INFECCION DE PROTESIS DE RODILLA

Jorge Stalin Arciniega Morales X Semestre. Universidad Central del Ecuador. Quito-2011

INTRODUCCIN Las prtesis articulares mejorar la calidad de vida, pero pueden fallar, siendo necesarias su revisin o la reseccin de la artroplastia. Las causas del fracaso son el aflojamiento asptico, infeccin, luxacin y fractura de la prtesis o el hueso. La infeccin, aunque es poco comn, es la complicacin ms grave, ocurre en el 0,8 al 1,9% de la artroplastias de rodilla y entre el 0,3 a 1,7% de las artroplastias de cadera. La frecuencia de infeccin aumenta a medida que aumenta el nmero de artroplastias primarias. Las infecciones asociadas a prtesis articulares causan una morbilidad significativa, con consecuencias clnicas devastadoras por sus implicaciones en el uso de terapias antibiticas prolongadas, utilizacin de limpiezas quirrgicas frecuentes y en el retiro del material protsico infectado; adems representan una proporcin sustancial de los gastos de atencin de salud, sobre los inicialmente programados, con el requerimiento de una estada hospitalaria prolongada, frecuente escenario de estas condiciones. Por otra parte, todava no se ha establecido un tratamiento quirrgico de eleccin ni antibitico adecuado en tipo y duracin, tras producirse la infeccin de la prtesis. La principal razn radica en la imposibilidad de realizar estudios comparativos de los diferentes procedimientos que permitan disear una correcta estandarizacin.

DEFINICION
El tratamiento del dolor de rodilla causado por artrosis o por enfermedades reumticas inicia con analgsicos, antiinflamatorios, as como otro tipo de medidas como bajar de peso y evitar actividades de alto impacto o cargas pesadas. Ejercicios especiales, terapia fsica e infiltraciones dentro de la articulacin de la rodilla as como el uso de un bastn auxiliar para la marcha, suelen ya no son suficientes para aliviar el dolor de la rodilla y cuando el cartlago se ve afectado de una manera importante, una prtesis total de rodilla puede ser la solucin ya que esta ciruga devolver al paciente la capacidad de caminar y hacer diferentes actividades al eliminar el dolor, asimismo se conseguir recobrar la movilidad perdida que le permitirn llevar una mejor calidad de vida. El mayor beneficio es el alivio del dolor. Pero pueden presentarse complicaciones, entre las que principalmente destaca en la prtesis total de rodilla es la infeccin, la misma que puede ocurrir justo en la zona de la herida o en profundidad alrededor de la prtesis.

Las infecciones se pueden presentar durante el ingreso en el hospital o una vez el paciente se halla en su casa, e incluso aos despus de la intervencin. Las infecciones superficiales de la herida se tratan con antibiticos. Las infecciones profundas requieren tratamiento quirrgico y retirada de la prtesis. La infeccin puede producirse por diseminacin de una infeccin localizada en otra parte del cuerpo. Para prevenir este tipo de infecciones, las personas portadoras de una prtesis total de rodilla deben tomar antibiticos antes de ser sometidas a manipulaciones dentales, sondajes urinarios u otros tipos de ciruga. EPIDEMIOLOGA Y MICROBIOLOGA La incidencia de infeccin es ms alta entre los seis meses y un ao despus de la implantacin y cae a niveles muy despus de uno a dos aos. Esto sugiere que, desde un punto de vista epidemiolgico, el mecanismo patognico ms importante comienza en una infeccin operatoria, probablemente por contaminacin de la herida, o por diseminacin hematgena en el postoperatorio temprano. Las infecciones protsicas hematgenas agudas, se presentan en pacientes con una prtesis asintomtica, que tras un cuadro infeccioso que cursa con bacteremia, produce una implantacin de las bacterias en la prtesis, causando una infeccin aguda. En estudios realizados se ha llegado a documentar infecciones monomicrobianas, as como infecciones polimicrobianas, entre las principales bacterias estn las especies del grupo Staphylococcus siendo los aislados ms frecuentemente, se incluyen en este grupo S. aureus y los Staphylococcus meticilino resistentes. Se registraron adems casos con infecciones por Streptococcus viridans o del grupo agalatiae, secundados por los bacilos Gram negativos.

PATOGENESIS Las infecciones asociadas a prtesis articulares son causadas tpicamente por microorganismos que crecen en biofilms, dentro de estos los microorganismo estn encerrados en una matriz polimrica, y se desarrollan de manera organizada y compleja. En el biofilm los microorganismos son protegidos de los agentes antibiticos y de las respuestas inmunitarias, adquiriendo gran resistencia. Esta resistencia puede estar relacionada con la tasa de crecimiento reducido de microorganismos del biofilm, que entran en una fase estacionaria de crecimiento, probablemente debido a la penetracin incompleta de sustratos metablicos, como la glucosa y el oxgeno.

