PERSYARATAN AKTIVASI PIP TINGKAT SMK DAN SMA TAHUN 2023 PERSYARATAN 1, FOTOCOPY KTP PENERIMA / KK / SURAT KETERANGAN DOMISILL FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / FORMULIR AKTIVASI REKENING. 3. FORMULIR PENERIMAAN KARTU. 4, SURAT KETERANGAN AKTIVASI REKENING PIP (LAMPIRAN 2) 5. SPTIM AKTIVASI REKENING PENERIMA (LAMPIRAN 6) 6, SURAT KUASA AKTIVASI PENERIMAAN DANA (LAMPIRAN 5B) 7. ‘TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN AKTIVASI PENERIMA (LAMPIRAN 7) 8, FOTOCOPY KTP PENERIMA KUASA 9, SK PENERIMA KUASA DI LEGALISIR 10. TANDA SERAH TERIMA BUKU TABUNGAN / KARTU DEBIT MELALUI KUASA, (LAMPIRAN 9) *HARAP SEMUA BERKAS DILENGKAPI SEBELUM DIKUMPULKANSimPel ‘Simpanan Pelajar No Rok Tabungen ats nama nak ds ON Gika ods |__| DATANASABAH Nama Lengkap Nasabah Tempet air re Tanggeltahir @ je LLL Dd Jeno Ketan O tatitts T) eerempuan Nana thu Kerting ‘ama Tempat Tinga! ' LLL As Ais. Alama emai ita) ‘onda Pengeral ‘Tingkat Pendidikan paup []1« [Jsoisederajar stursederact — [C] suarseoerajat DATA sexoust Nama Sketah Alomat Seholsh =. ci No Yelepon LLLL-LEititiis 5. Syuvt dan elem prodvltaninncesclenaprye ata Dis eh Sototh ‘ata telah longa dan tbh veritas Petugs Sebo LUNTUK KEPERLUAN BANK DAW VAUIDAS! LELiLLiiiy Lititiiiits oan Nama Rekening Sales Code (Comoe SECO FORMULIR PEMBUKAAN REKENING & PERSETUJUAN PELAKSANAAN TRANSAKSI TABUNGAN SISWA, organ & Hare Jlas (rane Yusat MEBNI DATA ORANG TUATWAL!*) Nava Orang Tus 9) Tard Pengonal Que Gsm Clessror ubungon dengan Sirsa No Teo. Rumah No. HP t Poterioon [Jou rumah tanggs [7] rmuro1Rt weauae sumBuND i. Pecan Negeri [7] Protesonat Noma Perutahssnrstans Test Beka satan (ala ads), ss pada msn asin produits yng ‘Yang menystaa 2. axa Tarde Tangan & Nama elas Wasabah = +) Covet soon sa +) Din oleh petugas BankeTANDA TERIMA / RECEIP Informasi Penting 4+ Kartu Debit BMI Anvta adalah Karty prec Anda, yaa demi keamanan Ando, kami sarankan aga! Karty Debit BNI seiaiu p9ra8a diam pongawesan + Apatila Karty Debit BNE Anca hiteng, Anda wali melaporkasnya # Kantor Cabang BN! tordokat ‘au eager hubungi Layanan 2¢ Joey BNI Call di s00048 + Maka seiama telum dilaporkan ke Layanan 24 Jam BNICall av Kantor Cabang BNI erdokat ames: Karts baranggung jana alas semua trans: Bare 1 IPIN} beesfat riba sikae PIN an cahasis, Mohn toda mangietorn ‘apada orang lain, lis PAN pir Ket si IN esis Karte Dobie BRI SSB “Toon save texima dongan baik Ihave recoWved the following items |. Kartu Debit BNI dengan Nomor BNI Debit Card LUncok Nomor fekening ' For Accoune Number 2. Korte Pengenal Dir / Persona identication Number (PIN 43. Pandan Layanan Kartu Debit BNI BNI Debit Card Manual Book NIx ta BNI ampiran 2, FORMAT SURAT KETERANGAN AKTIVAS! REKENING PENERIMA OLEH KEPALA SATUAN PENDIDIKAN. (KOP SURAT SATUAN PENDIDIKAN) ‘SURAT KETERANGAN AKTIVASI REKENING SIMPEL PIP Nomor :... (1) Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP z Jabatan 2) Satuan Pendidikan dengan Ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar Peserta Didik... (2) dan yang bersangkutan sebagai Penerima PIP Tahun 202... no Nama Fesars DAR Terra ia Nomor Rekening i 2. 3 4. 5. 6 Deteit| Eee ot Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk melakukan aktivasi rekening SimPel PIP di bank penyalur. epee 2D Kepala Satuan Pendidikan, Tanda tangan & stempel (3) NIP... 2y A BNI Lampiran 6 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGIAWABAN MUTLAK AKTIVASI REKENING PENERIMA KOP SATUAN PENDIDIKAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) AKTIVASI REKENING OLEH KUASA PENERIMA DANA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama aw Jabatan wo (2) Satuan Pendidikan 8) Alamat Kab/Kota Provinsi dengan ini menyatakan: 1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk melakukan aktivasi rekening SimPel PIP Dikdasmen melalui pemberian kuasa dari sejumiah ... peserta didik di satuan pendidikan saya sesuai surat kuasa aktivasi rekening SimPel PIP Dikdasmen, dengan alasan sebagai berikut (tandai (y) yang dipili: a. _lokasi tempat tinggal dan satuan pendidikan Peserta Didik berada di: O_ daerah khusus yang ditetapkan oleh Kementerian; G daerah yang sedang mengalami bencana yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah atau Pemerintah Pusat; dan/atau 1 daerah lain yang sulit untuk mengakses ke bank penyalur berdasarkan rekomendasi Pemerintah Daerah. b. Peserta Didik/orang tua/wali yang tidak memungkinkan untuk melakukan aktivasi rekening secara langsung yang disebabkan karena OD sedang sab O_penyandang disabilitas; O._diundang dalam acara kunjungan kerja pemerintah; dan/atau 1 kondisi sult iainnya berdasarkan rekomendasi Pemerintah Daerah, 2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas aktivasi rekening SimPel. 