ego o pertencimento ao coletivo comunidade de pertena, (...) ele contm sempre um julgamento sobre a beleza do trabalho. No caso do CME, como j abordamos, o papel social representado pelos trabalhadores que l atuam, historicamente, no vem tendo uma valorao positiva. (BARTOLOMEI, 2003; DELGADO, 2000). Muito pelo contrrio, o trabalho no CME apresenta uma valorao negativa. Ou seja, a dimenso sociohistrica da prtica cotidiana do trabalho em CME no propiciou uma valorao positiva para o trabalho l desenvolvido, tornando-o invisvel (desvalorizado), tanto para os trabalhadores do servio quanto para a prpria instituio. Destaco a seguir o discurso dos trabalhadores quando falavam de sua percepo a respeito do trabalho no CME ou em como percebem a valorao dada ao seu trabalho por outros trabalhadores, principalmente externos ao setor.
Acho um trabalho pouco reconhecido porque tu fazes e aquilo um trabalho importante, que tem que ter bastante cuidado e que tu sabes que se quiseres tu podes derrubar o trabalho de outra pessoa, porque tu podes colocar uma infeco numa cirurgia. O pessoal acha assim que a pessoa que trabalha no centro de material, ela no to importante, e no ! (E5, A) Acho que no muito valorizado, porque pelas conversas que eu sempre escutava e pelos comentrios at um pouco picantes que aqui era s para preguioso (...). E agora que eu estou aqui eu vejo que no assim. No qualquer um que pode montar uma caixa, no qualquer um que conhece o material que tem aqui. A nica coisa que qualquer um faz pacote de gaze. O resto quem chegar aqui vai apanhar. Que no vai saber nada, mas nada mesmo. (E22; A) Eu no me sinto desvalorizada, o centro de

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material muito importante para o hospital todo. Se isso aqui no funciona, o hospital tambm no funciona, porque o centro de esterilizao. UTI, centro cirrgico no trabalham sem ns. As pessoas l fora, os outros funcionrios no do valor, porque eles acham que aqui a gente no trabalha, que pouca coisa, que tem pouco servio. Eles deveriam passar por esse setor aqui nem que fosse por uma semana, um estgio para ver a importncia que tem o centro de material. No para qualquer um trabalhar aqui. Muita responsabilidade, esterilizao, tudo tem que ser anotado, a montagem do material, no pode esquecer uma pina, a lavao do material, tambm muito importante. (E12; A)

E qual a utilidade social do material desinfetado/estril de forma segura? Essa utilidade social parece no ser percebida pelos trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade, a no ser quando ocorrem infeces hospitalares. Porm, muitas vezes, a contaminao dos materiais acontece no processo de utilizao pelos trabalhadores e no por procedimentos inadequados no CME. Essa invisibilidade ocorre possivelmente devido ao processo de trabalho que acontece por meio de aes fragmentadas
em sua constituio social por exigncia da diviso social e tcnica do trabalho, no entanto, quando se concretiza no trabalho realizado, incorporado no organismo do indivduo, se apresenta reunificada e, neste momento, parece negar todo um processo anterior, justamente porque este no pode ser observado, nem direta, nem indiretamente no consumidor e, muito menos, num produto materialmente perceptvel. (LEOPARDI, 1999, p. 74).

Observamos tambm que os trabalhadores do CME desenvolvem habilidades e conhecimentos especficos nessa rea, conferindo-lhes certo grau de autonomia em relao aos trabalhadores de outros setores. Todavia, isso no se configura como um saber que agregue valor ao seu papel, como no caso de trabalhadores de centro cirrgico e UTI, que

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normalmente so imbudos de uma aura frente aos trabalhadores de outros setores, porque so envolvidos com tecnologia dura e contato com pacientes em risco de morte e mdicos, ou, ainda, porque a valorizao do cuidado ao cliente maior do que a valorizao de atividades que do suporte prestao do cuidado.
Aqui ns no somos nada valorizados, muito menos que o pessoal servial. Eles acham que isso aqui o ltimo dos ltimos dos ltimos do hospital. Do hospital todo, a prioridade aqui a ltima. Eu acho que a viso de todo mundo l fora, at a direo. Porque tu vs que isso aqui no um lugar adequado para a gente trabalhar. Todos os setores j foram reformados, todos. Faz 22 anos que abriu isso aqui e nem uma porta foi colocada aqui dentro. A emergncia j foi reformada duas vezes, o quarto andar, o centro obsttrico, centro cirrgico, o terceiro, outras unidades. Aqui nada! Ns no temos uma copa adequada. No temos um vestirio adequado. No temos nada adequado aqui. Ns no temos um bom expurgo para trabalhar. Tu vs que a gente tem que lavar material todinho um a um na mo, porque essa mquina quebrou. Isso j faz desde dezembro que est quebrada (junho). Eles no do valor aqui dentro. Eles acham que o centro de material s faz pacotinho. Ir para o centro de material, tu, uma tima funcionria? Vais fazer pacotinhos? No sabem. No sabem ou fazem que no sabem. (E11; A) Antes eu tinha uma viso como 90% das pessoas tm, que era insignificante, moleza, fcil, sem muita importncia. Hoje, com o decorrer do tempo, a gente trabalhando aqui, acho que um dos setores de maior importncia do hospital. (E2; A) Vejo como trabalho bem importante. Muitos no valorizam nosso trabalho. Porque eles vm e querem material pronto. No vejo valorizao dos prprios colegas, mesmo dos que trabalham aqui, porque colega no ajuda colega. (...) (E13; B)

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Gonzales (2000, p. 24) refere que as culturas e as normas sociais interferem na identidade do indivduo, principalmente quando ele exerce um papel definido, pois vivemos nosso relacionamento social por meio de modelos, que muitas vezes so impostos baseados na prpria funo que desempenhamos. Considera que sempre h uma possibilidade de recusa do papel ou de sua transformao, desde que a nova configurao tenha definio e aceitao no meio social. J para Heller (1972, p. 106),
(...) o homem mais do que o conjunto de seus papis, antes de mais nada porque esses so simplesmente as formas de suas relaes sociais, estereotipadas em clichs e, posteriormente, porque os papis jamais esgotam o comportamento humano em sua totalidade. Assim como no existe uma relao social inteiramente alienada, tampouco h comportamentos humanos que se tenham cristalizado absolutamente em papis.

Buresh e Gordon (2004, p. 91) afirmam que se acredita que a identidade profissional da enfermeira valorizada se ela for uma gestora de cuidados que supervisiona aqueles que prestam cuidados. Ainda a respeito da desvalorizao do trabalho mencionam que
a desvalorizao o que faz dos sistemas opressivos aquilo que eles so opressivos. Os sistemas autocrticos no se baseiam apenas na coero fsica e na chantagem econmica para prevalecerem. Levam a melhor ao minar a agncia [implica em falar por si prprio] e ao criar dvidas relativamente importncia do trabalho e sensatez das escolhas dos indivduos. A dvida gera confuso acerca de quem se , do que se merece e de como se devem encarar aqueles que fizeram as mesmas escolhas erradas[fazer enfermagem].

As mesmas autoras (2004, p. 90) continuam, dizendo que

a desvalorizao contnua da enfermagem implica custos significativos nessa era ps-feminista em que as mulheres dispem de mais opes em termos de carreira. Quando as opes das

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mulheres se restringiam enfermagem, ao ensino, ao trabalho social ou secretariado, a escolha da enfermagem no era sinal de falta de inteligncia ou de ambio. Hoje em dia, porm, pode parecer uma escolha inexplicvel para algumas pessoas numa altura em que uma mulher pode optar por empregos mais bem remunerados e que lhe conferem um estatuto mais elevado.

Tambm encontrei neste estudo o gosto pelo trabalho, categoria tambm encontrada por Delgado (2000).
Eu acho um trabalho timo. Gosto muito de trabalhar aqui. Dou o mximo que eu posso. (E15; A) E eu amo trabalhar aqui, eu gosto. uma parte meio desconhecida, dos outros servidores, a maioria desconhece o que , e qual a funo do CME. (E24; A)

Percebe-se nessas falas que os trabalhadores reconhecem a importncia de seu trabalho, mas expressam o valor negativo dado a ele por outros envolvidos no processo de produo do hospital, ou seja, preocupam-se com a representao social desse trabalho e, em consequncia, com seu prprio papel social. (BARTOLOMEI, 2003, p. 97). A mesma autora refere que existe uma tenso entre como o trabalho valorizado e como se julga que ele seja valorizado de uma forma geral no cotidiano. Assim, a convivncia com essa tenso pode gerar sofrimento no trabalho, na concepo dejouriana. Na realidade, no s o trabalho do CME desconhecido, mas o trabalho da enfermagem e, principalmente, da enfermeira tem baixa visibilidade na sociedade. Invisvel pode ser aquilo que no se v ou no se tem conhecimento, ou o que est na penumbra, e o trabalho da enfermagem, de uma forma geral, e o do CME, de forma mais especfica, so invisveis para a maioria da sociedade. Para Vale (2001, p. 357), para que a visibilidade seja reconhecida, importante que o enfermeiro tenha a capacidade de ver-se, de ser visvel para si prprio, de enxergar-se como indivduo e como coletivo em permanente tornarse. No caso do CME, vejo a invisibilidade em dois aspectos ou

