Tempat/Tanggal Lahir :………………………………….…..…..……………...
Pekerjaan :…………………………….……..……..………………
Agama :……………………..…………..……………………….
Jenis Kelamin :……………..…………………………………………..
Alamat Lengkap :…………………………………………………………..
…………………………..……………………………………….….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan………………….
…………… Kelurahan ………………………………. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.