BLUD RUMABSAKIT IWASAMBANGLIBUM | @®
Hn, Gubemur Syarkawi KM. 3.9 Gambut - Kabupatca Bani
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, {GD (0SI1)
‘Website: www sambanglibum.info, Emi: jsamb
@ PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
730003 Fax. (0511) 6730006
humikalselprov.ga id
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA
No. : 440/ 0172 -YANMED/RSJ
‘Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Provinsi Kalimantan Selatan :
Nama dr, Noorsifa, MSe, SpKJ
NIP + 19801031 200903 2 008
SIP 445/70/DPMPTSP/SIP-2019
Jabatan :
iater Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama : Raudatul Jannah
Tempat, Tel. Lahir falintang, 06 Agustus 1987
Jenis Kelamin
erempuan
Pendidikan : D-lll Kebidanan
Pekerjaan :Kontrak/PTT
Alamat :JL Pahlawan RT/RW 001/001, Kel. Malintang, Kee. Gambut,
Kota/Kab, Banjar, Prov. Kalimantan Selatan
Berdasarkan hasil pemeriksaan Kesehatan jiwa Saat ini disimpulkan: Tidak Didapatkan
‘Tanda/Gejala Gangguan Kejiwaan
Surat Keterangan ini dibuat dengan keperluan : MELENGKAPL PERSYARATAN
PENGANGKATAN PPPK TENAGA KESEHATAN TAHUN 2022 PEMERINTAH
KABUPATEN BANJAR
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Gambut, 19 Januari 2023
Dokter Pemeriksa,
dr. Noorsifa, MSe, SpKJ
NIP, 19801031 200903 2 008.fan) _PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
2) BLUD RUMAHSAKIT JIWASAMBANGLIEUM | €°
Sn, Guberue Syarkawi KM. 3,9 Gambut- Kabupaten Barjar
Telp. 0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511) 6730003 Fax. (0511) 6730005
‘Website: ew sarmbanglinum inf, Email: rjsaumbanglinum@klselprov go id
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
Provinsi Kalimantan Selatan :
‘Nama dokter umum dr. H, Saiful Akhyar
NIP + 19820312 201001 1 009
sip +: 445/79/DPMPTSP/SIP-2019
Jabatan : Dokter RSJ Sambang Lihum
Dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah, yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap
seorang :
Nama : Raudatul Jannah
Tempat, Tgl. Lahir : Malintang, 06 Agustus 1987
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan : Dll Kebidanan
Pekerjaan : Kontrak/PTT
Alamat J1 Pahlawan RT/RW 001/001, Kel. Malintang, Kec. Gambut,
Kota/Kab, Banjar, Prov. Kalimantan Selatan
Baik kesehatannya
ik keschatannya, dengan catatan
dak baik kesehatannya
Seat hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan :
c
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK TENAGA KESEHATAN
TAHUN 2022 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat
keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Riwayat Penyakit Tidak Ada
Tinggi Badan 154Cm
Berat Badan 70K
Golongan Darah toAs
Dikeluarkan di : Gambut
Pada Tanggal 19 Januari 2023
19820312 201001 1.009PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
BLUD RUMAH SAKIT JIWASAMBANG LIHUM | ¢f/@
Jin. Gubemur Syarkavss KM 3,9 Gambut ~ Kab, Banjar, PO BOX 250 Banjamasin
Telp. (511) 6°39000-6730001-6730002, [GD (0811) 6730003 Fax (0511) 6730006
Website wrw rysambanglium kalselprov go id, Email: c
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama Raudatul Jannah Dokter Pengirim :
Tanggal Lahir/Umur : 06 Agustus 1987 Tgl Pemeriksaan 319 Januari 2023
Jenis Kelamin Perempuan Poli/ Ruangan MCU
Ket. Klinis Umum / Askes / BPJS/ Jamkes : Umum
Tener Ths Wiki Normal Pemeriicaan Tis Nit Norma
Hematologt Kimia Darah
emogiobin Tage [ERE Tee _| [Guta Darah Puasa mea 75110
ane [Pr 110-147 | —]oula2 jam PP mgil< 120
Teakoat 7100 Zul | 4000-10.000_| [Guta Darah Sewakws | 101 ——mgiail — 150
Eros 487 ORS 6S Rotestrot Toad 7
Tul [Pre 4,060 Rotesteo LDL magilll =160.
Trombosit ‘Jul | 150.000 - 450.000 [Kolesterol HDL Cr)
Tematokri 0% | Tk: eae Trighserid mg/dl] < 150
%e_[ Pr 35 = 48_| [Bilirubin Tord mga 03 - 1
mang ee itirubin Direct yi <0
Timfoan Oe Bo Bilirubin indie mpi <07
Monet 3% z IAST/GOT eu UAL Tk 315 = 40,
Neutroft 5% 30-70 Peis 35
CTT 7 _pg_|_a7~ 33 ACT TORT a URL ok + 10-10
MCV 7__t_|—w- 95 Pri T-38
hNcTIC 35 =35 Proiein Tou will 6a 83
Alban grill 32-48
CED Tamljam| Uk = 15 Virsa 73 myial]_6 0
ram jam Pr 20——[ [Bur mpala 1
Waktu Pembekoan 76 ment | —[Rreatiin TT ENE]
Waktu Pendarahan T= meni Prost
[Gofongan Darah [Ream Ura Ty] Le: a= 76
Pr: 23-66
Parastorogi iz Tanai
Maria Warma C Tanne Mie
TinunaaeroTogt [Kekenifan Teri
Wiad tes + erat Jeni TOI0= LOTS '
S.IyphiO et 6.0265
s.Typt Leukoait Sega
S. Paratyphi A Eniosi Negati
S.Paratyphi 8 Protein Negat
[Anti TBS ( HBS Aby (Glukoss ormat
[Sag | i iru Negaii
iv Tes
PPT? tes Kehamilan
Sediment Urine Tivos PB
Feces Rain | Leukosit <5/.PB|
TaRrobraTOgT
[Jam Waka Urine
(oyera FAmphetamine Wega
[ Benzodiazepine Negalit
[ Met i Negatif’
[Opiav Morphine
a
Dolaer Penanggung Sniab nt Korea
= { —\" \
f week
dr. Mutiara Dari Selatan, Sp.PK Ns us acean Efendi, S ST
aly )