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dimenses bem distintas, mas complementares. Uma dimenso a da invisibilidade dos micro-organismos, seres invisveis a olho nu e que precisam de microscpio para a sua visualizao. Unindo essa caracterstica capacitao frgil dos trabalhadores desse setor e ao ditado popular O que o olho no v o corao no sente, esses microorganismos acabam sendo esquecidos no processo de trabalho, pois a sua existncia se revela somente em um conhecimento abstrato, no palpvel, quase irreal. Apesar dessa invisibilidade a olho nu, so organismos poderosos do mundo biolgico e possuem potencial para causar injrias ao ser humano, quando internado em ambiente hospitalar e, principalmente, aos trabalhadores do CME. Assim sendo, a no-visualizao desses riscos permite uma exposio maior desses trabalhadores. No entanto, no cotidiano do trabalhador no raro se negligenciar a importncia dos micro-organismos e os riscos que eles representam para a nossa sade. Assim, comeo a adentrar em conceitos que tm interface com uma segunda dimenso, que a da organizao do trabalho no CME. Costa (2004) diz que a invisibilidade pblica consequncia de uma diviso social do trabalho, que propicia uma percepo prejudicada do ser humano, enxergando-se a funo e no a pessoa. Derivada do conceito de invisibilidade pblica, encontro uma perspectiva interessante para conceituar invisibilidade social proposta por Rodrigues Jnior (2007, p. 26), que vai alm da invisibilidade por preconceito, abrangendo tambm aqueles que no vivem margem da sociedade. Para esse autor, a invisibilidade social pode ser descrita como
relaes sociais nas quais pessoas ou grupos sofrem uma ao invisibilizadora em determinadas situaes. Esta no vem a mostrar que as pessoas tidas como invisibilizadas no sejam vistas. Elas so vistas atravs de uma relao de dominao na qual so vistas como inferiores, sub-humanas. Refletindo sobre o que o romancista diz Sou invisvel, compreendam, simplesmente porque as pessoas se recusam a me ver pode-se entender que nesta recusa naturalizada, que se d a invisibilizao do Outro, tratado como outside.

Para Parker (1994, p. 101), a visibilidade se revela com situaes de enfrentamento pelo mundo vivido e a invisibilidade, pelo mundo no vivido. A invisibilidade se fundamenta no no-revelado. A visibilidade

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se concretiza quando a luta tem a ver no simplesmente com a mudana de comportamento individual, mas como uma mudana social de maior alcance, necessariamente destinada a enfrentar questes subjacentes de desigualdade e injustia social. Nesse contexto, as relaes trabalhistas interferem nas relaes em que a alteridade inexiste, quando se deixa de pens-los como sujeitos transformadores. A enfermagem, por ser, tradicionalmente, a categoria profissional responsvel pela organizao do ambiente e gerenciamento das unidades, assumiu as atividades desenvolvidas no CME, seguindo a lgica da compartimentalizao em que cada grupo profissional se organiza e presta uma assistncia de sade separada dos demais. (PIRES, 1999, p.35). Nos servios de sade, o trabalho parcelar mais facilmente identificado nas atividades de apoio e no exerccio da enfermagem, sendo que o profissional de nvel superior o que delega tarefas aos de nvel tcnico ou ocupacionais. Assim, a enfermagem possui como caractersticas de sua profisso a diviso social do trabalho em que uns parecem ter mais valor do que outros, parecem menos visveis do que outros. Alm dessa diviso tcnica e social do trabalho, a enfermagem ainda uma profisso eminentemente feminina. Mesmo com as conquistas histricas no campo das relaes entre homens e mulheres, estas ainda continuam sob o poder masculino, socialmente ainda considerado como sendo superior. Nesse sentido, os esforos empreendidos pelas mulheres ainda no foram suficientes para acabar com a supremacia masculina, ou seja, os pequenos poderes que lhes so concedidos so ainda muito desiguais. (STEIN BACKES et al., 2008). Essa situao influencia o cotidiano nas relaes familiares, na escola, no trabalho, estando presente na sociedade e manifestando-se de forma bastante explcita na enfermagem, contribuindo para a criao e preservao dos muitos pr-conceitos e esteretipos. Portanto, entender essa questo fundamental para o desenvolvimento da enfermagem como profisso. Por isso, este estudo relevante, pois clarifica o processo de trabalho em um setor da enfermagem com pouca visibilidade e marcado por preconceitos em relao ao valor do trabalho realizado nele, criando a possibilidade de recriar a identidade do trabalho exercido no CME.
A trajetria da Enfermagem traz consigo diversos estigmas e preconceitos que so reforados pelo fato de que, alm de ser uma profisso de desempenho eminentemente manual, carrega

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ainda a fragilidade de, em todos os tempos, ter sido exercida por mulheres, sendo considerada, portanto, um trabalho socialmente desvalorizado. (STEIN BACKES et al., 2008, p. 3).

Assim, entendo que com o CME ocorra uma ao invisibilizadora, pois so trabalhadores que so vistos e um setor que existe, mas ambos no so efetivamente percebidos em sua existncia. H, talvez, um acordo tcito de no mostrar, ou, porque no, esconder esse local de expurgo e de execuo de tarefas/atividades de to alta frequncia. Com esses conceitos, sigo em busca de possveis fatores que propiciem a invisibilidade do Centro de Material e Esterilizao no contexto do processo de trabalho das instituies ou organizaes de sade. Um primeiro fator que me surge que as atividades que do suporte prestao do cuidado so menos valorizadas que o cuidado ao cliente, mesmo com o discurso de que essas atividades instrumentalizam a prestao do cuidado, ou seja, o trabalho indireto dando sustentabilidade ao trabalho direto. Ratificando esse fato, ainda deve ser levada em conta a pouca nfase dada rea de CME na academia, pois a capacitao para atuar em CME ocorre no mbito da prtica, levando a crer que o trabalho indireto possui uma dimenso inferior ao trabalho direto, reforando ainda mais a invisibilidade desse setor, o que no favorece a visibilidade como campo de atuao dos profissionais de enfermagem. Surge, ainda, por minha experincia, a noo de que, mesmo dentro de uma mesma profisso, existem locais de trabalho que so mais ou menos valorizados que outros. Cito como exemplos de locais valorizados: UTI, centro cirrgico e unidades com muita tecnologia dura, como hemodinmica, hemodilise, entre outros. O CME no uma dessas unidades valorizadas, pelo contrrio, l so alocados, principalmente, trabalhadores que no se adaptaram ao trabalho direto ao cliente, por problemas de relacionamento interpessoal, assiduidade ou deficincia de conhecimento; trabalhadores em readaptao de funo, que no suportavam mais permanecer em p por muitas horas, por exemplo; ou atendentes de enfermagem que s esto autorizados a executar as atividades elementares de enfermagem. Essa impresso corroborada por Laus (1998) e por Bartolomei (2003, p. 14), quando relata que

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apesar da demanda dos enfermeiros pela melhoria de sua qualidade de operacionalizao, o CM no era valorizado pelas direes dos hospitais, operando em locais inadequados e com recursos insuficientes ou antiquados. No mesmo caminho, o trabalho da enfermagem nesse local no era valorizado no conjunto da prtica social da enfermagem, sendo permeado por um sentido desqualificatrio e pejorativo e para l encaminhados muitos profissionais da enfermagem que apresentavam problemas de relacionamento nas unidades de assistncia direta ao paciente.

Ao pensar na invisibilidade do trabalho do CME, tenho que me reportar s questes de gnero, pois o CME uma rea especfica da enfermagem em que tambm ocorre a predominncia de mulheres e est implicado no contexto, historicamente marcado pela condio, ainda vigente, de menor reconhecimento do trabalho feminino. Marx (1982, p. 41) j abordou a questo de gnero quando afirmou que as limitaes pessoais so superadas pela eficcia das ferramentas e que no lugar da hierarquia de operrios especializados, que caracterizava a manufatura, a automao das fbricas nivelou os trabalhadores em relao ao que precisam executar. Com isso, no lugar das diferenas artificialmente criadas entre os trabalhadores parciais, surgem de modo preponderante, as diferenas naturais de idade e sexo. Brito (1999, p. 110) trata como uma prescrio naturalizada do trabalho a questo de gnero, quando a organizao do trabalho acontece baseada nas caractersticas naturais femininas, dessa forma ocorre uma prescrio do trabalho que naturalmente seleciona espaos, equipamentos que devem ser usados por homens e mulheres. Nesse sentido, aparecem discursos:
Eu fico mais nas autoclaves porque as mulheres reclamam que mais pesado. tarde, o meu colega fica nas autoclaves e eu fico no expurgo. (E4; A) Fico mais na autoclave, por ser pesado. Na verdade, aqui no servio para mulher. As mquinas so muito grandes e tm caixas que pesam mais de 50 kg. um servio braal na verdade. (E2; A)