Biofilms bacterianos

Interaccin entre microorganismo, el husped y factores protsicos La adherencia de S. epidermidis a la superficie de una prtesis es un proceso de dos pasos que incluye la adhesin primaria mediada por factores no especficos (tales como tensin superficial, hidrofobicidad, y las interacciones electrostticas) o por adhesinas especficas, seguido por la formacin de biofilm, que es mediada por en parte por la adhesina polisacrida intercelular. Mientras que el tipo de material protsico puede jugar un papel en la infeccin, el S. aureus interacta con las protenas del husped como fibronectina, fibringeno, o colgeno que cubren el dispositivo inmediatamente despus de la implantacin. La presencia de cuerpos extraos subcutneos reduce al mnimo el inoculo necesario de S. aureus requeridos para producir infeccin en un factor de 100 mil. El incremento de la susceptibilidad a la infeccin es al menos debido parcialmente a defectos de los granulocitos. La activacin de los neutrfilos en la superficie de los cuerpos extraos, resulta en la liberacin de pptidos por los mismos, que desactivan a los granulocitos. En presencia de un cuerpo extrao, la infeccin puede ocurrir a pesar del uso de profilaxis antibitica perioperatoria. Menos de 100 unidades formadoras de colonias pueden causar infeccin. PRESENTACIN CLNICA Las infecciones asociadas a prtesis articulares pueden ser clasificadas como tempranas (menos de 3 meses de ciruga), tardas (3 a 24 meses despus de la ciruga) o muy tardas (ms de 24 meses post ciruga).

Las infecciones tempranas se manifiestan con dolor articular de inicio agudo, efusin, eritema, calor en el sitio de implantacin y fiebre. Son causados comnmente por microorganismos virulentos como S. aureus y bacilos Gram negativos. Durante el curso de la infeccin signos clnicos de celulitis y la formacin de abscesos de pus se pueden presentar.

Pacientes con infeccin tarda usualmente presentan signos y sntomas sutiles, como aflojamiento de la prtesis, dolor articular persistente o ambos; lo que puede ser difcil de distinguir de fracasos aspticos, las infecciones son causadas por microorganismos menos virulentos como Staphylococcus coagulasa negativos y P. acnes Las infecciones muy tardas son adquiridas por diseminacin hematgena, que procede de bacteriemias que tiene origen en piel, tracto respiratorio, dientes, e infecciones del tracto urinario.

DIAGNSTICO Estudios de Laboratorio Estudios de conteo de leucocitos en sangre y el porcentaje de formas banda no son lo suficientemente discriminativos para predecir la presencia o ausencia de infeccin. Despus de la ciruga, el nivel de protena C reactiva se eleva y vuelve a la normalidad en cuestin de semanas. Por lo tanto, las mediciones seriadas postoperatorias son ms informativos que un solo valor. En un estudio reciente, utilizando los criterios descritos anteriormente para las infecciones asociadas con prtesis articulares, un recuento de leucocitos del lquido sinovial de ms de 1.700 por milmetro cbico o un hallazgo de ms de 65% neutrfilos tena sensibilidad para la infeccin de 94 y 97 por ciento,

respectivamente, y las especificidades de 88 y 98 por ciento, respectivamente, en pacientes sin enfermedades subyacentes inflamatoria articular. Estudios Microbiolgicos La tincin de Gram del lquido y tejido sinovial periprotsico tiene una especificidad elevada (ms del 97 por ciento), pero en general tiene una sensibilidad baja (menos del 26 por ciento). Cultivos de una herida superficial o del tracto sinovial son a menudo positivos debido a la colonizacin microbiana de la piel circundante y por lo tanto debe evitarse. En el lquido sinovial aspirado, el patgeno puede ser detectado en el 45 al 100% de los casos. Los cultivos de tejido periprotsico son el medio ms confiable para detectar el patgeno y se utilizan con frecuencia como patrn de referencia para el diagnstico de las infecciones asociadas a prtesis articulares. La sensibilidad de estos rangos de cultivos es del 65-94%, dependiendo de la definicin de la infeccin. Por lo menos tres muestras de tejido intraoperatorio se tomarn para cultivo. Las cultivos pueden ser negativos debido a la exposicin a los antimicrobianos antes, un nmero bajo de microorganismos, un medio de cultivo inadecuado, o el tiempo de transporte prolongado al laboratorio de microbiologa. Algunos microorganismos, tales como Granulicatella adiacens (anteriormente clasificados como estreptococos nutricionalmente variante) o una pequea colonia de estafilococos, son difciles de detectar. Para detectar los casos de infeccin de bajo grado, la terapia antimicrobiana debe suspenderse por lo menos dos semanas antes de que se obtengan muestras de tejido. Est previsto, la profilaxis perioperatoria no debe administrarse hasta despus de las muestras de tejido se han recogido. Si la prtesis se retira el implante o sus componentes se pueden cultivar en caldo de cultivo, el riesgo de contaminacin durante el procesamiento de las muestras es alto. Estudios de imagen Las radiografas simples son tiles para detectar la infeccin cuando se estudian en serie con el tiempo despus de la implantacin. El nuevo crecimiento del hueso subperistico y fstulas transcortical son especficos para la infeccin; Sin embargo, la migracin del implante y ostelisis periprotsica tambin puede ocurrir sin infeccin. La prtesis (sobre todo si es no cementada) puede estar sueltas sin el acompaamiento de alteraciones radiolgicas. Artrografa es til para detectar aflojamiento del implante, pseudobursa, y abscesos. En cuanto a exmenes preoperatorios que permitan distinguir un aflojamiento crnico asptico de una infeccin, se ha intentado utilizar una variedad de ellos, como VHS,

