Anda di halaman 1dari 11

EPIDURAL ANESTESI SELAMA PERSALINAN

Analgesi epidural adalah sebuh tehnik umum untuk mencegah rasa sakit selama pesalinan. Jumlah parturien yang diberikan analgesi epidural intrapartum dilaporkan lebih dari 50% pada banyak institusi di US. Prosedur ini memiliki beberapa kontraindikasi, salah satu yang utama adalah penolakan pasien, pendarahan maternal dan koagulasi. Induksi analgesi epidural pada awal persalinan masih menjadi kontroversi. Tetapi, banyak dokter menginduksi analgesi segera ketika diagnosis persalinan aktif telah ditegakkan dan pasien telah menerima pereda nyeri. Komplikasi utama yang paling sering terjadi dengan analgesi epidural adalah hipotensi maternal dan sakit kepala posdural puncture. Penelitian retrospektif telah menunjukkan sebuah hubungan antara analgesi epidural dan meningkatnya durasi persalinan, peralatan persalinan pervaginam dan operasi sesar. Tetapi, beberapa penelitian prospektif akhir-akhir ini telah menyimpulkan bahwa analgesi epidural tidak memiliki efek samping pada perkembangan persalinan atau peningkatan rata-rata operasi sesar. Ini masih menjadi masalah kontroversial antara praktisi dokter. Secara umum, anestesi obstetri tampaknya menjadi bidang sederhana dengan jangkauan ketertarikan yang terbatas, tetapi seolah-olah menuntut subspesialisasi. Tidak hanya dua pasien yang terlibat dalam setiap administrasi anestesi, tetapi juga peristiwa dinamis persalinan normal mengharuskan otot yang berhubungan dengan persalinan untuk mempertahankan kekuatan mereka dan koordinasi sepenuhnya. Philip Bromage Permintaan dari pasien dan dokter kebidanan, ditambah dengan peningkatan jumlah penyedia yang ahli dan berminat pada anestesi regional untuk kebidanan, telah mengakibatkan peningkatan yang substansial dalam penggunaan analgesia epidural saat melahirkan selama dua dekade terakhir. Sebuah penelitian survei anestesi kebidanan di US mengindikasikan bahwa persentase wanita yang

diberikan analgesi epidural intrapartum meningkat dari 22% pada tahun 1981 menjadi 51% pada tahun 1992 di rumah sakit, sekurang-kurangnya 1.500 persalinan.2 Sama meningkatnya yang terjadi pada rumah sakit dengan 500 sampai dengan 1.500 persalinan per tahun (dari 13% menjadi 33%) dan pada mereka dengan kurang dari 500 persalinan per tahun (dari 9% menjadi 17%). Keterlibatan yang lebih besar dari ahli anestesi muncul menjadi lebih bertanggungjawab sebanyak peningkatan rumah sakit yang lebih besar. Di sisi yang lain, partisipasi pada bagian dari kedua anestesi dan perawat terdaftar yang bersertifikat anestesi telah memberikan kontribusi untuk peningkatan penggunaan analgesia epidural pada fasilitas yang lebih sedikit. Peningkatan ketersediaan analgesi epidural dan pengalaman yang baik pada wanita yang telah mendapatkan rasa sakit yang berkurang dengan blok anestesi telah mempertajam harapan wanita hamil memasuki persalinan. Sebagai parturien lebih meminta persalinan bebas rasa sakit, itu penting bahwa dokter yang menangani persalinan mempunyai pengertian yang jelas tentang keuntungan (tabel 1), kontraindikasi dan resiko anestesi epidural.

Nyeri Proses Persalinan Distensi visceral berasal dari kontraksi ritmik uterus dan progresifitas dilatasi servik menyebabkan pengalaman rasa sakit yang sangat selama fase awal persalinan. Impuls afferen dari servik dan uterus ditransmisikan ke tulang belakang lewat segmen T10-L1. Ini biasanya memproduksi rasa nyeri di atas perut punggung bawah dan cukup sering menimbulkan rasa nyeri di punggung bawah serta sakrum. Lebih dari dua pertiga wanita yang tidak dianestesi mendeskripsikan intensitas nyeri mereka dengan istilah menyedihkan, mengerikan atau menyiksa pada beberapa titik di fase awal persalinan.3 Walaupun fase kedua persalinan lebih singkat daripada yang pertama, rasa nyari biasanya lebih intens. Nyeri perianal oleh karena penarikan vagina, vulva, dan perineum lebih dari nyeri