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No caso da enfermagem, ainda acontece que seu saber e experincia so pouco considerados ou valorizados pelos profissionais da rea e, como consequncia, pela sociedade. Dessa forma, so valorizados os saberes fundamentados na racionalidade instrumental e, no caso da sade, centrado no saber mdico, desconsiderando outros saberes mais relacionados ao viver compartilhado e que nos reportam s noes de limitao, dependncia e coletividade, identificados aqui ao saber feminino, ao saber das enfermeiras. (PEREIRA; SILVA, 1997, p. 19). Nessa viso, os saberes tecnolgicos, cientficos e masculinos so relacionados medicina, enquanto o saber difuso, pouco cientfico e qualificado como um saber feminino cabe enfermeira e enfermagem de uma forma mais ampla. Assim, esse saber da enfermagem considerado polivalente, pouco palpvel, com largas margens de indeterminao (PEREIRA; SILVA, 1997, p. 19) torna a enfermeira e a enfermagem como uma das profisses menos visveis na rea da sade, sendo a enfermeira menos visvel ainda, entre outros fatores, devido ao menor nmero de profissionais no mercado de trabalho. Para Pereira e Silva (1997, p. 20), a enfermagem profissional incorpora o feminino, e este incorpora a invisibilidade histrica de um fazer menor, menos importante, por isso abaixo, simblica e socialmente falando, de outros fazeres de igual nvel acadmico. No mesmo sentido, penso que seja um local em que o trabalho se assemelha muito ao trabalho domstico, na perspectiva de que sempre tem material para lavar, secar, arrumar, guardar, num crculo sem fim, assemelhandose muito a cozinha e lavanderia, pois so locais onde se faz limpeza e se acondicionam os produtos e utenslios para a sua realizao. Na concepo de Douglas e Isherwood (2004, p. 177), limpeza de banheiros, alimentao, arrumao de camas e cuidados com a roupa so corretamente consideradas tarefas rotineiras; uma tarefa rotineira essencialmente de alta frequncia e no adivel e como citado anteriormente so tarefas inferiores, consideradas de baixo valor. Essa impresso corroborada pelo depoimento a seguir.
Gosto muito do que fao. Eu tinha vontade de sair quando estava trabalhando no terceiro com pacientes. Depois que vim para c, como eu posso te dizer, se eu for analisar, mais servio de me. um servio de casa, tipo assim, voc cuida das coisas, voc limpa, voc organiza, guarda, voc se sente responsvel, voc sabe que aquele material que ests lavando, algum, de repente

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at um parente seu, vai precisar, ento voc faz com carinho. (E7; A)

Conforme Costa (2004) nos lembra, escondemos muito bem nossas vassouras e panos de faxina quando recebemos visitas em nossa casa. Portanto, utenslios e produtos de limpeza no so socialmente aceitos, assim o CME, por ser um local de limpeza e esterilizao de material, considerado por muitos como um expurgo, tambm no o . Essa atitude, esconder o que parecem instrumentos de atividades ditas de menor valor, passa a ser naturalmente aceita; aceita, sem uso de fora, aceita pelos outsiders 11 , imposta pelos estabelecidos. Na fala de Bourdier (2000), uma violncia simblica, pois so verdades construdas socialmente e esse poder simblico acaba transformando determinados hbitos e crenas em verdades legtimas. Da, talvez, mais uma possibilidade para a invisibilidade desse setor. um setor percebido como importante somente quando no ofertado a quem necessita, porm no visualizado na rotina do cotidiano, por ser um trabalho indireto.
porque na verdade um servio secundrio. Por exemplo, material estril e uma caixa de urgncia, s quem d valor o pessoal do centro cirrgico e o mdico, os outros das unidades, do ambulatrio, eles no sabem o que foi feito para chegar at aquele material mesa do cirurgio, fica restrito CME CC CME. Ningum tem viso da coisa, difcil. Por exemplo, se pegar um funcionrio do setor e mostrar o martelo de ortopedia, eles nunca vo acreditar que feito cirurgia com o martelo. Ningum sabe das coisas na verdade. Hoje tu fazes um curso de tcnico em enfermagem, at isso errado, eles passam aqui para fazer gaze e compressa. O prprio setor aproveita eles na mesa e a prpria professora deles no capaz de tir-los de l e trazer aqui na mesa para mostrar o instrumental, onde eu sou leigo e acho que muito mais importante conhecer uma pina do que fazer pacote. (E2; A)

___________
11 Outsiders e estabelecidos so termos usados por Elias (2000), segundo Rodrigues Jnior (2007), para caracterizar aqueles que sofrem a imposio do estigma de anormal que lhes atribudo pelos estabelecidos, que se autorreconhecem como elite, julgando os outsiders inferiores e inadequados s suas regras e verdades.

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Eu acho que porque o lugar que trabalha com material. (E15; A)

Cabe, igualmente, lembrar que a rea da sade faz parte do setor de servios. Na busca da definio e da caracterizao do setor de servios, Offe (1991, p. 15) opta por uma definio funcional do setor. Considera que a estrutura social possui duas funes: de satisfao social das condies fsicas de sobrevivncia, desempenhada pelas atividades econmico-produtivas, e atividades que servem manuteno ou modificao das formas de preenchimento da funo inicialmente mencionada, ou seja, manuteno ou modificao da forma das atividades anteriores. Nesse contexto, o setor de servios pertence segunda funo, abrangendo as atividades que esto voltadas para a reproduo das estruturas formais, das formas de circulao e das condies culturais paramtricas, dentro das quais se realiza a reproduo material da sociedade. Sob essa tica, o CME considerado um servio interno organizao e tem uma funo de acompanhamento do processo de produo com os servios diretamente referidos produo (estoque, manuteno, reparos, limpeza), sendo considerado um trabalho indireto, por isso mesmo distante do trabalhador e do usurio, que no percebe essa fase no seu processo de cuidado a no ser quando acontece algo negativo, como uma infeco, por exemplo, ou a falta de material para a execuo de procedimentos. importante destacar a localizao dos CMEs nas instituies de sade. No raramente essa unidade fica localizada em locais inadequados ou anexos ao centro-cirrgico.
Primeira coisa que eu acho a localizao dele, que ele um ambiente muito fechado. Quando a gente vem s uma porta. Coisa que eu nunca fiz na vida foi vir nem na porta, porque no vinha trocar material. Eles ficam muito isolados. (E22; A)

Em relao rea fsica, sabe-se que a arquitetura influencia a dinmica interna e as relaes interpessoais.
Essa arquitetura pode ser considerada um elemento do currculo invisvel ou silencioso, na medida em que institui em seu desenho um sistema de valores, tais como ordem, disciplina e vigilncia (...). O espao (...) dotado de

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significado, j que fruto de uma construo social (NUNES, 2000, p. 22).

Criam-se espaos que facilitam a locomoo e interao entre as pessoas, sem muitas barreiras ou muitas divisrias ou, tambm, espaos construdos em que se colocam barreiras que dificultam o acesso, dividem e racionalizam os ambientes, dificultando a qualidade das relaes entre as pessoas. (NUNES, 2000). O CME um dos setores das instituies de sade em que a localizao e arquitetura muito tm a dizer em relao valorizao dada a ele, tendo em vista os locais inadequados em que alguns ainda operam. O CME, por ser um local de acesso restrito a poucos, no possibilita o acesso de trabalhadores de outros locais e impossibilita, ainda, o deslocamento de seus trabalhadores para outros setores da instituio, devido ao uniforme especfico, fluxos determinados, entre outros motivos. Fischer et al. (1989) entendem como deslocamento a possibilidade de se transitar de um posto de trabalho a outro na organizao. Isso possibilita a ocupao de espaos, representando uma forma de apropriao e poder. Para os autores, esses deslocamentos criam pontos de contatos formais e informais, que possibilitam ao trabalhador interagir com outros colegas fora do seu posto de trabalho. Por causa das caractersticas da organizao do trabalho no CME, esses deslocamentos acontecem de forma restrita, diminuindo a possibilidade de interao de seus trabalhadores com um nmero maior de pessoas e setores na instituio. Esse acesso restrito associado localizao pode auxiliar na invisibilidade do CME, pois a troca de saberes fortalece a prtica e amplia o domnio do trabalhador sobre o ambiente do trabalho. No caso do CME, a restrio de seu domnio fragiliza a prtica e mantm seu domnio circunscrito sua rea. Mas, a restrio ao deslocamento dos trabalhadores de setores como UTI, centro cirrgico e radiologia parece no interferir na visibilidade e valorizao do trabalho dos profissionais que l atuam. Assim o CME. Um local normalmente escondido. Ficando sempre com os restos de espaos no ocupados por outros servios de maior status ou que revertam em honorrios mdicos. Evidentemente que essa realidade comeou a mudar com o advento da AIDS, mas, ainda assim, vez por outra os enfermeiros tm de recorrer legislao para que o espao do CME no seja utilizado para outro fim. No entanto, apesar de a RDC 50 j estar em vigor h bastante tempo, uma das enfermeiras entrevistadas desconhecia os parmetros mnimos de

