DAFTAR HADIR KUNJUNGAN RUMAH PADA LANSIA RISIKO TINGGI

DESA BANDAR AGUNG

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

BULAN :
JENIS
NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN
1 Jera P 70 Bandar Agung
1 2
2 Kamid L 73 Bandar Agung
3 Kusneni P 70 Bandar Agung
3 4
4 Kamsinah P 73 Bandar Agung
5 Suarah P 63 Bandar Agung
5 6
6 Manah P 57 Bandar Agung
7 Minah P 60 Bandar Agung
7 8
8 Abudin L 77 Bandar Agung

9 Khadiyah P 69 Bandar Agung

9 10
10 Sahera P 78 Bandar Agung
11 Tini P 76 Bandar Agung
11 12
12 Endong P 75 Bandar Agung

13 Samiah P 68 Bandar Agung

13 14
14 Alkanah P 64 Bandar Agung
15 Halwatia P 87 Bandar Agung
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
27
27 28
28
29
29 30
30

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

.......................................... ………………………......
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN RUMAH PADA LANSIA RISIKO TINGGI
DESA BANDAR AGUNG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

BULAN :
NO NAMA JENIS UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
27
27 28
28
29
29 30
30

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

.......................................... ………………………......
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
26

27
27 28
28

29
29 30
30

31
29 30
32

33
29 30
34
 DAFTAR SWEEPING IMUNISASI RUTIN

DESA BANDAR AGUNG

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

NO NAMA BAYI/BALITA JENIS KELAMIN UMUR NAMA ORANG TUA PELAYANAN YG DI BERIKAN TANDA TANGAN

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

............................................. .....................................................
 DAFTAR HADIR POSYANDU REMAJA
DESA BANDAR AGUNG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

BULAN :
JENIS
NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6

7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
27
27 28
28
29
29 30
30

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

SAPRI YADI ……………………….

 DAFTAR HADIR PELAYANAN IMUNISASI RUTIN

DESA BANDAR AGUNG

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

NAMA POSYANDU :
TANGGAL :

NO NAMA BAYI/BALITA JENIS KELAMIN UMUR NAMA ORANG TUA PELAYANAN YG DI BERIKAN TANDA TANGAN

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
26

27
27 28
28

29
29 30
30

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

................................................ EKA MARTINI,Amd.Keb

 DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA KEGIATAN
KELAS IBU BALITA DESA BANDAR AGUNG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

SAPRI YADI ……………………….

 DAFTAR HADIR EDUKASI LANSIA
DESA BANDAR AGUNG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

BULAN :
JENIS
NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8

9
9 10
10
11
11 12
12

13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
27
27 28
28
29
29 30
30

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

.......................................... ………………………......
 DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA KEGIATAN
KELAS IBU HAMIL DESA BANDAR AGUNG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

Mengetahuhi,
Kepala Desa Bandar Agung Pelaksana

SAPRI YADI ……………………….

 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN LANSIA DESA SUMBER SARI
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
BULAN …………………..

POSYANDU LANSIA KAMBOJA 2

MENTAL
UMUR KEMANDIRIAN EMOSIONA IMT TD HB REDUKSI PROTEIN
URINE URINE DIRUJUK
NO NAMA L /TIDAK
PENGOBATAN
45-59 60-69 > 70 A B C ADA TDK L N K T N K N K (+) (-) (+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahuhi,
Kepala Desa Sumber Sari Pelaksana

IWAN KUSWARA, A.Md ……………………….