karena kontraksi uterus. Nyeri pada fase kedua prinsipnya somatik dan ditransmisikan melalui segmen spinal S2-4. Beberapa wanita mengalami nyeri yang menyiksa selama persalinan bayi, sedangkan pengalaman yang lainnya hanyalah ketidaknyamanan yang ringan. Beberapa variabel dapat membantu dokter memprediksi parturients mana yang lebih mungkin untuk mengalami sakit parah selama persalinan dan melahirkan, mengizinkan mereka untuk mengetahui pasien yang mana yang potensial menerima keuntungan terbesar dari blok anestesi yang terus menerus. Beberapa faktor menunjukkan hubungan dengan nyeri yang lebih besar selama persalinan dan melahirkan meliputi: nullipara, induksi intravena atau augmentasi persalinan dengan oksitosin (pitocin), ibu dengan usia lebih muda, nyeri tulang belakang selama menstruasi dan meningkatnya berat ibu atau fetus.4,7 Dari jumlah tersebut, nullipara, pemberian oksitosin intravena adalah prediktor yang paling berguna pada wanita yang mungkin lebih berat rasa nyeri persalinan. Penurunan rasa nyeri persalinan mungkin diantisipasi oleh wanita yang telah mengikuti kelas melahirkan bayi dan pada mereka yang telah menjalani latihan aerobik selama persalinan. Tabel 1 Keuntungan Analgesi Epidural meringankan rasa nyeri yang berat selama tahap pertama dan kedua kerja memfasilitasi kerjasama pasien selama persalinan dan melahirkan memberikan anestesi untuk episiotomy atau melahirkan dengan forsep memungkinkan perpanjangan anestesi untuk persalinan sesar mencegah depresi pernapasan ibu dan bayi yang diinduksi opioid

Pertimbangan Awal The American Society of Anesthesiologists telah mengeluarkan petunjuk untuk anestesi regional dalam ilmu kebidanan. Di dalamnya disebutkan bahwa anestesi sebaiknya diberikan hanya oleh dokter yang memiliki kompetensi yang sesuai dengan fasilitas perlengkapan resusitasi dan obat-obatan. Perlengkapan yang harus disiapkan berupa sumber oksigen dan suction, peralatan untuk mempertahankan jalan nafas dan melakukan intubasi endotrakeal, peralatan untuk memberikan ventilasi tekanan positif, obat-obatandan peralatan untuk resusitasi jantung paru. Dalam petunjuk tersebut juga disebutkan bahwa anestesi regional tidak diberikan sebelum pasien sudah diperiksa dan status maternal dan fetal, proses persalinan sudah dievaluasi oleh dokter kebidanan. Dokter kebidanan juga harus siap untuk mengelola komplikasi yang mungkin terjadi selama induksi atau selama pemberian analgesia epidural. Pereda nyeri adalah indikasi medis yang adekuat untuk pemberian analgesia epidural selama persalinan. The American College of Obstetricans and Gynecologists dan the American Society of Anesthesiologists berpendapat bahwa maternal request is sufficient justification for pain relief during labor. Mereka juga berpendapat bahwa there is no other circumstance where it is considered acceptable for a person to experience severe pain, amenable to safe intervention,while under a physicians care. Ada bebberapa kontraindikasi absolut terhadap penggunaan analgesi epidural selama persalinan. Kontraindikasi teknik neuraxial (misalnya : epidural dan subaraknoid) yaitu : penolakan pasien, perdarahan aktif maternal, septicemia, infeksi pada lokasi insersi jarum atau sekitarnya, dan adanya tanda klinis koagulopati. Pola denyut jantung yang tidak stabil bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan analgesi epidural. Namun, beberapa dokter enggan untuk merekomendasikan untuk dilakukan analgesi epidural pada kondisi ini. Penggunaan epidural kateter sebelumnya yang masih berfungsi dapat

memperpanjang blok pada seksio cesarea dapat mengakibatkan terjadinya fetal distress. Pertimbangan Waktu Jarang ditemukan permintaan untuk dilakukan analgesi epidural sebelum dilatasi serviks sebesar 3 cm. Namun, wanita yang mendapatkan oxytocin meminta analgesia pada dilatasi serviks yang minimal. Induksi analgesia epidural dilakukan setelah diagnosis persalinan aktif ditegakkan dan pasien telah meminta pereda nyeri. Data terbaru tidak mendukung kesimpulan studi sebelumnya bahwa pemberian blok epidural sebelum dilatasi 5 cm akan menyebabkan efek merugikan pada persalinan berikutnya. Blok epidural tidak dikontraindikasikan pada persalinan yang dipercepat, blok epidural jarang dimulai saat dilatasi serviks melebihi 8 cm, terutama pada wanita yang sudah pernah melahirkan. Komplikasi analgesia epidural Tabel 3 Komplikasi Segera Komplikasi Tertunda

Hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mmHg Post dural puncture headache atau turun 25% di bawah rata rata) Retensi urin Kejang yang diinduksi oleh anestesi lokal Sakit punggung sementara Abses epidural atau meningitis*

Henti jantung yang diinduksi oleh anestesi Defisit neurologis permanen* local *sangat jarang Komplikasi analgesi epidural ada pada tabel 3. Eliminasi rangsang nyeri dan onset vasodilatasi perifer mengurangi tekanan darah ibu hamil selama onset blokade epidural. Sedikit penurunan tekanan darah (20% atau kurang) mendapat perhatian yang terbatas pada ibu hamil dengan fetus yang sehat. Hipotensi yang lebih parah terjadi akibat berkurangnya secara signifikan aliran darah uteroplasenta yang dapat membahayakan fetus. Pemberian premedikasi intravena

cairan elektrolit isotonis (contoh: Ringer laktat 500-1000mL) akan mengurangi penurunan tekanan darah yang terjadi pada induksi analgesi epidural. Hipotensi selama analgesi epidural diobati dengan tambahan bolus intravena cairan kristaloid dan / atau pemberian pemberian dosis kecil vasopressor intravena (contoh: ephedrine, dosis: 5-10 mg). Komplikasi neurologis analgesi atau anestesi spinal atau epidural adalah jarang. Mungkin komplikasi post partum yang paling umum terjadi pada analgesi spinal atau epidural adalah post dural puncture headache. Post dural puncture headache jarang terjadi pada pasien yang mendapatkan dural puncture dengan fine pencil point spine needle (contoh: whitacre, sprotte). Tetapi sebagian besar yang mendapatkan dural puncture dengan jarum epidural ukuran 16-18 beresiko mengalami post dural puncture headache. Sakit kepala biasa postural dan akibat dari kebocoran cairan serebrospinal, diikuti dengan berkurangnya tekanan intrakranial dan kompensasi vasodilatasi cerebral. Pada sebagian kasus (terutama pada pasien dural puncture dengan fine pencil point spine needle, post dural puncture headache sembuh spontan. Konsumsi minuman berkafein post dural puncture headache dapat memberikan efek melegakan pada beberapa pasien. Tetapi, terapi definitif untuk persisten adalah autolog epidural blood patch (contoh: injeksi steril darah segar pasien 15-20 mL ke dalam ruang epidural, lebih dipilih pada tempat dural puncture) Komplikasi yang paling umum pada analgesi epidural adalah hipotensi maternal dan postdural puncture headache

Komplikasi yang jarang terjadi tetapi mengancam nyawa analgesi epidural antara lain: kejang atau kolaps kardiovaskular setelah injeksi intravena anestesi lokal. Pemberian anestesi lokal tambahan dan lambat dengan monitoring maternal yang tepat akan menghasilkan tanda dan gejala injeksi intravena subaraknoid sebelum konsekuensi terjadi. Banyak dokter memberikan tes dosis epidural

(contoh: lidokain 1,5% 3mL dengan epinefrin 1:200.000) untuk mendeteksi penempatan subaraknoid atau intravena pada kateter. Induksi dan pemeliharaan analgesi Tujuan ahli anestesi selama persalinan kala 1 adalah untuk menyediakan anestesi sensori segmental dermatom T10-L1. Dosis anestesi lokal dibutuhkan untuk mencapai analgesia persalinan yang efektif, tergantung pada intensitas dan lokasi nyeri pasien. Semua ini tergantung pada variabel yang telah didiskusikan sebelumnya, termasuk jumlah dan kecepatan dilatasi serviks, kekuatan, frekuensi dan durasi kontraksi uterus; dan posisi kepala fetus saat analgesia epidural. Sekitar 10mL daru 0,125-0,25% bupivacaine (marcaine) atau 0,125-0,25% ropivacaine (naropin) dengan atau tanpa dosis kecil opioid larut lemak (contoh: fentanyl atau sufentanyl) menciptakan analgesi efektif dengan motor blok minimal. Pemeliharaan analgesi epidural dicapai dengan injeksi bolus secara intermiten, infus epidural terus menerus atau analgesi epidural yang dikontrol. Pada sebagian besar kasus, analgesi dipertahankan dengan larutan anestesi lokal yang lebih dilusi daripada yang dipakai untuk induksi. Posisi supinasi dikontraindikasikan pada wanita yang mendapatkan analgesi epidural selama persalinan. Kompresi aorta abdomen dan vena cara inferior (kompresi aorta caval) oleh uterus yang gravid term menurunkan tekanan arteri uterus dan meningkatkan tekanan vena uterus. Tekanan perfusi uterus (tekanan arteri uterus dikurangi tekanan vena uterus) dapat berkurang walaupun tekanan darah arteri brakial normal. hipotensi maternal terjadi selama analgesi epidural, adalah penting untuk memverifikasi bahwa pasien tidak dalam posisi supinasi. Onset penurunan kepala fetus menyebabkan distensi vagina dan perineum menyebabkan nyeri hebat. Adalah penting untuk meyakinkan bahwa penyebaran segmental analesi epidural telah menyebar termasuk serabut sarah S2-4 untuk memelihara analgesi selama persalinan. Pencapaian analgesi perineal yang adekuat terutama pada wanita yang diepisiotomi atau menggunakan forceps