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espao para o CME e sua relao com o nmero de leitos. Esses podem ser aspectos que favoream a invisibilidade do CME, pois as pessoas s enxergam o que para ser oficialmente visto, vm s ver e ouvir o que est autorizado ou vm reparar nas coisas e nos seres das margens e da meia-luz. Ou seja, o foco de nossa ateno varia de acordo com a forma com que fomos criados e iluminar ou deixar na penumbra objetos, ambientes e corpos no coisa que deveramos tomar meramente como coisa fsica, o corriqueiro espetculo de como o sol ou a lmpada faz figurar certos lados, deixando outros sob penumbra, arquitetando o que vai brilhar ou o que vai ficar no escuro. A iluminao coisa tambm social (COSTA, 2004, p. 18) e no toa que os CMEs ficam em lugares escondidos nos hospitais, em lugares de segunda categoria. O CME tambm um local onde se lida com os dejetos, com as sujeiras, resduos, secrees, odores. O ser humano vem progressivamente evitando a exposio dessa caracterstica animal que possumos. Ser que pode ser um dos motivos da falta de popularidade desse setor? Afinal, vivemos em um mundo moderno que tende para o inodoro, o desodorizado, o clean, cuja necessidade do controle de odores chega a todos os ambientes. (TRISKA, 2003, p. 11). H ainda uma questo para se pensar: Ser que a ausncia do mdico nesse processo influencia na invisibilidade?. A participao do mdico no processo de trabalho da sade, principalmente no hospital, existe do incio ao fim, pois ele que emite tanto a guia de internao hospitalar quanto a autorizao da alta hospitalar. Entretanto, no participa do processo de trabalho do CME, apesar de muitas das demandas serem provenientes de suas aes. Douglas e Isherwood (2004 apud Rodrigues Jnior, 2007, p. 46) referem que
os estabelecidos, visando manuteno de seu status, no se dispem a exercer [determinadas] tarefas. Para Douglas e Isherwood, quem quer que tivesse influncia de status seria louco de envolver-se com uma responsabilidade de frequncia to alta. Alm das questes relativas a outras atividades, ela seria rejeitada como trabalho de muito baixo status. Partindo disso, pode-se pensar que existe uma verdade socialmente construda que o realizar determinadas tarefas pode rebaixar ou exaltar o indivduo que as exerce.

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No caso em questo, os mdicos, na viso desses autores, seriam os estabelecidos, ou seja, aqueles que no se submetem s tarefas de alta frequncia e de baixo valor social, mesmo que estas influenciem diretamente na qualidade de seu trabalho, no caso dos cirurgies as atividades desenvolvidas no CME interferem de forma bastante efetiva. Alm desses aspectos, estando o mdico como responsvel pelo que se denomina usualmente de processo de cura e que comumente se tem caracterizado como devoluo para a sociedade de corpos para o mercado de trabalho, se pode dizer que o trabalho mdico alude mais dimenso do valor de troca de sade do que faz o trabalho da enfermagem. Ou, em outras palavras, a valorizao social do trabalho mdico se tem dado pela capacidade desse trabalho associar os valores de cada poca e de cada sociedade aos valores de seus produtos, por haver mantido uma posio mais intelectual na diviso social [e tcnica] do trabalho em sade, por ocupar uma posio social privilegiada, se comparada posio dos [outros] agentes que se dedicam a esse trabalho. (KIRCHHOF, 2000, p. 186). Muitos so os motivos que levam no-percepo do valor do trabalho no CME. No entanto, um dos aspectos que considero mais relevantes talvez seja que no se perceba a incorporao do trabalho vivo ao trabalho morto. No se percebe todo o processo envolvido ao se apresentar o produto do trabalho do CME, que so os artigos em condies seguras de uso. A invisibilidade social do CME pode se justificar tambm porque o setor pode ser um lugar de economia para a instituio, pois os atendentes e auxiliares so os que recebem menos, tm menor qualificao, portanto realizado um trabalho que necessrio, mas com utilizao de recursos mnimos. Isso porque muitas instituies ainda mantm a cultura de no investir na fora de trabalho do CME, em forma de capacitao e/ou formao ou lotao nesse setor de pessoal qualificado. Sendo assim, os trabalhadores, por no possurem qualificao adequada, provavelmente no conseguem atuar de modo que seu trabalho tenha um diferencial que possibilite a visualizao por parte dos dirigentes e, at mesmo, no conseguem perceber a distncia que existe entre o trabalho realizado e o preconizado pela bibliografia. Visando tambm a reduo de custos, os administradores podem no investir em infraestrutura, afetando o processo de trabalho desse setor. Dessa forma, cria-se a possibilidade de existirem contradies entre o trabalho prescrito e o trabalho real, realizando-se ali um trabalho

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muito distante do trabalho prescrito pela instituio. Entretanto, sabe-se que a visibilidade de uma profisso acontece na construo diria de uma prtica fundamentada em saberes tcitos e cientficos, propiciando o surgimento de um reconhecimento social. Porm, esse processo exige dos profissionais responsabilidades e engajamento, tanto no sentido de busca do aprofundamento constante no campo do conhecimento terico-prtico quanto no aprimoramento das competncias dos relacionamentos intergrupais. (CASTANHA, 2004, p. 2). Por isso, a enfermagem precisa cada vez mais desvendar e compreender seus nichos e, com isso, fundamentar-se cientificamente, buscando o fortalecimento e o reconhecimento da enfermagem como disciplina. Basta nos lembrarmos de Florence Nightingale (1820-1910) e percebemos que uma assistncia planejada, organizada e fundamentada em princpios, como foi o caso, propiciou tanta visibilidade enfermagem, criando saberes especficos para a rea. Claro, que essa visibilidade s foi possvel porque havia um interesse da sociedade da poca em criar condies para manter os soldados (fora de trabalho) saudveis, baixando o ndice de mortalidade por infeces, e ela era uma integrante da classe dos estabelecidos. So aspectos que precisam ser ditos, mas que no apagam o mrito do trabalho de Florence. Nas frases a seguir, identificamos novamente a desvalorizao que esse setor j tem incorporada em seu processo de trabalho, demonstrada pela forma como os trabalhadores so alocados bem como nos motivos que os levam a escolher o CME como local de trabalho.
Pelo que eu vejo, no imaginrio, as pessoas pensam que seja trabalho bem fcil, trabalho fcil e sem muito esforo. Eu acredito que, se o trabalho for feito dentro das normas preconizadas, seja um trabalho to importante e difcil quanto qualquer outro. (...) Acredito que no tem desvalorizao, mas o que acontece muito o pessoal que tem problemas de doena e acaba indo para l, ou que tem problemas de trabalho, doena de trabalho. S que um trabalho repetitivo, dependendo do tipo de trabalho, que no deveria ser um desvio que a pessoa fosse receber, mas a maioria acaba sendo desviado indo para o CME. (E27; B)

Dejours (1992, p.52) salienta que, em um trabalho rigidamente organizado, a adaptao do trabalho personalidade impossvel,

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mesmo quando no parcelado. Ressalta a relao antagnica entre a satisfao e a organizao do trabalho, pois, quanto maior a rigidez na organizao do trabalho, menores sero as possibilidades de mud-lo. Tendo-se em conta o parcelamento do trabalho no CME e o distanciamento que o significado do trabalho possa ter para esse trabalhador, a aparente falta de organizao no trabalho e quebra de regras permitem ao trabalhador, dentro de certos limites, claro, adaptar o trabalho s suas aspiraes e s suas competncias. Para esse autor (1992, p. 52), pode-se perceber um movimento consciente de luta contra a insatisfao ou contra a indignidade, a inutilidade, a desqualificao e a depresso, graas aos privilgios de uma organizao do trabalho deixada, em grande parte, discrio do trabalhador. A seguir, aspectos referentes possibilidade de trabalhadores lotados em outras unidades do hospital trabalharem no CME.
Eu trabalharia, mas trabalharia se me oferecessem uma estrutura, tanto fsica quanto de recursos humanos, onde eu pudesse desenvolver um trabalho de qualidade. (E20; A) Trabalharia porque faz parte de todo um contexto de trabalho que dividido em vrios segmentos: assistncia, material e tudo mais. Faz parte. (E21; B) Trabalharia, mas sei que no me colocariam no centro de material. Porque vo tirar uma mo-deobra que j sabe trabalhar numa UTI ou numa semi-intensiva para botar no centro de material? No vo botar. Aqui no. (E28; B)

Nesses depoimentos, observa-se que os entrevistados entendem que o CME faz parte do processo assistencial hospitalar, mas que na situao atual das instituies pesquisadas necessitariam de condies mais adequadas e dignas de trabalho, e, por experincia, percebem que ainda h desvalorizao do local de trabalho, tendo em vista que no costumam ser alocados nesse setor profissionais que tenham habilidades e competncias para trabalhar em UTI, por exemplo, por considerarem desperdcio.
No, acho que uma coisa muito contaminada. E eu gosto mais de trabalhar com pessoas, contato

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com pacientes. No gosto de local isolado, gosto de local mais amplo e mais aberto. Eles s ficam ao redor da mesa empacotando material. (E29; A) No. Para mim seria uma vergonha. Para comear j estaria levando esse estigma. Foi para l, meu Deus do cu! Ou louca ou ... No aguentaria o ritmo deles. Parece-me que so agressivos, no so disciplinados. Deixa para quem novo. (E10; A)