3. Menyerahkan buku rekening SimPel dan/atau Kartu Debit kepada peserta didik penerima dana PIP Dikdasmen sesuai surat kuasa aktivasi rekening dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah aktivasi rekening dilakukan. 4, Menyampaikan laporan aktivasi rekening kepada dinas pendidikan provinsi/ kabupaten/kota dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari Kerja setelah aktivasi rekening dllakukan dengan 27SEBNI melampirkan Format Surat Tanda Serah Terima Buku Tabungan dan/atau Kartu Debit melalui kuasa yang telah dilsi dan ditandatangai 5. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan aktivasi rekening SimPel dan/atau Kartu Debit PIP Dikdasmen, maka saya siap untuk bertanggung jawab sesuai ketentuan hukum yang berlaku, Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab. 202... | Meterai Rp10.000,00 stempel (4) NIP... (5) Keterangan Pengisian: 1): Diisi dengan nama kepala satuan pendidikan 2): Diisi dengan jabatan kepala satuan pendidikan 3): Dlisi dengan nama satuan pendidikan 4): Diisi dengan nama kepala satuan pendidikan 5): Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), bila ada 28a oO Zz — Lampiran 5 b FORMAT SURAT KUASA AKTIVASI REKENING PENERIMA DANA (BERSAMA) SURATKUASA Pelaksanaan Aktivasi Rekening SimPel PIP Yang bertandatangan dibawal TandaTangan No. | NamaPesertaDidik | Kelas Reed i 7 2. : 3. 4. z 5. 7 Dst. I Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA Dengan ini member kuasa kepada’ Nama ee tei Nik Alamat Jabatan NamaSatuanPendidikan : Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA HUSUS-— Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA dalam melaksanakan proses aktivasi Rekening SimPel PIP pada Bank BNI tempat pelaksanaan aktivasi Rekening SimPel PIP atas nama PEMBERI KUASA. Untuk itu PENERIMA KUASA berhak menghadap di Bank BNI, melaksanakan penyerahan persyaratan dokumen aktivasi Rekening SimPel PIP atas nama PEMBERI KUASA kepada Bank BNI,menerima buku tabungan SimPel PIP atas nama PEMBERI KUASA dari Bank BNi,dan melakukan segala sesuatu tindakan yang diperbolehkan hokum guna kepentingan aktivasi Rekening SimPel PIP PEMBERIKUASA. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya 202 PENERIMAKUASA, voteai 0.000 26~ ‘a t BNI Lampiran 7 FORMAT TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN AKTIVASI REKENING PENERIMA DAN/ATAU PENARIKAN DANA PIP MELALUI KUASA PENERIMA DANA OLEH SATUAN PENDIDIKAN. KOP SATUAN PENDIDIKAN TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN AKTIVASI REKENING SIMPEL PIP/PENARIKAN DANA MELALUI KUASA PENERIMA PIP OLEH SATUAN PENDIDIKAN Pade hari. tanggal .. bulan... tahun .. telah diserahterimakan dokumen dari satuan pendidikan untuk aktivasi rekening dan/atau penarikan dana sebagai berikut: Jumlah Dokumen No. | Nama Dokumen 1. | Surat kuasa dari Peserta Didik SMA/SMK/SMALB/Paket C atau Surat kuasa dari Orang tua/wali dari Peserta Didik ‘SD/SMP/SDLB/SMPLB/Paket A/Paket B 2. | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) bermaterai cukup yang ditandatangani Kuasa Peserta Didik 3. | Surat Keterangan Aktivasi Rekening PIP Dikdasmen dari kepala satuan Pendidikan 4, | Fotokopi KTP Kuasa Peserta Didik 5. | Fotokopi surat pengangkatan jabatan Kuasa Peserta Didik yang masih berlaku Selanjutnya akan dilakukan aktivasi rekening dan/atau penarikan dana pada tanggel... bulan. tahun Pihak Bank, Ttd + stempel Ted+ stempel NIP/NIK 29Lampiran 9 FORMAT SURAT TANDA SERAH TERIMA BUKU TABUNGAN DAN/ ATAU KARTU DEBIT MELALUI PENERIMA KUASA DAN/ATAU PENERIMA KUASA SUBSTITUSI Yang bertanda tangan dibawah int: Nama Jabatan Kepala Satuan Pen Nama Satuan Pendidikan : dengan nama-nama sebagai berikut (2) kan. (2) KOP SATUAN PENDIDIKAN TANDA SERAH TERIMA, BUKU TABUNGAN/KARTU DEBIT MELALU! KUASA dengan ini telah menyerahkan buku tabungan dan/atau kartu debit sejumlah ... (3) peserta didik 1. Unit Kerja Bank Penyalur 2._ Dinas Pendidikan sebagai laporan Nama Nomor a arty | Tanda Tangan Peserta No | Peserta | Rekening/ | Kelas Didik/Orang Tua/Wali ‘Tabungan | Debit Didik | Akun Virtual 4) | [ors] ot of 202, Kepala Satuan Pendidikan tanda tangan/stempel ~~ (5) NIP (6) Tembusan: 31