SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENSUKSESKAN PELAKSANAAN

PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ...........................................
b. Jenis Kelamin : ...........................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : .....................,......................
d. Pendidikan Terakhir : ...........................................
e. Alamat : ...........................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa...
(nama Desa) sanggup untuk mensukseskan pelaksanaan Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

....................., ....................20....

Yang Membuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa ....(nama Desa)

(tandatangan di atas materai Rp. 10.000,-)

(nama)
 SURAT PERNYATAAN MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS PERANGKAT DESA
TERLANTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ...........................................
b. Jenis Kelamin : ...........................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : .....................,......................
d. Pendidikan Terakhir : ...........................................
e. Alamat : ...........................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa...
(nama Desa) Mendukung Pelaksanaan Tugas Perangkat Desa terlantik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

....................., ....................20....

Yang Membuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa ....(nama Desa)

(tandatangan di atas materai Rp. 10.000,-)

(nama)
SURAT PERNYATAAN MENERIMA SEGALA HASIL DAN KEPUTUSAN YANG TELAH
DITETAPKAN OLEH TP3D

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ...........................................
b. Jenis Kelamin : ...........................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : .....................,......................
d. Pendidikan Terakhir : ...........................................
e. Alamat : ...........................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa...
(nama Desa) Menerima segala hasil dan keputusan yang telah ditetapkan oleh TP3D

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

....................., ....................20....

Yang Membuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa ....(nama Desa)

(tandatangan di atas materai Rp. 10.000,-)

(nama)
 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI SEMUA KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU UNTUK KELANCARAN DAN
SUKSESNYA PENYELENGGARAAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ...........................................
b. Jenis Kelamin : ...........................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : .....................,......................
d. Pendidikan Terakhir : ...........................................
e. Alamat : ...........................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa...
(nama Desa) mematuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk kelancaran dan suksesnya penyelenggaraan Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

....................., ....................20....

Yang Membuat Pernyataan

Bakal Calon Perangkat Desa ....(nama Desa)

(tandatangan di atas materai Rp. 10.000,-)

(nama)