Na fala anterior, h demonstrao do no-reconhecimento da tarefa/atividade desenvolvida no CME e esse sentimento transmitido para os trabalhadores do CME por gestos, atitudes e at de forma verbal ou com subterfgios e justificativas para no trabalhar no setor. Neste estudo, foram includos, alm dos trabalhadores do CME e de algumas unidades, conforme descrito anteriormente, tambm os diretores dos hospitais e gerentes de enfermagem. A seguir, selecionamos algumas frases desses sujeitos de pesquisa, que representam o olhar oficial da instituio.
Realmente, um trabalho que s vezes passa despercebido por quem no conhece a importncia. Porque as pessoas no veem a microbiota, as pessoas no veem o centro de esterilizao e acham que os materiais j vm em pacotinhos prontos da fbrica. (E30; A) Tem o projeto, j tem alocao de verbas e j vai iniciar. uma das reformas previstas no hospital. Mas quem financia no a secretaria ... (associao dos benemritos), que prova esta pouca visibilidade. A (associao) queria reformar enfermarias, mas ns aqui da direo, achamos por bem reformar o que mais importante. Ento ficou orientado para o CME. (E30; A) Olha, historicamente, os funcionrios que iam para o CME eram aqueles funcionrios que no eram aceitos em outras unidades, por deficincia tcnica, s vezes por problemas de alcoolismo, problemas de relacionamento com os pacientes ou atendimento ao pblico. Ento, os problemas que

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aconteciam com os funcionrios (...). Eles eram praticamente isolados no CME. Ou funcionrios que tinham problemas de readaptao. O que era problema vinha para o CME. Ento, ns tnhamos o CME com uma diversidade fantstica de problemas e com uma funo das mais importantes para o hospital, porque esteriliza o material e nosso CME ainda mais preocupante, porque esteriliza materiais no s para este hospital. Nos ltimos anos, com a exigncia mais firme do COREN, de que somente o pessoal da enfermagem, auxiliar e tcnico deveriam fazer todos os procedimentos no CME, desde a lavagem do material at a esterilizao, empacotamento, ento comeou um processo, de dois anos para c, de mudana do perfil dos funcionrios dos CME. Hoje dentro dos CME, os funcionrios que esto no CME so todos auxiliares e tcnicos de enfermagem. Houve uma mudana de mais de 60% do corpo funcional. Existem algumas situaes que no deu para resolver, por falta de funcionrio ainda, mas mudou muito. Hoje a preocupao com alocao desses funcionrios do CME que tenha realmente uma qualificao que o servio exige, no mais problemas. (E23; A) A viso que o CME de extrema importncia e at vital para o hospital no todo, mas principalmente no centro cirrgico e nos locais de procedimentos. (...) J entrei no CME, no entro com a mesma frequncia que entro em outros setores. um erro. Deveria entrar com mais frequncia, mas eu tenho uma CCIH muito efetiva e a gente valorizando e dando condies para a CCIH, eu tenho certeza que a minha CME est em [boas] condies. (E31; B)

Nos depoimentos anteriores, fica registrada a importncia que os gestores do ao CME. No entanto, a mudana do perfil dos profissionais alocados no CME parece ter se dado mais por conta da legislao, que obriga a alocao de profissionais de enfermagem, do que propriamente por um reconhecimento do valor desse trabalho. Acredito que se no houvesse a fora da lei a mudana do perfil desses trabalhadores seria

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mais lenta. Em relao ao valor dado estrutura fsica do CME, se levarmos em conta que esse hospital pertence a uma rede de hospitais estadual, que um hospital de referncia regional e de ensino, pertencente a uma Secretaria de Estado da Sade, considero que h ainda uma desvalorizao em relao a esse setor, pois a reforma imprescindvel e necessria est sendo financiada por uma associao de voluntrios. Oliveira apud Frigotto, 1991, p. 135) afirma que
os gestores, tcnicos, burocratas, mesmo que a servio do capital e, enquanto tais, objetivamente includos na classe dominante, constituem a aparncia que aparece de uma burguesia ausente apenas fisicamente.

Ento, os gestores representantes, neste caso do governo estadual, ainda reproduzem o cenrio histrico-social-cultural em relao valorao dada ao CME, quando priorizam outras reas desses hospitais para reforma e ampliao. A desvalorizao do CME expressa pelos trabalhadores de forma objetiva ou velada aparece quando falam sobre os aspectos que eles achavam que favoreciam a invisibilidade do trabalho no CME. Em relao a esse tema, aparecem os discursos a seguir:
Falta de conhecimento da rotina do CME. No s da enfermagem, no, se tu fores l na administrao, no me lembro do diretor administrativo ter entrado aqui alguma vez. O assessor j entrou bastante, mas tambm no conhece a rotina, no. Eu acho que s conhecendo o que se faz para valorizar. (E17; B) Ele desvalorizado, eu acho, porque faz pouco tempo que o pessoal que trabalha no centro material tem que ter, no mnimo, o auxiliar ou tcnico. Antigamente, ia o pessoal da zeladoria, sem noo nenhuma, qualquer pessoa ia para o centro de material. Inclusive, era despejo para a direo, quando tinha um funcionrio que no podia trabalhar na limpeza, ele ia para o centro de material, porque achavam que ali poderia fazer qualquer coisa. Eu, por exemplo, estou em desvio de funo, s que estou trabalhando mais pesado do que se tivesse trabalhando com o

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paciente. (E32; A) CME foi assim. A pessoa que tava incapacitada, em desvio de funo porque no conseguia mais trabalhar na enfermagem, vai para centro de material. Sempre foi assim, sempre. T com problema de sade, vai para o centro de material. Pela histria do CME, acho que ele fica invisvel. Ficou com a fama assim. s vezes eles perguntam por que eu vim para o centro de material, se eu fiz o curso de auxiliar e depois o tcnico. (E4; A) Na minha famlia que a gente conversa muito, acham que l (CC) a gente tem um status e aqui no. Eu acho que porque a gente perde um pouco do contato com os mdicos, sabias, n? E l no centro cirrgico eles te tratam diferente quando trabalhas em outra unidade... Eu estava conversando outro dia e estamos sentindo isso [ela e outra colega instrumentadora que esto no CME]... No os mdicos mais velhos, os que vo entrando agora, que no te conhecem... Ento tudo que tu pedias eles te alcanavam rapidamente... Agora, se tornou uma coisa bem mais difcil, porque l tu tinhas um contato ntimo at com eles, contato fsico. L para eles tu s uma instrumentadora e eles te convidam para passear, te convidam at para a casa de praia deles. Ento, tu sentes que essa afinidade que tinha l e que no tem aqui. Bem diferente. (E1; A)

Percebe-se uma desvalorizao do trabalho no CME por no ter contato com os mdicos, considerando-se que a relao de trabalho com esse profissional agrega valor ao trabalho desenvolvido por outros trabalhadores. Nesse caso, segundo Dejours (1992, p. 49), a tarefa do trabalhador(...) no tem significao humana. Ela no significa nada para a famlia, nem para os amigos, nem para o grupo social (...) tanto mais honroso se a tarefa complexa, tanto mais admirada pelos outros se ela exige um know-how, responsabilidade, riscos.
Acho que paisagem mesmo. S quando no funciona que se percebe. Se est to atento ao uso de equipamentos que o que se faz com o

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equipamento no se leva em conta. Em alguns momentos, tanto quanto o da faxineira. Faz parte da paisagem. S quando estoura a coisa visto que existe. (E33; A) Olha, acho que, na realidade, eles nem percebem. A maioria no percebe, porque tem o material mo, est confiando que o que est ali para ser usado est estril. Confia mesmo sem estar se ligando na realidade, mas percebe quando vai abrir que est furado ou uma coisa assim. Confia realmente que o material est esterilizado quando vem do centro cirrgico, que tenha sido feito como o centro de material se prope a fazer. (E34; B)

Ratificando essas falas, Costa (2004) refere que a tarefa subserviente deteriora os poderes de apario humana, no aparece quem executa a tarefa, aparece a ao. No caso de seu estudo com garis, Costa (2004, p. 124) coloca:
no aparece Tiago, aparece um gari, um varredor; no aparece um varredor, aparece a varredura; afinal s aparecem lugares varridos, lugares limpos por natureza. O ser e sua expresso ficam severamente prejudicados, muitas vezes cancelados. Um fazer cada vez menos revelador, cada vez menos algum ali.

Situao bastante similar ao que acontece no CME. No aparece o sujeito da ao, aparece a ao, aparecem os materiais em condies seguras de uso. Anula-se o sujeito da ao, o trabalhador do CME. Aparecem os pacotinhos, por natureza. No aparece o trabalho morto, ou seja, o trabalho incorporado naquele pacote, bem como o conhecimento acumulado desses trabalhadores, os saberes-fazer-de-prudncia, e at mesmo a necessria formao desses sujeitos para executarem suas atividades e/ou tarefas. Na verdade, todos j se acostumaram em ter sua disposio os materiais prontos para uso, ou seja, criaram o hbito, que, segundo Bueno (1976, p. 553), a repetio de atos que se tornam pouco a pouco inconscientes. Assim, toda a infraestrutura para disponibilizar o material pronto para uso fica invisibilizada.