adalah memungkinkan. Keluhan tekanan rekat dan penurunan kepala fetus yang progresif memberitahu ahli anestesi bahwa analgesi sacral mungkin tidak adekuat untuk persalinan. Wanita yang segera masuk ke persalinan kala 2 setelah induksi analgesi epidural jarang mendapatkan blokade sakral yang adekuat dan sering membutuhkan bolus epidural terus menerus selama beberapa jam sering mendapatkan analgesi perineal yang bagus saat persalinan. Isu kontroversial Meskipun analgesia epidural telah diterima oleh kebanyakan dokter dan pasien, namun tetap saja terdapat ketidaksetujuan mengenai efek anastesi epidural intrapartum pada progres persalinan dan metode persalinan. Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan adanya hubungan antara anastesi epidural dan peningkatan durasi persalinan baik pada fase pertama maupun yang kedua persalinan, augmentasi oxyticin, instrumental persalinan pervaginam dan operasi cesarean terhadap distosia. Pada penelitian ini, kemungkinan operasi cesarean terhadap distosia dilaporkan meningkat tiga sampai enam kali lipat akibat penggunaan anastesi epidural. Sayangnya, penelitian retrospektif ini hanya memasukkan sedikit penjelasan mengenai dampak anastesi epidural pada persalinan dan persalinan. Penelitian ini menjadi bias oleh adanya fakta bahwa wanita dengan progres yang cepat selama persalinan kadang merasakan sedikit nyeri dan sedikit sekali yang meminta atau mendapatkan anastesi regional. Penelitian prospektif random telah menghasilkan temuan yang kontras mengenai efek anastesi epidural pada persalinan dan persalinan. Hal ini masih tidak jelas apakah blok epidural memanjang pada tahap pertama persalinan. Meskipun demikian, mempertahankan analgesia epidural profunda selama dilatasi servikalis lengkap akan dapat meningkatkan durasi fase kedua persalinan atau meningkatkan kemungkinan instrumental persalinan pervaginam terutama pada pasien nuliparus.

Tetap menjadi suatu kontroversi apakah analgesia epidural menjadi predisposisi parturien untuk memiiki risiko lebih tinggi persalinan cesarean terhadap distosia. Keadaan ini dapat diilustrasikan oleh kesimpulan yang berlawanan dari dua penelitian yang diterbitkan oleh institusi yang sama. Pada penelitian tersebut, ramin dan sejawatnya melaporkan bahwa risiko persalinan operatif terhadap distosia meningkat hampir dua kali lipat diantara wanita mixed parity yang diberikan analgesia epidural daripada analgesia mepedrine intravena (Demerol). Dua tahun kemudian, Sharma dan asosiasi mengobservasi tingkat cesarean identik diantara wanita secara random yang menerima baik analgesia epidural maupun pasien kontrol dengan menggunakan analgesia mephedrine. Salah satu perbedaan metodologi yang penting antara kedua peneliti adalah parturien pada penelitian kedua dianalisa pada basis intent-to-treat, tanpa memerhatikan tipe nyeri yang terjadi. Mungkin hal yang paling jelas adalah data yang berasal dai istitusi dimana analgesia epidural sangat meningkat selama waktu yang sangat singkat. Hasil dari penelitian-penelitian ini menyangkal hipotesis peningkatan penggunaan analgesia epidural bertanggung jawab terhadap kejadian epidemik operasi cesarean. Sebagai contoh, pengenalan analgesia epidural on demand pada salah satu praktek klinik menghasilkan peningkatan (dari nol sampai 41 persen) pada penggunaan analgesia epidura intrapartum tetapi tidak diketemukan peningkatan tingkat operasi cesarean. Pada penelitian yang sama, Lyon dan sejawatnya mengevaluasi dampak yang didapat terhap penggunaan analgesia epidural intrapartum pada keluaran obstetrik di suatu rumah sakit angkatan udara Amerika Serikat. Dalam periode 12 bulan didapatkan 13 parturien mendapatkan analgesia epidural; kejadian operasi cesar terhadap distosia sebesar 8 persen. Selama tahun pertama blok epidural menjadi tersebar luas. Parturien sejumlah 59 orang diberikan analgesia epidural selama persalinan. Insiden operasi cesar terhadap distosia meningkat (meskipun peningkatana tersebut secara statistik tidak signifikan) sekitar 5 persen meskipun sejumlah 350 persen meningkat dalam pengunaan analgesia epidural.