Protena C reactiva, aspiracin de liquido articular, radiografas, combinaciones de cintigrafa sea y cintigrafa con galio, cintigrafa con tecnecio, marcacin isotpica de leucocitos con Indio, y recientemente con ciprofloxacino radiomarcado. La conclusin es que ningn examen, ya sea aislado o en conjunto, puede descartar categricamente una infeccin, por su poca sensibilidad y especificidad. As, el traumatlogo se ve en la situacin de entrar a pabelln sin saber con 100% de certeza si hay infeccin o no. Los cirujanos, entonces, confan en exmenes intraoperatorios que les indiquen si deben revisar o remover la prtesis, o intervenir para tratar una infeccin. La tincin de Gram es notoriamente mala en este aspecto: en mltiples estudios su sensibilidad ha sido de slo 10%. El cultivo, siendo muy especfico como lo han demostrado varias series, desgraciadamente no entrega los resultados durante la operacin o en el pabelln, sino mucho despus. Adems, los cultivos pueden ser influenciados por una variedad de situaciones, como el uso preoperatorio de antibiticos orales o endovenosos, o antibiticos locales que pueden condicionar un falso negativo. Cada vez se ven ms pacientes en los que se usa un cemento impregnado con antibiticos, como la tobramicina o la gentamicina, para prevenir la infeccin, y existen casos en los cuales, tras varios aos, se realiza una revisin porque el cemento se ha fracturado y se ha documentado la presencia de gentamicina en el lquido sinovial cerca de la prtesis. Esto claramente sugiere que los cultivos pueden tener falsos negativos tambin por esta causa. Por lo anterior, lo que ms han usado los cirujanos traumatlogos a lo largo de la historia, como indicador de la presencia de infeccin, aparte de la inspeccin macroscpica, es la biopsia del tejido sinovial alrededor de la prtesis. En esencia, lo que se busca es el nmero de polimorfonucleares (PMN) por campo de aumento mayor. Lamentablemente, no hay una definicin estandarizada de infeccin a nivel de los patlogos. En los 90 se han realizado varios estudios acerca de esto. Se califican de muy diferentes maneras, 5 PMN por campo, 10, 2, etc. y, segn la definicin, el valor predictivo vara de 10 a 100%. Por desgracia es cierto que, hoy en da, no hay un modo estandarizado de saber si hay infeccin o no, antes de realizar la revisin de la prtesis. TRATAMIENTO El objeto del tratamiento es lograr una articulacin funcional y libre de dolor, lo que puede significar la erradicacin de la infeccin. Los antimicrobianos, al igual que en la osteomielitis, pueden ser administrados por va sistmica, tanto oral como endovenosa, o bien de manera local con espaciadores o perlas impregnadas con antibiticos. La decisin de tratamiento se toma, realmente, sobre la base de datos de mltiples series de diferentes instituciones, la experiencia personal de los mdicos y cirujanos tratantes y las circunstancias de cada caso. Se define clases de tratamientos:

 la primera es el caso en el cual la prtesis se revisa y todo parece indicar que no existe infeccin; sin embargo, dos o tres das despus, los cultivos muestran que s hay una infeccin presente. Se le denomina cultivo intraoperatorio positivo. En estos casos, 90% resuelven con seis semanas de antibiticos por va endovenosa, sin necesidad de sacar la prtesis. En la mayora de los casos, estas infecciones se deben a SCN. La experiencia publicada se refiere a artroplastas totales de cadera y de rodilla. La clase siguiente es la infeccin del postoperatorio temprano, que ocurre dentro del mes siguiente a la intervencin. Hay una infeccin aguda por va hematgena, con una presentacin indistinguible de una artritis sptica. No se sabe si proviene de un foco distante, como abscesos dentarios, infecciones de la vejiga, neumonas u otros, o si es la recrudescencia de una infeccin que ha permanecido latente durante aos. En estos casos se intenta salvar la prtesis sin sacarla. Creo que lo razonable es detener la infeccin de inmediato y tratar de salvar la prtesis con debridamiento. La otra clase es la infeccin crnica que se presenta como el sndrome de dolor crnico. Lo habitual en estos casos es el recambio de prtesis, que en nuestro pas se realiza en dos etapas; en cambio, en Europa, en Alemania, ms precisamente, se realiza en una sola etapa. En resumen, las opciones teraputicas son: el debridamiento con mantencin de la prtesis, con o sin terapia antimicrobiana larga o de por vida, y la remocin de la prtesis o artroplasta resectiva seguida de reimplantacin de la prtesis, ya sea en una o en dos etapas. La ltima, que se utiliza para rodilla, pero es poco adecuada en cadera, es la artrodesis, que consiste en sacar la prtesis y luego dejar fija la articulacin de manera que sea capaz de soportar el peso. En una serie reciente de casos de diferentes instituciones se analiza la experiencia con debridamiento y mantencin de la prtesis. Las tasas de xito varan de centro en centro, en un rango de 80% a 30%. La conclusin del estudio es que se ha tratado de definir la poblacin de pacientes que responda bien a este tratamiento. Hay cuatro trabajos publicados, sobre el uso de rifampicina en el tratamiento de las infecciones de prtesis articulares, fue muy publicitado y es famoso. En su estudio comparan pacientes sometidos a debridamiento con mantencin de prtesis y diferentes esquemas antibiticos: flucloxacilina, vancomicina con rifampicina, ciprofloxacino con rifampicina de dos a seis meses, o con rifampicina por dos semanas. Sostienen que los pacientes tratados con rifampicina tuvieron una tasa de xito de 100%, en comparacin con los otros grupos en quienes se logr xito en slo 58%. Los sesgos de este estudio fueron los siguientes: primero, haba muy pocos casos de artroplasta total. La mayora corresponda a fijacin de fractura u osteosntesis, complicadas con infeccin, es decir, se mezclaron dos cosas. Adems, muchas de las prtesis fueron retiradas luego de seis meses. Lo que hubo realmente fue una extraccin tarda de la prtesis, lo que no es irracional, pero es muy distinto a tener la prtesis implantada durante todo el

seguimiento. Segundo, se usaron quinolonas y, recordando lo que mencion en el trabajo anterior, es necesario considerar los datos de los modelos animales, ya que los antibiticos que se usan en el perodo postoperatorio inmediato pueden estar afectando el crecimiento del hueso dentro de las prtesis. Esto se debe tomar en cuenta si se van a usar quinolonas, particularmente con prtesis no cementadas, a diferencia de las prtesis cementadas. Cuando la prtesis no se puede sacar o no est suelta, por lo que se prev que no ser dolorosa, el microorganismo es de baja virulencia, no hay infeccin sistmica, no hay bacteremia concurrente, y el paciente tiene buena tolerancia a las drogas, se usa terapia antimicrobiana supresora. Sin embargo, si se sigue a estos pacientes, la supresin es realmente lo raro. Lo habitual es que los pacientes se hagan intolerantes a un antibitico o ms, y que stos se deban cambiar. Reimplantacin Es claro que los mejores resultados funcionales se ven cuando se puede reimplantar una nueva prtesis en lugar de la infectada. Las diferentes series difieren en el tipo de pacientes, la tcnica quirrgica y los antibiticos utilizados, el tiempo de seguimiento, la definicin de xito teraputico, etc. Me referir a las diversas controversias en curso. La primera, creo que muy interesante, es si el reemplazo de la prtesis se realiza directamente en el momento de la ciruga, o si se hace en dos etapas, espaciadas por un lapso de seis semanas a tres meses entre el retiro de la prtesis infectada y la colocacin de otra. Durante este tiempo se administra antibioterapia por va oral o endovenosa, por lo menos durante seis semanas. Otras controversias son el papel de los antibiticos, el uso de perlas o cemento impregnados en antibiticos, la duracin de la antibioterapia oral o endovenosa y, por ltimo, la conducta frente al paciente que se ha infectado una vez, se reimplanta y se vuelve a infectar.

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