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Aliada aos aspectos histrico-sociais-econmicos e culturais, h a questo do acesso a esse setor ser restrito, limitando a divulgao das atividades/tarefas ali desenvolvidas.
Primeiro por ser um setor fechado; voc acaba no tendo muito contato com algum ali dentro. Ningum entra e o pessoal tambm no sai. Esse um dos grandes fatores. O pessoal do centro de material pouco sai tambm. Esse o principal e depois um setor que quando ele funciona bem ningum lembra que ele existe, mas quando ele deixa de funcionar todo mundo lembra. Quando ele funciona bem passa despercebido. (E35; A) Desconhecimento. No sabem qual a funo, qual a importncia de um pacote esterilizado. As meninas ficaram chateadas porque vieram perguntar se aqui se fazia estgio tambm. Desconhecimento sobre microbiologia, anatomia, de fsica, de biologia. Ento, eles acham que no CME pode ser qualquer pessoa. (E24; A)

Quando se estuda a enfermagem, a questo de gnero aparece de muitas formas. Aqui se observa um aspecto importante e bastante corriqueiro na enfermagem: uso da expresso meninas para designar as profissionais de nvel mdio da enfermagem e, s vezes, a enfermeira tambm. Buresh e Gordon (2004) relatam, baseadas em Deborah Tannen, que
menina tem sido usada tradicionalmente como um eufemismo para mulher uma vez que esse ltimo termo transporta, nalgumas culturas, a sugesto inaceitvel de sexualidade e/ou idade. Por isso, uma me com 80 anos pode dizer a um filho que est a almoar com as raparigas e o significado subjacente ser um cumprimento. Um marido pode dizer para a mulher. Como que est a minha menina? Neste caso a palavra transmite intimidade e afeto. No entanto, no local de trabalho, as palavras menina e rapariga transmitem, uma ou outra, as definies que o dicionrio padroniza: 1) criana ou jovem do sexo feminino, mulher jovem solteira; 2) criada; 3)

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namorada. Ser que as pessoas querem uma criana para tratar delas quando esto doentes? Ser que as enfermeiras querem ser tratadas como criadas, namoradas ou como jovens solteiras? Tal como as formas de tratamento mereceram uma ateno especial do movimento dos direitos cvicos, um dos objetivos do movimento feminista foi acabar com o uso habitual do termo menina para se referir a uma mulher adulta.

Pela minha experincia, parece que na enfermagem esse objetivo ainda est longe de ser alcanado. Eu mesma s me dei conta desse aspecto com a leitura desse livro. Isso confirma que a questo de gnero ainda est fortemente vinculada profisso de enfermagem, pois ainda um instrumento que orienta o mundo e as relaes sociais. Alm disso, podemos relacionar com o que Goffmann fala a respeito da despersonalizao que as instituies impem ao doente quando impem a obedincia e a conformidade e retiram de seus membros e de seus internados os pertences pessoais que caracterizam as suas identidades. Afirma que o mais significativo de todos esses pertences o prprio nome. Buresh e Gordon (2004, p. 66) afirmam que historicamente, as enfermeiras tm estado em risco precisamente por causa desse tipo de despersonalizao institucional.
As ms informaes de corredor, quer queira, quer no, voc escuta e cria uma espcie de uma imagem. Sempre essa imagem negativa. Acho que coisa geral. Todo funcionrio valoriza o seu setor. Ningum procura ver com outros olhos o setor dos outros. um setor que deveria ser muito valorizado, mas no . No geral a imagem negativa. O povo no coloca f nisso aqui. E por falta de conhecimento. (E22; A)

Pode-se pensar que quem trabalha no CME, fazendo atividades de to alta frequncia, seja estigmatizado inclusive por seus pares, devido ao pouco ou nenhum conhecimento do processo de trabalho desse setor e de quais interfaces esse pacotinho apresenta com a totalidade do trabalho nos servios de sade. Apoiada em Goffmann, Melo (sd) refere que:
o estigma um atributo que produz um amplo

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descrdito na vida do sujeito; em situaes extremas, nomeado como "defeito", "falha" ou desvantagem em relao ao outro; isso constitui uma discrepncia entre a identidade social virtual e a identidade real. Para os estigmatizados, a sociedade reduz as oportunidades, esforos e movimentos, no atribui valor, impe a perda da identidade social e determina uma imagem deteriorada, de acordo com o modelo que convm sociedade. O social anula a individualidade e determina o modelo que interessa para manter o padro de poder, anulando todos os que rompem ou tentam romper com esse modelo. O diferente passa a assumir a categoria de "nocivo", "incapaz", fora do parmetro que a sociedade toma como padro. Ele fica margem e passa a ter que dar a resposta que a sociedade determina. O social tenta conservar a imagem deteriorada com um esforo constante por manter a eficcia do simblico e ocultar o que interessa, que a manuteno do sistema de controle social.

Ser que muito forte dizer que quem trabalha no CME estigmatizado por seus pares e se sente desvalorizado? Acredito que no, pois mesmo quando os trabalhadores referiam que adoravam o trabalho no CME, incessantemente repetindo adoro, adoro, adoro, no sei definir precisamente, mas me pareceu que repetiam para convencer a si mesmos sobre essa adorao, como se quisessem ouvir o que diziam, pois adoro, no uma expresso comumente usada para designarmos algo que gostamos. Adorar, segundo Ferreira (1977, p. 12) render culto (divindade), amar extremamente, o que no seria adequado para definir um sentimento em relao ao local de trabalho ou tarefa/atividade desenvolvida no CME.
Adoro, adoro, adoro. Acho muito importante este trabalho. (E16; A) Eu adoro. A coisa que eu fiquei mais feliz na minha vida foi quando sa do centro cirrgico para vir para c. (E24; A) Este trabalho tudo para mim (olhos marejados). Eu gosto de trabalhar, no gosto nem

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de me afastar. (E12; A)

Importante destacar que esse aspecto se apresentou principalmente na instituio A. Ser que essa faceta foi em virtude das condies precrias de trabalho, rea fsica inadequada, deteriorada e modo de gesto bastante frgil? Essa caracterstica, apesar de ter me chamado muito a ateno, em virtude do enfoque dado pelos entrevistados, no se apresenta com uma forma objetiva de comprovao, demonstrada somente na nfase dada ao adoro e a todos os gestos e omisses presentes no momento da entrevista. um aspecto que merece ser investigado.

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7 CONSIDERAES FINAIS

Pensar sobre a invisibilidade e o valor social do trabalho no CME no foi fcil. Alis, foi uma atividade de garimpo, tendo em vista a pouca bibliografia especfica e a necessria interface que teve que ser feita com vrias disciplinas para discutir a temtica. Alm disso, essa invisibilidade do trabalho no CME situa-se no contexto histrico-social da enfermagem, mas possui suas especificidades que precisavam ser desvendadas em relao ao valor social do trabalho desse segmento. Pensar na invisibilidade do trabalho no CME implicava pensar na organizao do trabalho de uma forma geral e, mais especificamente, na organizao do trabalho em sade, tema tambm bastante complexo, mas que foi de grande utilidade para compreender como acontecem as relaes de produo no ambiente hospitalar e, dessa forma, compreender a importncia dada aos processos que envolvem o CME. Os estudos encontrados sobre CME apontavam uma desvalorizao do trabalho nesse setor, mas no aprofundavam a temtica, e esse aspecto merecia ser estudado. Assim foi esta trajetria, cheia de achados preciosos que podem ajudar a compreender o sentimento de desvalorizao que acomete os trabalhadores do CME, possibilitando que lhes seja atribudo mais respeito e menor desvalorizao por seu trabalho, desvalorizao entendida como o noreconhecimento do trabalho pelo outro. Trabalhar sem reconhecimento do trabalho desenvolvido provoca sofrimento, no h prazer, e pode fazer surgir alienao e estratgias defensivas, tornando mais difcil a cooperao e a mobilizao desses trabalhadores para provocarem mudanas na situao do trabalho. (DEJOURS, 2004). Sendo assim, perpetua-se esse sentimento, que sinalizado em vrios estudos sobre CME. Essa repetio, por si s, j indica que no se est prestando ateno nesses aspectos que esto sendo levantados pela academia e que a academia, sozinha, no d conta dos problemas da prtica. Nesta pesquisa com os trabalhadores do CME e com outros que tm interface com esse setor, buscou-se entender como se apresentava a unidade visibilidade-invisibilidade e o que provocava o seu desequilbrio buscando aporte terico na segunda Lei da Dialtica - de interpenetrao dos contrrios. Como nos fala Costa (2004, p. 216), o homem nasce - e morre - pelos olhos do outro: a qualidade do olhar que nos dirigido constitui-se como espelho, verdadeiro ou deformador. O trabalhador de enfermagem espera o reconhecimento externo

