SURAT PERNYATAAN NASABAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Andri Ajpi

No KTP : 3212151910850005

Tempat & Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 19-10-1985

Alamat email :-

Nomor Handphone : 0856 2305 975

Dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya telah mengajukan fasilitas Kredit Serbaguna Mandiri di Bank Mandiri.
2. Bahwa saya memiliki fasilitas kredit di Bank Mandiri dan saat ini tidak dalam restrukturisasi
atau perlakuan khusus terkait COVID-19
3. Bahwa saya tidak terkena dampak dari penyebaran Covid-19 dan masih memiliki
kemampuan keuangan yang baik untuk melunasi fasilitas kredit yang saya telah terima.
4. Bahwa selama menerima fasilitas kredit dari Bank Mandiri, saya tidak akan mengajukan
permohonan restrukturisasi atau perlakuan khusus sepanjang permohonan tersebutterkait
dengan penyebaran Covid-19 dan akan melunasi fasilitas kredit yang saya terima dari Bank
Mandiri hingga lunas
5. Memberikan hak kepada Bank Mandiri untuk menolak permohonan restrukturisasi atau
perlakuan khusus terkait Covid-19 apabila dikemudian hari saya mengajukan permohonan
tersebut.

Apabila permohonan ini disetujui oleh Bank Mandiri, maka saya setuju dokumen ini menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian kredit.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Cirebon, 30 Agustus 2021

Mengetahui.,
PT. Pertamina (Persero)Tbk.,
RU VI Balongan

______________ Andri Ajpi

Nama Lengkap Pemohon