Pasuruan, ..........................

2017
Kepada
Yth. Bpk. Walikota Pasuruan
Perihal : Laporan Telah Menyelesaikan Perkuliahan/
Pendidikan Atas nama ............ Pada Program di -
S-1 / S-2 ................. Universitas................. PASURUAN

Berdasarkan surat ijin belajar nomor : ……………/……………./………………….., tanggal

…………………………………………, maka dengan ini saya :
Nama : .....................................
NIP : ......................................
Pangkat/Gol : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : .......................................
Melaporkan telah menyelesaikan pendidikan yang saya tempuh pada:
Perguruan Tinggi : ......................................................
Fakultas / Jurusan : ......................................................
Jenjang pendidikan : S-1 / S-2 / S-3 (coret/tulis sesuai pendidikan yang ditempuh)
Tahun Akademik : ........................................................
Jangka waktu pendidikan : .......................................................
Tanggal Wisuda : ......................................................
Hasil : ………………………………………............
Gelar yang diperoleh : ......................................................
Sebagai data pendukung saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Belajar Nomor : ………../…………../…………, Tanggal……………..a/n………….;
2. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah diligalisir a/n ………………………………..

Demikian atas perhatian dan dukungan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

NAMA
PANGKAT
NIP. ...................................

Tembusan; disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Pasuruan;
2. Kepala OPD yang bersangkutan;
3. Arsip