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de seu trabalho, ao mesmo tempo em que ele o desvaloriza por atos ou palavras. No valoriza o seu trabalho internamente. Neste estudo, mesmo quando os entrevistados diziam que adoravam seu trabalho, tive dificuldade em definir o que isso significava, pois era dada uma nfase exagerada na fala, quem sabe querendo encobrir a desvalorizao do seu fazer, sendo esta uma atitude de demonstrao direta do sofrimento pelo no-reconhecimento de seu fazer, no s perante o outro, mas tambm perante a instituio, o que Dejours et al. (1994) sinalizam como defesa contra o sofrimento. Talvez quisessem dar outra aparncia ao seu papel/fazer/tarefa, obscurecendo assim a realidade sentida/vivida, esquecendo-se da essncia de seu trabalho, que fornecer materiais em condies seguras de uso. Assim, quem sabe tentando ocultar do pesquisador, e at de si mesmo, o que insuportvel na realidade: a noaceitao de seu fazer e a ausncia de reconhecimento social. Este estudo, ainda, pode dar mais visibilidade e valor enfermagem como profisso, tanto para os trabalhadores da rea como para a sociedade de uma forma geral, pois o conhecimento do processo de trabalho da enfermagem ajuda a minimizar a desvalorizao sentida pelos trabalhadores no cotidiano de seu trabalho. Mas, e o que se pode fazer para propiciar a visibilidade do CME? Para isso, precisamos desenvolver aes que rompam com prticas que reproduzam a manuteno do status quo, ou seja, precisamos desenvolver aes que rompam com prticas e capacitaes desarticuladas do processo de trabalho, aes que tenham o processo de trabalho como eixo pedaggico. Implica ainda na compreenso do processo de trabalho no CME e na sua interdependncia com o processo de trabalho em sade, em busca da percepo de seu valor social. Dessa forma, cria-se a condio para a discusso de temas que auxiliem a melhorar a organizao do trabalho. (MACHADO; FLOR, GELBCKE, 2009). Seguindo um dos pressupostos da Poltica de Educao Permanente que sugere a interseco entre o mundo da prtica e o mundo de formao no cotidiano das instituies, acredito que a construo de estratgias para a visibilizao do CME deve acontecer na prtica das equipes. A academia pode ser um dos possveis atores desse processo, fazendo uma reflexo sobre a abordagem desse espao de trabalho nos currculos de enfermagem, alm de aproveitarem melhor esse espao como campo da prtica. Entretanto, o incio de um processo de mudana com a integrao de novas prticas no cotidiano e o fortalecimento de prticas de trabalho que possam se aproximar do trabalho profissional, criativo e emancipador depende da participao dos gestores e dos trabalhadores em um processo de discusso sobre a

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organizao do trabalho. No entanto, no basta s ao trabalhador de enfermagem participar de processos de discusso. Eles precisam ser agentes de sua prpria capacitao e formao e no esperar que somente as instituies empregadoras faam isso. Ou seja, o profissional de enfermagem precisa ser protagonista de sua formao e, para tanto, precisa mudar de atitude, no esperando que outros sejam responsveis por isso. Mas um processo de mudana est se iniciando na organizao do trabalho em CME, pelo menos em relao ao perfil dos trabalhadores, pois j necessria a formao em enfermagem para atuar nesse setor. Contudo, no basta somente uma formao tcnica, baseada em dados objetivos e instrumentais, pois o mundo do trabalho permeado por relaes subjetivas, relaes de cooperao e de compreenso, com contedo simblico e aspectos invisveis. Assim, torna-se necessria uma formao para o exerccio da atividade, mas tambm uma formao que possibilite ao trabalhador o desenvolvimento de competncias relacionais que o instrumentalizem a compreender o valor social de seu trabalho. Compreendendo a importncia de sua funo, o trabalhador do CME no se sentir desvalorizado em relao a outros trabalhadores e perceber que contribui para o trabalho coletivo tanto quanto os demais atores do processo de produo. No entanto, tomar conscincia de si, de seu papel, envolve se dar conta da existncia de relaes de dominao, da existncia de classes dominantes e dominadas e da necessidade de ruptura com o modo de produo vigente. Mas romper com a alienao implica romper com o prprio destino e num crescer contnuo agregar uma nova unidade, num movimento horizontal e vertical, espiralado, que permite maior flexibilidade, acelerao e desacelerao, alm de tempo para acomodao das mudanas. Isto , compreender que as mudanas acontecem, na maioria das vezes, com idas e vindas, com avanos e retrocessos, mas que em cada retrocesso houve um aprendizado que no nos deixa no incio da trajetria, mas um passo frente do incio, portanto havendo progresso. Contudo, esse um processo que deve acontecer no dia-a-dia. O que se tem de evitar a acomodao, comportamento este que visa evitar situaes de conflitos e que torna o trabalhador um mero contemplador da situao de trabalho. Durante a anlise dos dados, fomos mostrando que a invisibilizao do trabalho no CME est ligada s disputas de poder, tendo relao com o valor dado s atividades executadas pelos trabalhadores, existindo tarefas com maior ou menor status social, e que

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as tarefas de alta frequncia, desenvolvidas pelos outsiders, portanto de menor valor social, so uma das causas desse trabalho ser to desvalorizado. Ou seja, a estrutura determina o que deve estar na penumbra e o que deve ser iluminado. Outra causa est relacionada com a questo de gnero, que explica muito a desvalorizao desse trabalho, pois faz parte do trabalho da enfermagem, portanto, um trabalho majoritariamente feminino e desvalorizado, por ser um trabalho manual e de alta frequncia, desprestigiado muitas vezes socialmente, em virtude das relaes de poder e gnero. Ainda, nas escolas de enfermagem, talvez com algumas excees, no aprendemos a reivindicar, a aceitar o reconhecimento pelo nosso trabalho e a sermos atores principais. Somos, na maioria das vezes, coadjuvantes de um processo de trabalho que , principalmente na rea hospitalar, desencadeado por um ato mdico. No caso do CME, os mdicos esto at onde no esto, ou seja, talvez a ausncia do mdico, em virtude da percepo de seu trabalho pela sociedade, e mesmo pelos demais trabalhadores da rea da sade, d menor visibilidade a esse local de trabalho. A trajetria cumprida at aqui permite concluir que os resultados encontrados neste estudo, a partir dos recursos terico-metodolgicos utilizados, indicam que a dimenso sociohistrica da prtica cotidiana, expressa nas questes de gnero, no valor social do trabalho e nas relaes de poder, articulados entre si, torna o trabalho no CME invisvel e desvalorizado. Aprofundar a reflexo acerca da prtica cotidiana do trabalho em CME nos permite pensar na importncia de se compreender os processos de trabalho especficos que ocorrem na enfermagem, nas diversas dimenses do seu fazer, ou seja, nas diferenas que esto imbricadas nesses processos especficos. Nesse sentido, compreender o processo de trabalho do CME, luz da teoria do processo de trabalho e respaldada pelo materialismo histrico, possibilitou ampliar esse horizonte, no sentido de se buscar alternativas que vislumbrem a visibilidade e valorizao do trabalho desse servio to importante na prtica diria das instituies de sade. Nesses aspectos, este estudo foi mais um passo dado em relao compreenso do contedo simblico do trabalho, mas muito ainda se tem a pesquisar.

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APNDICES

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APNDICE A - Roteiro de observao de CME

Hospital:................................................................................................. Data:........................................................... Turno:...............................

Parte 1 - AMBIENTE FSICO Atende aos critrios estabelecidos pela RDC 307, 14/11/2002. Sala composta de: rea para recepo, descontaminao e separao de materiais -0,08 m por leito com rea mnima de 8,0 m rea para lavagem de materiais Sala composta de: rea para recepo de roupa limpa rea para preparo de materiais e roupa limpa - 4,0 m rea para preparo de materiais e roupa limpa - 0,25m por leito com rea mnima de 12,0 m rea para esterilizao fsica rea para esterilizao A depender do equipamento utilizado. Distncia mnima entre as autoclaves > 20 cm qumica lquida Subunidade para esterilizao qumica gasosa - rea de comando - Sala de esterilizao - Sala ou rea de depsito de recipientes de ETO - Sala de aerao - rea de tratamento do gs - Comando > 2,0 m S. de esterilizao > 5,0 m Depsito > 0,5 m S. de aerao > 6,0 m Sala de armazenagem e distribuio de materiais e roupas 0,2 m por leito com o mnimo de 10,0 m esterilizados rea para armazenagem e distribuio de material esterilizado e materiais 25% da rea de armazenagem de material esterilizado descartveis Central de Material Esterilizado - S pode existir como apoio tcnico a procedimentos que no exijam ambiente cirrgico para sua realizao. Neste caso, pode-se dispensar a toda a CME, inclusive os ambientes de apoio, em favor dessa Simplificada Sala de lavagem e descontaminao A sala de utilidades pode substituir esta sala ou vice-versa 4,8 m Sala de esterilizao/estocagem de material esterilizado 4,8 m AMBIENTES DE APOIO: -Sanitrios com vestirio para funcionrios (barreira para as reas de recepo de roupa limpa, preparo de materiais, esterilizao e sala/rea de armazenagem e distribuio - rea limpa") -Sanitrio para funcionrios (rea "suja" - recepo, descontaminao, separao e lavagem de materiais). No se constitui necessariamente em barreira rea suja. Os

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sanitrios com vestirios podero ser comuns s reas suja e limpa, desde que necessariamente estes se constituam em uma barreira rea limpa e o acesso rea suja no seja feito atravs de nenhum ambiente da rea limpa. -Depsito(s) de material de limpeza (pode ser comum s reas "suja e limpa", desde que seu acesso seja externo a elas) -Sala administrativa -rea para manuteno dos equipamentos de esterilizao fsica (exceto quando de barreira).