Teknik lain Penemuan pengobatan degan menggunakan opioid mediasi analgesia spinal mengarahkan spekulasi bahwa penggunaan morphine spinal dapat diterima sebagai analgesia persalinan tanpa anasetik lokal yang menginduksi blok simpatetik dan blok motor. Sayangnya, nyeri mereda dengan penggunaan morphine subarachnoid kadang dalam onset yang lambat, ketidakkonsistenan dalam kualitas (terutama dalam tahap kedua) dan ditambah dengan insiden yang tinggi pruritus, nausea, retensi urin dan sedasi. Dilain pihak, penggunaan short-acting-soluble opioid (sebagai contoh fentanyl dan sufentanil) memiliki efikasi dan hasil yang besar dalam hal efek samping demam dibandingkan dengan menggunakan water-soluble opioid seperti morphine. Khususnya, pengguanaan sufentanil dan fentanyl subarachnoid dimana masing-masing menghasilkan analgesia yang sangat baik pada fase pertama selama 5 menit yang bertahan sekitar 90 menit. Pembatasan penggunaan lipidsoluble opioid dalam analgesia persalinan mencakup kecondongan untuk intens pruritus, durasi aksi dan inabilitas relatif singkat untuk memeroduksi pereda nyeri yang adekuat selama fase kedua persalinan. Beberapa dokter menggunakan lipid-soluble opioid dengan sangat sedikit dosis morphine (0,25 mg) intratekal untuk menyediakan onset cepat, analgesia long-akting dengan injeksi tunggal. Sayangnya, metode ini (meskipun menawarkan analgesia superior ke teknik opioid intravenosa konvesional) sedikit fleksibelitas analgesia epidural terus-menerus dan tidak dapat dibandingkan dengan analgesia epidural pada kualitas pereda nyeri yang disediakan selama persalinan lanjut. Kemampuan unik dari intrathecal lipid-soluble opioid dalam

memeroduksi onset cepat dari pereda nyeri selama fase pertama persalinan jelas tidak setara dengan penggunaan teknik epidural. Beberapa anestesiologis memfasilitasi onset analgesia selama persalinan dengan menginjeksikan dosis tunggal fentanil atau sufentanil ( dengan atau tanpa anastetik lokal) intratekal

sebelum menempatkan kateter epidural (dikombinasikan dengan analgesia spinalepidural). Teknik ini mendorong onset cepat pereda nyeri melalui anastesi spinal tanpa mengorbankan kefleksibelitasan epidural analgesia. Komentar terakhir Peningkatan ketersediaan dan keefektivan analgesia epidural telah

meningkatkan ekspektasi banyak wanita dalam hal mengontrol nyeri intrapartum. Sejumlah parturien secara signifikan meminta bentuk ini untuk menjadi analgesia yang digunakan untuk mengontrol nyeri selama persalinan. Dokter keluarga yang menjalankan obstetrik sepatutnya mendiskusikan metode ini untuk mengontrol nyeri dengan pasien prenatal. Risko dan keuntungan dari epidural analgesia sebagai mana pilihan yang lain untuk mengontrol nyeri, seharusnya secara objektif ditampilkan ke setiap wanita sebelum onset persalinan. Sebagai tambahan, wanita dapat diminta untuk mengikuti klas persalinan untuk menolong mereka menyiapkan stres yang mungkin dapat timbul selama persalinan dan persalinan. Evaluasi pasien secara hati-hati, dan teliti terhadap teknik dan dosis yang diberikan untuk penempatan kateter epidural dapat meminimalisasi risiko komplikasi serius dari analgesia epdural.

asa