1. Sanggup melaksanakan dan menggunakan bantuan program pelatihan sesuai rencana penggunaan dan bantuan yang di setujui. 2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana bantuan program tersebut ,sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana dan saya bersedia dikenakan sanksi hukum,moral atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku bila terjadi penyalahgunaan dana tersebut. 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran atau perhitungandan bantuan program pelatihan tersebut kami bersedia utuk menyetorkan kelebihan ke Kas Negara. 4. Sanggup menyusun laporan pertanggung jawaban program pelatihan dengan petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jendral pembinaan pelatihan dan produktifitas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.