Parte 1I - AMBIENTE RELACIONAL/ ORGANIZAO DO TRABALHO1 Como se organiza, na prtica, o processo de trabalho no CME? 1. As formas de organizao do trabalho potencializam ou inviabilizam a cooperao? 2. Quais as incongruncias entre o que dito e o que feito? 3. Como se processam as relaes hierrquicas, as relaes entre pares e opostos? 4. Quais so os smbolos e sinais significativos da invisibilidade do trabalho no CME que esto sendo emitidos e naturalizados no cotidiano? 5. Como acontecem, ou no, os laos com o coletivo, com os demais setores e trabalhadores do hospital? 6. Os trabalhadores atendem s normas prescritas? H dficit de prescrio ou prescrio infinita, ou as prescries esto adequadas?

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APNDICE B Roteiro de entrevista com trabalhadores do CME

Hospital: Unidade: Nome: Idade: Sexo: Cargo: Formao: Ano: Como e por que voc veio trabalhar no CME? Como voc v o trabalho no CME? Voc gosta? Acha o trabalho importante? Por qu? Como voc percebe ou acha que as pessoas veem o trabalho no CME? Por qu? Como voc percebia o trabalho no CME antes de ser alocado aqui? Por qu? Qual a finalidade do trabalho no CME? Voc teve uma capacitao especfica para o trabalho no CME antes de iniciar seu trabalho? Como acontecem as capacitaes para o trabalho? Quando e qual foi sua ltima capacitao? Onde ficam os manuais e normas relacionados ao seu trabalho? Quando foi a ltima reviso? possvel cumprir as normas relacionadas s suas atividades? Se no, por qu?* Quais as atividades que voc realiza no seu dia-a-dia?* Existe alguma influncia do seu trabalho na sua vida pessoal, nas relaes familiares?* Voc j teve algum sentimento de raiva ou alegria relacionado ao seu trabalho? Poderia descrev-lo? Ou: que aspectos positivos e negativos voc identifica na forma como o trabalho organizado?* Cite trs motivos de satisfao no trabalho no CME. Cite trs motivos de insatisfao no trabalho no CME.

* Perguntas extradas do roteiro de entrevista de Francine Lima Gelbcke da Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obteno do ttulo de Doutora em Enfermagem rea de concentrao Filosofia, Sade e Sociedade. Interfaces dos aspectos estruturais, organizacionais e relacionais do trabalho de enfermagem e o desgaste do trabalhador, 2002.

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APNDICE C Roteiro de entrevista com trabalhadores de outras unidades

Hospital: Nome: Cargo: 1. Como voc v o trabalho no CME?

Unidade: Idade: Formao: Sexo: Ano:

2. Como voc percebe ou acha que as pessoas veem o trabalho no CME? Por qu? 3. Qual a finalidade do trabalho no CME? 4. Voc j parou para pensar como se organiza o trabalho no CME? 5. Voc trabalharia no CME? Por qu?

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APNDICE D - Roteiro de entrevista com gerente de enfermagem

Hospital: Unidade: Nome: Idade: Sexo: Cargo: Formao: Ano: 1. H quanto tempo voc gerente de enfermagem? Foi gerente em outras gestes? 2. Como ocorre a alocao de trabalhadores no CME? Que critrios so utilizados? 3. Os trabalhadores recebem uma capacitao especfica para o trabalho no CME antes de iniciar seu trabalho? 4. Acontecem capacitaes para o trabalho? Quando e qual foi a ltima capacitao? 5. Como voc v o trabalho no CME? 6. Como voc percebe ou acha que as pessoas veem o trabalho no CME? Por qu? 7. Qual a finalidade do trabalho no CME? 8. Voc costuma entrar no CME? Com que frequncia? 9. A estrutura fsica do CME atende legislao vigente? Se no, o que foi ou est sendo feito em relao a esse aspecto?

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APNDICE E - Roteiro de entrevista para o diretor do hospital

Hospital: Unidade: Nome: Idade: Sexo: Cargo: Formao: Ano: 1. H quanto tempo voc diretor deste hospital? Foi diretor em outras gestes? 2. Como voc percebe ou acha que as pessoas veem o trabalho no CME? Por qu? 3. Voc costuma entrar no CME? Com que frequncia? 4. Voc conhece a Resoluo RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade? 5. A estrutura fsica do CME atende legislao vigente? Se no, o que foi ou est sendo feito em relao a esse aspecto? 6. Que planos voc tem nesta gesto para o CME? 7. Quando foi a ltima reforma e/ou aquisio de equipamentos para o CME?

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APNDICE F - Termo de Compromisso

Comprometo-me a desenvolver o projeto de pesquisa O trabalho no Centro de Material e Esterilizao: invisibilidade e valor social de acordo com a Resoluo CNS n 196, de 10 de outubro de 1996, e com a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem e d outras providncias, declarando que a coleta de dados no implica riscos para a sade e que no trajeto terico-metodolgico no colocarei em evidncia a identificao de qualquer profissional ou instituio hospitalar participante, uma vez que a abordagem refere-se ao conjunto dos resultados. Comprometo-me tambm com a veracidade dos resultados, zelando pela responsabilidade pblica de que se investem o presente projeto e a pesquisadora. Os resultados encontrados e sua anlise tornar-se-o pblicos, por meio de sua divulgao em eventos e revistas cientficas. Atenciosamente,

Rosani Ramos Machado Enfermeira Mestre em Enfermagem, servidora pblica da SES/SC Docente da UNIVALI - Biguau Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem/UFSC

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APNDICE G - Ofcio para solicitao de autorizao para coleta de dados

Florianpolis, ____/____/____ Sr.(a) Diretor(a) Cumprimentando-o(a) cordialmente, solicitamos a Vossa Senhoria permisso para a realizao de uma pesquisa pela enfermeira Rosani Ramos Machado, como Tese de Doutorado pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, com o objetivo de: compreender e analisar o processo de trabalho no CME e sua relao com o trabalho assistencial hospitalar em dois hospitais da esfera estadual na Grande Florianpolis. Para tanto, as etapas necessrias constam de: a) observao realizada pela pesquisadora do processo de trabalho executado no setor; b) entrevista com os trabalhadores do Centro de Material e Esterilizao; c) entrevista com a gerente de enfermagem e com o diretor do hospital e d) entrevista com trabalhadores de outros setores da instituio que utilizam o CME. Esclarecemos que a pesquisa ser realizada aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa desta instituio, portanto sero respeitados todos os princpios contidos na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, sendo garantido o anonimato dos respondentes e da instituio pesquisada. Informamos, ainda, que antes do incio da coleta de dados disponibilizaremos a Vossa Senhoria a autorizao do Comit de tica em Pesquisa. Contando com sua colaborao, coloco-me disposio para maiores esclarecimentos pelos telefones (48) 3246-5008 ou (48) 91315008 ou pelo e-mail: rosaniramos@terra.com.br Anexo, segue o projeto na ntegra. Atenciosamente,

Prof. Dr. Francine Lima Gelbcke

Enf. MSc. Rosani Ramos Machado

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APNDICE H - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Em atendimento RESOLUO n 196/96 CNS/MS

Eu, ________________________________ concordo em participar da pesquisa O trabalho no Centro de Material e Esterilizao: invisibilidade e valor social, que tem por objetivo compreender e analisar o processo de trabalho no CME e sua relao com o trabalho assistencial hospitalar em dois hospitais da esfera estadual na Grande Florianpolis. Esta pesquisa ser desenvolvida pela aluna Rosani Ramos Machado, do Curso de Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. A minha participao acontecer por meio de uma entrevista individual, previamente agendada, que ser gravada em udio, sendo que tambm ser observado meu local de trabalho pela pesquisadora, podendo esta solicitar informaes adicionais. Os dados somente sero utilizados pela autora da pesquisa mediante minha autorizao, desde que sejam mantidos o sigilo e anonimato. O contedo final da investigao estar disponvel aos sujeitos e instituies envolvidos, antes de sua divulgao acadmica pblica. Aps ler o texto acima, compreendi o objetivo da pesquisa para a qual fui convidado(a) a participar, certo(a) de que terei acesso a todos os dados relacionados com a minha entrevista. Ciente de que minha participao voluntria e de que sou livre para interromper a participao na pesquisa a qualquer momento sem justificar deciso, sem que incorram problemas ou prejuzos, assino este Termo em duas vias, ficando uma comigo e outra com o pesquisador. Florianpolis, _____ de ___________________2007. Assinatura Participante da pesquisa Rosani Ramos Machado Prof. Dr Francine Lima Gelbcke Pesquisadora responsvel Orientadora: (3246-5008 / 9131-5008) Rua Manoel Loureiro, 128 Barreiros/So Jos/SC e-mail: rosaniramos@terra.com.br

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ANEXOS

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ANEXO A - Autorizao para acessar SIGRH